1、中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)及針灸學(xué)應(yīng)用，孫巍峰，廣州軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)部，2。痛風(fēng)是一種由嘌呤代謝紊亂和尿酸結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)和皮下組織引起的疾病，尿酸結(jié)晶沉積是由于血尿酸升高引起的。臨床上，其特征為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的特征性急性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)性結(jié)石的形成。在嚴(yán)重的情況下，它可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，急性梗阻性腎病或痛風(fēng)性腎病。痛風(fēng)的定義，3。朱，周元達(dá)，醫(yī)學(xué)雜志，2006年8月，第25卷，第8期，803-805；邵，徐耀初，莫，等。痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展。疾病控制雜志，2004，8 (2) : 152-154。HUA和痛風(fēng)在中國(guó)的發(fā)病率逐年上升。目前，中國(guó)有1.2億高尿酸血癥患者，約1700萬(wàn)

2、痛風(fēng)患者。高尿酸血癥、痛風(fēng)、高尿酸血癥和痛風(fēng)在中國(guó)的發(fā)病率，4。痛風(fēng)的臨床特征、復(fù)發(fā)性高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍尿酸鈉一水合物晶體的聚集，有時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和殘疾腎病、尿酸性腎結(jié)石，涉及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)和血管，5。痛風(fēng)的臨床分期，慢性痛風(fēng)性疾病中急性發(fā)作的無(wú)癥狀高尿酸血癥，間歇性發(fā)作。在最新的指南中，痛風(fēng)治療的目標(biāo)是“治愈”。然而，這種“可治愈”的疾病很難實(shí)現(xiàn)“治愈”。為什么痛風(fēng)很難治愈？痛風(fēng)的臨床診斷和治療非常隨意。由于痛風(fēng)的不同階段，治療方法也大不相同。最關(guān)鍵的原因是尿酸治療不到位，即達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)生和患者只重視痛風(fēng)急性期的治療，而忽視了間歇期降尿酸治療和并發(fā)癥的預(yù)

3、防。如何提高痛風(fēng)的治愈率？遵循指南，選擇合理的血尿酸控制目標(biāo)來(lái)教育患者，提高患者的用藥依從性，制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，并準(zhǔn)備滿足不同階段個(gè)體口味的“雞尾酒”。安大黃。2012年；0:16.7。痛風(fēng)主要藥物分類，急性痛風(fēng)發(fā)作藥物，抑制尿酸合成藥物，促進(jìn)尿酸排泄藥物，治療痛風(fēng)發(fā)作間期藥物，根據(jù)2012版美國(guó)高尿酸血癥痛風(fēng)診療指南和2011版中國(guó)痛風(fēng)診療指南，生物制劑，8，超聲和雙能量CT能敏感地發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者的尿酸鹽沉積甚至骨質(zhì)破壞。9.治療無(wú)癥狀高尿酸血癥的一般原則是以降低尿酸為主，以預(yù)防高尿酸血癥為輔助手段進(jìn)行降尿酸治療。在無(wú)癥狀高尿酸血癥患者中，如超聲和雙能量CT，發(fā)現(xiàn)尿酸沉積，甚至

4、骨質(zhì)破壞。除了降低尿酸外，小劑量秋水仙堿可以間歇性口服，以防止發(fā)作。安大黃。2012年；0:16.10。各種降尿酸藥物的治療靶點(diǎn)示意圖、嘌呤核苷酸代謝、尿酸、黃嘌呤、胃腸排泄、過(guò)循環(huán)、腎排泄、尿脲、尿酸排泄促進(jìn)劑：丙磺舒、苯溴馬隆、黃嘌呤氧化酶抑制劑：非布司他別嘌呤醇、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、尿酸鹽沉淀、尿囊素、別嘌呤醇，療效確切，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)嚴(yán)重。別嘌醇過(guò)敏綜合征(AHS)的發(fā)病率為0.1%0.4%，死亡率為20%。高危因素：利尿劑、腎功能不全、新用漢族(HLA-B*5801陽(yáng)性率為15%)。Hung s I等人，美國(guó)國(guó)家科學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，102:4134-4139，2005年12月，初始劑量為

