1、癲 癇,epilepsia,定義,who的定義是“癲癇是多種病因的慢性腦疾患，其特點(diǎn)為大腦神經(jīng)元過度發(fā)放導(dǎo)致反復(fù)地發(fā)作。”發(fā)作（seizure）為神經(jīng)元異常地、過度地、有時(shí)出現(xiàn)的發(fā)放，引起一過性腦功能障礙所產(chǎn)生的癥狀。發(fā)放(discharge)指的是神經(jīng)元異常電活動(dòng)。臨床表現(xiàn)常與病態(tài)放電發(fā)生的部位和傳播范圍有關(guān)，最常見為驚厥及意識(shí)障礙，也可表現(xiàn)為局限性抽搐、感覺異常，知覺障礙，以及行為、精神、情感或內(nèi)臟功能紊亂，或可兼而有之。,臨床特點(diǎn),發(fā)作性 異常放電 腦部疾病,流行病學(xué),患病率：國(guó)外報(bào)道：1.515(平均57)；國(guó)內(nèi)報(bào)道：平均5左右。 發(fā)病率：3537人/10萬人口/年，國(guó)外報(bào)道：2050

2、人/10萬人口/年，指兩次以上發(fā)作。 起病年齡和病程：20歲以前占60.9，10歲以前的嬰幼兒為多，占總病例數(shù)的35.3，病程超過10年者占41.8。,流行病學(xué),性別：男女 1.31.7:1 男性腦外傷多，女性易隱瞞病情；有報(bào)告性別無差異，還有報(bào)告女男。 死亡率：比對(duì)照組高23倍，1.02.0人/10萬人口/年；死因：意外、自殺、感染、卒中、心臟病、癲癇持續(xù)狀態(tài)，其它等。 緩解：隨訪10年，原發(fā)性癲癇的緩解率為36，癥狀性癲癇為14；隨防20年分別為47及30。,癲癇的分類癲癇病因的分類,“原發(fā)性”是指目前的診斷技術(shù)尚未找到明確病因，遺傳因素起很大作用。一般人群患病率為5，而病人的同胞為22.

3、8，父母為19.4，其叔伯姨舅為6.2，祖（外祖）父母為3.0，表兄妹則為2.3，血緣關(guān)系越近患病率越高。如雙親之一患癲癇，其子女的患病率為37.3，雙親均患癲癇其子女為80。雙卵雙生癲癇的一致率為13.216，單卵雙生達(dá)60.261，一般認(rèn)為是多基因遺傳。,癲癇的分類癲癇病因的分類,癥狀性（繼發(fā)性）： （1） 先天性畸型；（2）產(chǎn)前期疾病；（3）高熱驚厥； （4）腦外傷； （5）感染； （6）中毒； （7）顱內(nèi)腫瘤； （8）腦血管疾?。唬?）營(yíng)養(yǎng)、代謝性疾病； （10）變性、脫髓鞘疾病等。,癲癇的分類癲癇發(fā)作的分類,中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)癲癇學(xué)術(shù)會(huì)議癲癇發(fā)作分類法（草案，1985）.湖北.宜昌

4、.,癲癇的分類癲癇發(fā)作的分類,部分性發(fā)作（partial seizures） （1） 單純部分性發(fā)作：無意識(shí)障礙。運(yùn)動(dòng)局限性擴(kuò)展性（jacksonian）轉(zhuǎn)位性等、感覺（軀體及特殊感覺）、自主神經(jīng)發(fā)作。,癲癇的分類癲癇發(fā)作的分類,（2）復(fù)雜部分性發(fā)作：（通稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇）伴有意識(shí)障礙：包括僅有意識(shí)障礙、精神癥狀（感知、情感、記憶、錯(cuò)覺、幻覺等）、自動(dòng)癥。 （3）部分性發(fā)作發(fā)展至全身發(fā)作。,癲癇的分類癲癇發(fā)作的分類,全身性發(fā)作（generalized seizures ,普遍性或全面性）：非局限性開始。 （1）全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作（以前稱大發(fā)作）。 （2）失神發(fā)作（以前稱小發(fā)作）：典型或

