1、環(huán) 杓 關(guān) 節(jié) 脫 位,環(huán)杓關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖,杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣。 三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。 底的前角名聲突，聲帶后端附著于此；底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門(mén)的開(kāi)放與關(guān)閉。,環(huán)杓關(guān)節(jié) 由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶等組成。 功能 - 通過(guò)兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的滑動(dòng)和跨動(dòng)來(lái)完成對(duì)聲門(mén)的開(kāi)閉，是一對(duì)活動(dòng)靈活的關(guān)節(jié)。 解剖特點(diǎn)- 關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。,*王彬全. 耳鼻咽喉頭頸應(yīng)用解剖學(xué)M. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：73- 74.,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位

2、,首先由Kerman( 1973)報(bào)道，是一種罕見(jiàn)的氣管插管并發(fā)癥，估計(jì)發(fā)生率為0.029%。 國(guó)內(nèi)最早提出環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位概念是上海的王鵬萬(wàn)。,引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因,經(jīng)咽喉部的氣道、消化道插管操作是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要原因。 患者因素 操作因素 侵入性操作因素 其他,患者因素,清醒患者插管，咽反射增強(qiáng)，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)脫位； 頸部短粗，聲門(mén)暴露困難，視野不清； 年老體弱、久病衰弱、肌張力減低； 疾病引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性變； 終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)改變、喉部腫瘤侵入、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用等。,操作因素,左側(cè)杓狀軟骨前脫位多發(fā)，因操作者左手握喉鏡，導(dǎo)管從右側(cè)插入喉腔； 向前脫位，鏡片置入

3、過(guò)深；喉鏡顯露聲門(mén)，鏡片牽拉會(huì)厭張力過(guò)大，碰撞杓狀軟骨；尋求聲門(mén)裂隙時(shí)導(dǎo)管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌恰?向后脫位則與麻醉時(shí)導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨有關(guān)。 與麻醉醫(yī)生缺乏操作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)不熟練有關(guān)！,操作因素,插管時(shí)機(jī)掌握不好；危重病人搶救插管時(shí)，急于求成，動(dòng)作粗暴； 清醒病人插管，動(dòng)作太快，喉部反射明顯時(shí)強(qiáng)行插管； 插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓； 管芯使用不當(dāng)； 在誘導(dǎo)麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過(guò)頻等動(dòng)作致喉頭上下?tīng)坷字妈紶钴浌敲撐弧?氣管插管拔管時(shí)由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時(shí)強(qiáng)行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位。,插管和拔管均有可能造成脫位！,侵入性操作,胃

4、管置入及留置,急性胰腺炎患者，脫位發(fā)生在留置胃管后，發(fā)生的原因是多次置胃管，胃管質(zhì)地較硬，胃管在聲門(mén)口盤(pán)曲，牽拉杓狀軟骨引起。 胃管長(zhǎng)期位于中間位置，喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，可導(dǎo)致杓狀軟骨部分、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門(mén)功能障礙。,胃鏡置入 TEE超聲探頭置入 其他 特殊插管用具M(jìn)cCoy喉鏡(特喉) ，鏡片前端可以彎起使會(huì)厭翹起，很適合于插管困難的患者，鏡片頂端可牽拉會(huì)厭及杓會(huì)厭?cǎi)拊斐设紶钴浌敲撐弧?外傷，頸前鈍性損傷，穿透?jìng)踔令i前加壓，發(fā)病率在急診室為31/22900。,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)： 聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲 脫位的分類(lèi) 解剖位置：左、右脫位 脫位

5、方向：前、后脫位； 脫位程度： 環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位 arytenoid dislocation 半脫位 arytenoid subluxation,診斷方法,CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡 喉肌電圖 動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡 多層螺旋CT,動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡，特異性診斷 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，可見(jiàn)正常聲帶的粘膜波，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。 喉返神經(jīng)則相反。,鑒 別 診 斷,與喉返神經(jīng)麻痹( recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP)區(qū)分。多見(jiàn)于PDA患兒。 喉肌電圖是鑒別二者最為可靠的方法，環(huán)杓關(guān)節(jié)機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)電位正常。 高分辨率CT觀察杓狀軟骨位置是