5、100毫克/天，eGFR30ml毫升/分鐘和50毫克/天，每25周增加一次劑量，直到sUA達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。900毫克/天腎功能不全的極限維持劑量可超過(guò)300毫克/天，維持劑量可根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整，而不會(huì)降低AHS病的發(fā)病率。HLA-B*5801陽(yáng)性者在使用前進(jìn)行篩查，不含別嘌呤醇，12、別嘌呤醇，13、黃嘌呤氧化酶抑制劑是非嘌呤的，沒(méi)有別嘌醇類似結(jié)構(gòu)對(duì)黃嘌呤氧化酶有高選擇性。XO不作用于嘌呤和嘧啶代謝途徑中的其他酶，同時(shí)抑制氧化和還原，在歐洲得到EMEA的批準(zhǔn)。2009年2月，美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)在日本武田上市非布索坦，商品名為烏洛里克，非布索坦)，14，對(duì)黃嘌呤氧化酶的抑制作用強(qiáng)于別嘌呤醇。對(duì)

6、于對(duì)別嘌呤醇無(wú)效的痛風(fēng)患者，80毫克/天的有效非布索坦優(yōu)于300毫克/天的別嘌呤醇。它在結(jié)構(gòu)上不同于別嘌醇，可用于別嘌醇過(guò)敏患者。別嘌醇的代謝途徑也不同于別嘌醇，別嘌醇主要通過(guò)肝臟代謝為葡萄糖醛酸苷，很難通過(guò)腎臟代謝。因此，在中度腎功能不全中，別嘌呤醇及其活性代謝物氧嘌呤醇主要由腎臟代謝。因此，在腎功能不全時(shí)使用別嘌呤醇容易產(chǎn)生毒副作用，如非布索坦)，15，別嘌醇、肝代謝、肝代謝、非布索坦、腎、尿液排泄、糞便排泄、尿液排泄。因此，腎功能不全患者需要調(diào)整劑量。排泄途徑：非布索坦是肝臟代謝后的非活性產(chǎn)物，通過(guò)膽汁和腎臟排泄，并以多種方式排泄。包括糞便和尿液，輕度和中度肝腎功能障礙患者不需要調(diào)整劑量

7、。非布索坦腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，16。苯溴馬隆，近曲小管，尿酸-有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(URAT-1)抑制劑，50%再分泌，腎小球，98-100%腎小球?yàn)V過(guò)，尿酸，苯溴馬隆抑制重吸收，苯溴馬隆抑制重吸收，98%重吸收。它是一種生物合成的重組-黃曲尿酸酶，半衰期為17-24小時(shí)，可在4小時(shí)內(nèi)迅速顯著降低血尿酸。缺點(diǎn)：該藥可使痛風(fēng)石細(xì)胞急劇減少，但長(zhǎng)期重復(fù)使用易導(dǎo)致過(guò)敏或抗體。目前，研究的重點(diǎn)是如何降低和克服這種免疫原性。Lesinurad (RDEA594):通過(guò)抑制近端腎小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1 (URAT1)在抑制尿酸重吸收中發(fā)揮作用，目前處于臨床試驗(yàn)的末期。新藥，18，降尿酸藥物，嘌呤氧化酶

