1、膽囊結(jié)石及其防治,1,專業(yè)參考,膽道解剖生理,2,專業(yè)參考,膽囊管開口變異,3,專業(yè)參考,膽囊的生理,濃縮功能:濃縮膽汁510倍。 排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)收縮 分泌粘液:20ml/h，保護潤滑膽囊粘膜。,4,專業(yè)參考,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),5,專業(yè)參考,膽道疾病特殊檢查:B超,B超型超聲波檢查:首選 適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。 檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食 檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體 光團和聲影，測量膽囊的大小，且可通

2、過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。 B超對膽囊結(jié)石的準確率為9298%。,6,專業(yè)參考,7,專業(yè)參考,X線檢查,CT和MRI,8,專業(yè)參考,膽石病cholelithiasis,9,專業(yè)參考,流行病學,女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石 膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。,10,專業(yè)參考,膽石病因,膽道感染: 代謝因素: 膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20

3、1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。,11,專業(yè)參考,膽石的類型,膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。 膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。 混合性結(jié)石: 60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。,12,專業(yè)參考,膽囊結(jié)石cholecystolithiasis急性膽囊炎acute cholecystitis,膽囊炎與膽石癥常合并存在。 90以上膽囊炎屬結(jié)石性的

4、。,13,專業(yè)參考,膽囊炎的病因,梗阻因素: 感染因素:主要為大腸桿菌。 化學性因素: 高濃度膽鹽，胰液返流進入膽囊。 其他因素: 如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔； 創(chuàng)傷、手術(shù)等。,14,專業(yè)參考,急性膽囊炎病理,單純性膽囊炎: 化膿性膽囊炎: 壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔,15,專業(yè)參考,臨床表現(xiàn),膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射 胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸 膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌 感染中毒癥狀: 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。 T、P、WBC 膽囊壞疽、穿孔，WBC20000/mm3,16,專業(yè)

5、參考,體征,Murphy征陽性: 在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸。 腹膜刺激征。 可捫及腫大膽囊。 黃疸。,17,專業(yè)參考,B超,B超:光團和聲影。 準確率9298%。 術(shù)中B超,膽囊造影,18,專業(yè)參考,慢性膽囊炎chronic cholecystitis,繼發(fā)于急性膽囊炎。 多次發(fā)作、長期慢性炎癥 膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連 膽囊管長期梗阻膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液白膽汁膽囊積液 B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影 慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù),19,專業(yè)參考,膽石膽囊炎

6、 治 療,手術(shù)治療: 開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣 腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎 急診手術(shù)宜在發(fā)病48小時以內(nèi)施行。,20,專業(yè)參考,膽囊切除術(shù),膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。 膽囊切除后，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,21,專業(yè)參考,膽囊手術(shù)用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥。 膽囊管阻塞，導致嚴重的腹部疼痛膽絞痛 感染和膽囊發(fā)炎膽囊炎 妨礙膽汁流向十二指腸膽汁阻塞 以上各種情況，都需要膽囊切除術(shù)進行治療。,22,專業(yè)參考,今天，大部

7、分的膽囊手術(shù)都繼承了小切口和腹腔鏡外科的技術(shù)，使用包括攝像機在內(nèi)的精巧器械，通過腹部細小的切口進入腹腔進行手術(shù)。,23,專業(yè)參考,如果膽囊嚴重感染、發(fā)炎，或有巨型的膽石，則要開腹進行膽囊切除。手術(shù)切口就在右腹部、肋弓下。術(shù)中推開肝臟暴露膽囊，切斷連接肝臟與膽囊的血管和膽管，取出膽囊，并檢查膽總管是否被石頭阻塞。如果合并有感染，則需要留置一條小的管道引流數(shù)天。,24,專業(yè)參考,大部分進行了小切口及腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后第二天可以正常飲食和活動。而進行了開腹膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后則要留院5-7天，一周后才能正常飲食，4-6周后才能正?；顒?。,25,專業(yè)參考,非手術(shù)治療,急性膽囊炎 禁食、補液、胃

8、腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。 震波碎石已不用。 慢性膽囊炎 去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。,26,專業(yè)參考,膽囊息肉樣病變,腫瘤性:腺瘤、腺癌 非腫瘤性:膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生 B超見回聲光團，不伴聲影 大于1cm寬基底、短期長大伴結(jié)石者膽囊切除,27,專業(yè)參考,膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素,(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。 (2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。 (3)女性激素增高者。 (4)肥胖及體力活動減少者。 (5)膽囊及膽道感染者。,2

9、8,專業(yè)參考,膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素,(6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。 (8)情緒：長期精神緊張、抑郁。 (9)遺傳。 (10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝腸循環(huán)障礙等。,29,專業(yè)參考,膽囊結(jié)石患者的日常飲食應(yīng)注意什么,膽囊炎在急性發(fā)作期： 忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒；進食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等。 慢性膽囊炎： 平日進食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，應(yīng)多

10、飲開水和果汁(15002000ml)，以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天50g。勿吃動物腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品。,30,專業(yè)參考,膽囊炎、膽石癥,規(guī)律飲食，定時定量，少吃多餐，不宜過飽。 飲食結(jié)構(gòu)上，嚴格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟等，因為膽結(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過高和代謝障礙有一定關(guān)系。 不可飲酒和進食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維素；豆類含豐富的植物蛋白。 還應(yīng)補充一些水果、果汁等，以彌補炎癥造成的津液和維生素的損失。,31,專業(yè)參考,膽囊炎、膽石癥,一般宜進低脂肪、低膽固醇飲食。 嚴

11、格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁類食物及蛋黃，動物腦、肝、腎及魚子等食品。 平時飲食應(yīng)進易消化、少渣滓食物以避免產(chǎn)生氣體。 一切酒類、刺激性食物、濃烈的調(diào)味品均可促進膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時松弛，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作，所以均應(yīng)避免。 急性發(fā)作時宜予低脂、易消化半流食或流食；重者應(yīng)予禁食、胃腸減壓及靜脈補液。,32,專業(yè)參考,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？,有人認為，手術(shù)切除膽囊會改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲存，進食時再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。 另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療。,33,專業(yè)參考,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？,對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻報告，對14733例切除膽囊的患者隨訪1114年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險性增加；第四軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院外科，對500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系。,34,專業(yè)參考,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？,我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出：一個長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲存、