6、否對(duì)稱(chēng)，也有助于確診AS，但在環(huán)狀軟骨板未完全骨化者陽(yáng)性率低。 動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡下，觀察聲帶有無(wú)振動(dòng)。 環(huán)杓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙者，聲帶振動(dòng)存在，RLNP則消失。 AS并有以下特點(diǎn)，無(wú)聲帶“沖撞癥”( jostle sing) 在RLNP時(shí)，健側(cè)聲帶內(nèi)收時(shí)引起患側(cè)杓部微動(dòng)；雙側(cè)聲突高低不一；患側(cè)聲帶長(zhǎng)度不隨音調(diào)提高而增長(zhǎng)。,治 療,環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，即杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù) 時(shí)機(jī)：一般在發(fā)生脫位后24-48h內(nèi)進(jìn)行，效果好，時(shí)機(jī)在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。 效果：取決于手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者脫位后時(shí)間長(zhǎng)短，一般均需經(jīng)23次，且需要患者密切配合。,局麻下?lián)軇?dòng)緊密復(fù)位,向后外方脫位，將復(fù)位器置于患側(cè)梨狀窩底部，順

7、環(huán)杓節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡向前向內(nèi)撥動(dòng)杓狀軟骨； 向前向內(nèi)側(cè)脫位，將復(fù)位器輕輕置患側(cè)杓狀軟骨前內(nèi)方，在患者發(fā)聲時(shí)向后外方撥動(dòng)杓狀軟骨。 若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善 患側(cè)披裂與對(duì)側(cè)相對(duì)稱(chēng)，聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，則認(rèn)為撥動(dòng)復(fù)位術(shù)成功，否則適當(dāng)調(diào)整位置再次撥動(dòng)。 一般一次局麻可實(shí)施撥動(dòng)操作1-5次。,全麻下復(fù)位,以支撐喉鏡暴露披裂和聲門(mén)。 判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運(yùn)動(dòng)軌跡實(shí)施撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，每完成一次撥動(dòng)操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復(fù)位情況。 調(diào)整麻醉深淺度，觀察聲帶運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估療效。 若復(fù)位不理想，立即調(diào)整撥動(dòng)手法，再次撥動(dòng)復(fù)位。,肉毒桿菌毒素注射，選擇性支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置 僅適

8、用于前中杓狀軟骨脫位 為了平衡喉部肌肉力量，必須防止穿過(guò)肌膜注入其他肌肉。 在手法復(fù)位后，將肉毒桿菌毒素7 5注射于復(fù)位側(cè)甲杓肌和側(cè)環(huán)甲肌內(nèi)。 Teflon注射，使環(huán)杓關(guān)節(jié)固定而使一側(cè)聲帶固定于中位。,手術(shù)治療，僅用于緊密復(fù)位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨后認(rèn)為有必要手術(shù)治療。開(kāi)放復(fù)位，如杓狀軟骨內(nèi)收或旋轉(zhuǎn)，甚至杓狀軟骨切除術(shù)。 聲帶恢復(fù)治療，部分患者經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練后，脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自動(dòng)復(fù)位，或經(jīng)對(duì)側(cè)聲帶代償后，其大部分功能均可恢復(fù)至正常。,抗炎藥物輔助治療，如類(lèi)固醇激素或非類(lèi)固醇甾體藥。 依據(jù)：Paulsen 等通過(guò)37例新鮮尸體喉的插管模仿實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)插管后或拔管本身并不會(huì)造成環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，但插管可能造成關(guān)節(jié)面和滑膜損傷，甚至軟骨關(guān)節(jié)面的裂開(kāi)或杓狀軟骨骨折，關(guān)節(jié)面的損傷和纖維滲出將導(dǎo)致關(guān)節(jié)固定。,預(yù) 防,熟悉喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟知操作過(guò)程，熟練應(yīng)對(duì)各種意外情況； 選擇合適氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管外用潤(rùn)滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時(shí)氣囊應(yīng)充分放氣； 麻醉完全，準(zhǔn)確判斷插管時(shí)機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時(shí)喉肌張力；,正規(guī)氣管插管操作，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。忌用暴力及不適當(dāng)?shù)墓苄?，喉鏡不要插入過(guò)深； 注意適時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)患者體位；避免過(guò)度后仰； 禁忌不適當(dāng)?shù)暮硗馐骸?選用粗細(xì)適中柔軟的胃管，插入時(shí)與患者密切配合。