8、抑制劑。2012年，ACR推薦了一線方案：別嘌醇非布索坦促進(jìn)尿酸排泄。替代方案：苯溴馬隆丙磺舒尿(國(guó)外三期臨床試驗(yàn))，尿酸酶(中國(guó)未列出)，18，19，降血脂藥氯沙坦(Corzoya)和氯霉素(Ro)非諾貝特(Lipitor)具有快速降低血尿酸水平的作用，而阿托伐他汀(Lipitor)也具有較弱的降低尿酸作用，適用于高尿酸血癥、痛風(fēng)和高脂血癥患者。新確認(rèn)的降尿酸藥物，20，20，維持降尿酸治療方案，經(jīng)典降尿酸藥物，非藥物治療，飲食控制，停用影響尿酸水平的藥物，如利尿劑聯(lián)合高血壓氯沙坦聯(lián)合高脂血癥非諾貝特，每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血尿酸，逐漸減少降尿酸藥物的用量甚至停止維持血尿酸6mg/dl，增加血尿酸

9、，調(diào)整降尿酸治療方案，21。從痰瘀論治痛風(fēng)和高尿酸血癥的經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)虛貫穿于本病的全過(guò)程，高尿酸血癥濁毒化和代謝紊亂的病理產(chǎn)物是痰瘀互結(jié)。內(nèi)虛：肝、脾、腎；標(biāo)準(zhǔn)真人：譚瑋峰，張先賢。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(4):463，徐賁表式，22，經(jīng)驗(yàn)方為土茯苓顆粒，經(jīng)驗(yàn)方為土茯苓顆粒(原泄?jié)岢苑?:以祛濁祛邪、燥濕清熱、活血化瘀為法。君、陳、左、左、涂涪陵：通濁解毒、健脾燥濕、通經(jīng)活絡(luò)、活血祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、王補(bǔ)星：活血化瘀、利濕通絡(luò)、牛膝：益氣活血利濕、山慈菇：可改善與痰濕阻滯有關(guān)的中醫(yī)臨床癥狀，如神疲乏力、四肢沉重、小便黃赤、大便溏泄。與對(duì)照組相比，可以降低痛風(fēng)的發(fā)病率。張先賢，孫巍峰，

10、中醫(yī)雜志2011；52 (22): 1925，臨床研究，經(jīng)驗(yàn)公式，土茯苓顆粒，24，能顯著降低高尿酸血癥模型小鼠的血清尿酸水平，具有量效關(guān)系。提高內(nèi)源性尿酸的清除率可以降低血尿酸。能有效降低模型小鼠的尿酸、肌酐和尿素氮水平，延緩腎功能進(jìn)一步惡化，修復(fù)高尿酸血癥腎的病理?yè)p害。高、中劑量組均能抑制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜中的白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-。王天，孫巍峰，中國(guó)實(shí)驗(yàn)中藥方劑雜志，2012，18(16):191-194。藥理及作用機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究，復(fù)方土茯苓顆粒，25。腎小管對(duì)尿酸的排泄依賴于離子通道。尿酸鹽陰離子交換劑1(URAT1)是運(yùn)輸尿酸的重要蛋白質(zhì)。泄?jié)岢苑阶饔糜?/p>

11、miR-34a，抑制URAT1的表達(dá)，減少腎小管對(duì)尿酸的重吸收，從而降低血尿酸。藥理及作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究，復(fù)方土茯苓顆粒，冼，-永，等。xzcbf對(duì)小鼠腎臟MicroRNA表達(dá)的影響。chin j積分醫(yī)學(xué)。2011年；16(1):37-42，26，復(fù)方土茯苓顆粒促進(jìn)尿酸排泄，降低尿酸陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白URAT1表達(dá)，降低尿酸重吸收，增加尿酸排泄，孫巍峰，明-朱敏，李京，等。泄?jié)岢苑綄?duì)高尿酸血癥小鼠miR-34a和URAT1的影響及其相互關(guān)系。民族藥理學(xué)雜志，2015，161:163-169。27歲。復(fù)方土茯苓顆粒促進(jìn)尿酸排泄，上調(diào)miR-34a的表達(dá)(miR-146a可抑制尿酸鹽陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白U

