1、胰腺的解剖,胰腺炎的大體變化,胰腺炎鏡下改變,炎癥,水腫,脂肪壞死,炎癥,水腫,脂肪壞死,出血,發(fā)病機(jī)制,腺泡細(xì)胞內(nèi)胰酶激活,腺泡細(xì)胞損傷，釋放更多胰酶，腺泡及小葉導(dǎo)管完整性破壞，胰液外溢，進(jìn)入腺泡間質(zhì)，胰液流到哪兒，損傷帶到哪兒。,完整的AP診斷包括,1.急性胰腺炎診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)） 2.病因診斷（膽源性酒精性高脂血癥性） 3.分級(jí)診斷（輕度、中度、重度） 4.并發(fā)癥的診斷（局部、全身并發(fā)癥）,急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1.與AP符合的腹痛 2.血清淀粉酶或（和）脂肪酶活性至少3倍正常上限值 3.增強(qiáng)CT/MRI或超聲呈AP影像學(xué)改變 符合其中2項(xiàng)即可診斷,AP臨床表現(xiàn)一,1.腹痛：急性持續(xù)性上腹痛

2、。出現(xiàn)腹痛說(shuō)明胰液已刺激到痛覺神經(jīng)，疼痛范圍可以預(yù)測(cè)胰液波及范圍，出現(xiàn)腹膜炎體征提示胰液已經(jīng)刺激到腹膜。劇烈腹痛提示胰液直接刺激痛覺神經(jīng)，輕微腹痛提示胰液外溢不多，被炎癥反應(yīng)的滲出液稀釋。無(wú)腹痛提示腺泡完整性并未破壞胰液仍在腺泡內(nèi)沒有外溢,AP的臨床表現(xiàn)二,腹脹：腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，腸鳴音減弱或消失停止排氣排便 發(fā)熱：早期輕度發(fā)熱多由全身炎癥反應(yīng)引起，后期持續(xù)性高熱提示并發(fā)感染 體征：外溢的胰液經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下溶解脂肪造成出血皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，在腰部季肋部稱Grey-Turner征在臍周稱Cullen征,胰腺炎體征,AP的實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度

3、不呈相關(guān)性。 2.發(fā)病72小時(shí)后CRP150mg/L提示胰腺組織壞死。 3.低鈣血癥與病情嚴(yán)重程度平行 4.血糖持續(xù)升高提示預(yù)后不良 5.甘油三酯TG11.3高脂血癥性胰腺炎,AP的影像學(xué)檢查,在發(fā)病初期24 48 h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。發(fā)病一周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高。,AP的病因診斷,膽源性胰腺炎 酒精性胰腺炎 高脂血癥性胰腺炎 特發(fā)性胰腺炎,AP的分級(jí)診斷,1.輕度急性胰腺炎MAP：修正CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）評(píng)分48h

4、）改良Marshall評(píng)分2分，,改良CT嚴(yán)重指數(shù)MCTSI,胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)為：正常胰腺0分，胰腺或（和）胰周炎性改變2分，單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死4分。 胰腺壞死分級(jí)為：無(wú)胰腺壞死（0）分，壞死范圍30%（2）分，壞死范圍30%(4分) 胰腺外并發(fā)癥2分：包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等,AP局部并發(fā)癥的診斷,1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，缺乏完整包膜 2.急性壞死物積聚：發(fā)生于病程早期，積聚的液體內(nèi)含有壞死組織 3.胰腺假性囊腫：多發(fā)生于AP起病4周后，有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚 4.包裹性壞死：多發(fā)生于AP起病4周后，包含壞死組織具

5、有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu) 5.胰腺膿腫：膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)+,AP其它局部并發(fā)癥的診斷,胸腔積液 胃流出道梗阻 消化道瘺 腹腔出血 假性囊腫出血 脾靜脈或門靜脈血栓形成 壞死性結(jié)腸炎,AP全身并發(fā)癥的診斷,器官衰竭：ARDS、腎衰、心衰等 SIRS 全身感染 腹腔內(nèi)高壓IAH或腹腔間隔室綜合征ACS：膀胱壓20mmHg 胰性腦?。憾喟l(fā)生于AP早期可表現(xiàn)為耳鳴復(fù)視譫妄語(yǔ)言障礙肢體僵硬昏迷等,AP的治療,1.早期液體復(fù)蘇：AP一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的

6、液體量，擴(kuò)容時(shí)注意晶體與膠體的比例。,AP的治療,1.蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）廣泛抑制胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜 2.生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用 3.質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌 主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用,AP的治療,腸道功能維護(hù)：預(yù)防腸細(xì)菌異位造成繼發(fā)感染，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障，及早給予胃腸動(dòng)力藥，MAP腹痛腹脹消失、腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)，開放飲食。不以血淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。MSAP、SAP盡早經(jīng)鼻空?qǐng)龉軐?shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,AP的治療,疼痛劇烈時(shí)可肌注杜冷丁不推薦使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑如阿托品654-2 胰腺微循

7、環(huán)障礙是胰腺壞死的重要機(jī)制之一，可給予活血藥 單味中藥（生大黃、芒硝）復(fù)方制劑（清胰湯、柴胡承氣湯）證實(shí)有效 發(fā)生SIRS時(shí)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素,局部并發(fā)癥的處理,急性液體積聚（APFC）和急性壞死物積聚（ANC）：大多數(shù)在發(fā)病數(shù)周內(nèi)自行消失無(wú)需干預(yù)。僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。 胰腺假性囊腫和包裹性壞死（WON）：大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6cm且有壓迫現(xiàn)象，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治療。,局部并發(fā)癥的處理,胰腺膿腫：首選穿刺引流。如果引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)。建議有條件的醫(yī)院開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。,膽源性胰腺炎的治療,1.膽道無(wú)明顯梗阻時(shí)先治療A

8、P，恢復(fù)后盡早行膽囊切除術(shù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。 2.如有膽道梗阻首先解除梗阻：十二指腸鏡治療或外科手術(shù)治療。,高脂血癥性胰腺炎,1.發(fā)病機(jī)制：甘油三酯分解產(chǎn)生的游離脂肪酸對(duì)腺泡細(xì)胞直接損傷；胰腺微循環(huán)障礙。 2.臨床特點(diǎn)：血尿淀粉酶升高不明顯（約50%正常） 3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：TG11.3mmol/L或TG在5.65-11.3之間血清呈乳狀,高脂血癥性胰腺炎,入院后急查血脂或?qū)⒀獦?biāo)本低溫保存?zhèn)浯稳諜z測(cè)（4冰箱過夜后可在表面形成乳白奶油狀層） 降血脂治療：低分子肝素+胰島素 貝特類降脂藥物胃管注入 改善微循環(huán)藥物,27,.,資料可以編輯修改使用 學(xué)習(xí)愉快！,28,.,課件僅供參考哦， 實(shí)際情況要實(shí)際分析哈！,29,.,The user can dem