12、RAT1的表達(dá))，孫巍峰，明-朱敏，李京，等。泄?jié)岢苑綄?duì)高尿酸血癥小鼠miR-34a和URAT1的影響及其相互關(guān)系。民族藥理學(xué)雜志，2015，161:163-169。28歲。不同組小鼠的尿量和尿酸排泄率，注：組間比較，與空白組比較，* p 0.05與模塊相比，p 0.05與苯溴馬隆組相比，P0.05，P0.05，能增加小鼠的尿量，促進(jìn)尿酸在腎臟的排泄。摘要：復(fù)方土茯苓顆粒具有促進(jìn)尿酸排泄的作用，劉，等.復(fù)方土茯苓顆粒對(duì)高尿酸血癥小鼠尿酸排泄及腎功能的影響，中藥實(shí)驗(yàn)方，2015，29 .小鼠腎臟谷氨酸T9核糖核酸表達(dá)水平，注：與空白組相比，* P 0.05與模塊相比，p 0.05與苯溴馬隆組相

13、比，P0.05小鼠腎臟谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體9蛋白的相對(duì)表達(dá)水平可抑制小鼠腎臟谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體9的表達(dá)。劉穎-萬(wàn)，孫巍峰*，等等。土茯苓顆粒調(diào)節(jié)腎臟葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9表達(dá)對(duì)高尿酸血癥小鼠血尿酸水平的影響。2015年，復(fù)方土茯苓顆粒促進(jìn)尿酸排泄，復(fù)方土茯苓顆粒通過(guò)抑制高尿酸血癥大鼠肝臟XO活性抑制尿酸生成，降低尿酸生成。朱明敏、史孝義、孫巍峰。復(fù)方土茯苓顆粒對(duì)華大鼠XO活性及其基因的抑制作用。發(fā)表于中國(guó)實(shí)驗(yàn)中藥方劑雜志，2015年第19期，第31頁(yè)。通過(guò)抑制高尿酸血癥大鼠肝臟XDH基因表達(dá)降低尿酸生成，朱明敏，石孝義，孫巍峰。復(fù)方土茯苓顆粒對(duì)華大鼠XO活性及其基因的抑制作用j.中國(guó)實(shí)驗(yàn)中藥方劑雜志，2015，1

14、9，32 .復(fù)方土茯苓顆粒減緩?fù)达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎炎癥反應(yīng)，朱明敏，李靜，張歡歡。復(fù)方土茯苓顆粒對(duì)大鼠滑膜細(xì)胞炎癥因子和微小核糖核酸的影響。j .廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31(4): 578-586。痛風(fēng)關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞中炎癥因子含量減少，33。復(fù)方土茯苓顆粒對(duì)不同組小鼠的腎功能、血尿酸、肌酐和尿素氮水平有保護(hù)作用。與模塊相比，p 0.05與苯溴馬隆組相比，P0.05、P0.05能降低血尿酸濃度，并對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用。劉，等.復(fù)方土茯苓顆粒對(duì)高尿酸血癥小鼠尿酸排泄及腎功能的影響.中藥實(shí)驗(yàn)方，2015，34 .復(fù)方土茯苓顆粒能減緩?fù)达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)，上調(diào)mi-R146a的表達(dá)(miR-146a能抑制炎癥因子的表達(dá))，朱明敏，李靜，張歡歡。復(fù)方土茯苓顆粒對(duì)大鼠滑膜細(xì)胞炎癥因子和微小核糖核酸的影響。j .廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31(4): 578-586。35歲。急性發(fā)作期治療的一般原則是：抗炎鎮(zhèn)痛是主要因素，尿酸是次要因素?？焖倏刂仆达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的急性期。非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素針刀鏡聯(lián)合腔內(nèi)灌洗(藥物緩解不理想)糾正高尿酸血癥和降低尿酸治療急性發(fā)作期后防止急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。2012年，ACR建議進(jìn)行急性治療。首先，根據(jù)病情輕重，輕癥患者可單用藥物治療(甲等證據(jù))。重癥患者可從上述藥物(丙級(jí)證據(jù))的聯(lián)合治療開(kāi)始