5、不典型。 （3）其他：肌陣攣發(fā)作，陣攣發(fā)作，強(qiáng)直發(fā)作，失張力發(fā)作。 不能分類：因資料不足或不能歸入上述各類的發(fā)作。,附 錄,癲癇持續(xù)狀態(tài)： （1）全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （2）失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （3）復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （4）部分性癲癇持續(xù)發(fā)作,附 錄,在某些特定情況下發(fā)生的發(fā)作 （1）反射性發(fā)作（reflex epilepsy）；如閃光、下棋、玩牌等。 （2）各種誘發(fā)因素引起的發(fā)作（如：飲酒、疲勞、情緒等） （3）周期性發(fā)作（如月經(jīng)，覺醒睡眠周期等）,病理生理,癲癇病共同的機(jī)理是驚厥閾低下，對(duì)正常人無害的刺激，在癲癇病人已超過其驚厥閾而導(dǎo)致發(fā)作。驚厥閾低下的基礎(chǔ)為神經(jīng)元膜電位異常，經(jīng)常

6、處于去極化偏移現(xiàn)象。導(dǎo)致高頻、高波幅發(fā)放。這種發(fā)放到一定的強(qiáng)度和較長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間，就可以引起廣泛的神經(jīng)元同時(shí)放電（超同步化發(fā)放），產(chǎn)生臨床腦電圖異常以至于臨床發(fā)作。其原因有：,病理生理,中樞神經(jīng)遞質(zhì)異常：遞質(zhì)與膜電位的穩(wěn)定性密切相關(guān)。已證實(shí)癲癇病人及動(dòng)物模型抑制性中樞神經(jīng)遞質(zhì)gaba（r氨基丁酸）少于健康人，因而使神經(jīng)元處于過度活動(dòng)狀態(tài)。近年來又注意到興奮性中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能，如合成或釋放加強(qiáng)以及甲基d天門冬氨酸受體活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致超同步化發(fā)放。,病理生理,離子分布異常：癲癇病人神經(jīng)元膜外鉀離子濃度增高，膜內(nèi)鈣離子濃度高，使神經(jīng)元膜興奮性增高，易于去極化。 免疫功能異常：癲癇灶有突觸后膜破壞，釋放自

7、身腦抗原，產(chǎn)生抗體。腦抗體作用于封閉突觸的抑制性受體，使神經(jīng)元產(chǎn)生發(fā)放并更易傳導(dǎo)。,癲癇的病因,原發(fā)性（用現(xiàn)有一切檢查方法找不出病因者） 繼發(fā)性：成人占69，兒童40 2歲以下： 產(chǎn)傷：各種難產(chǎn)；先天性疾?。航Y(jié)節(jié)性硬化，腦三叉血管瘤，神經(jīng)纖維瘤病，家族性黑朦性癡呆；代謝性（低血糖，在5060mg/dl以下），低血鈣、尿毒癥，核黃疸、神經(jīng)皮膚綜合征、苯丙酮尿癥、vit b6 缺乏等。,癲癇的病因,210歲：產(chǎn)傷、發(fā)熱、感染（乙腦、化腦、腦膿腫、結(jié)腦、霉菌性腦膜炎、各種腦寄生蟲等）、外傷、原發(fā)性。 1120歲：原發(fā)性、外傷、先天性缺陷（大腦發(fā)育不良等）。 2140歲：外傷、腦瘤、原發(fā)性、慢性酒精中

8、毒等。 4160歲：腦瘤、外傷、腦血管病、慢性酒精中毒等。 60歲以上： 腦血管病、腦瘤（原發(fā)、轉(zhuǎn)移瘤）、外傷、變性疾患等。,發(fā)作類型與臨床表現(xiàn),部分性發(fā)作（partial seizures） 單純部分性發(fā)作：不伴意識(shí)障礙。 復(fù)雜部分性發(fā)作（也稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作） 部分性發(fā)作發(fā)展成全面性發(fā)作 全面性發(fā)作（generalized seizure） 失神發(fā)作（absence seizure） 肌陣攣發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作 陣攣發(fā)作 無張力性發(fā)作 全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作,單純部分性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,局限性運(yùn)動(dòng)發(fā)作：多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾，嚴(yán)重可出現(xiàn)todd癱瘓。 病灶在運(yùn)動(dòng)區(qū)。 jackson癲癇：從一

9、側(cè)拇指、手、腕、肘、肩部擴(kuò)展。病灶在運(yùn)動(dòng)區(qū)。 姿勢(shì)性發(fā)作：一側(cè)上肢外展，肘部半屈，伴有向該側(cè)手部注視運(yùn)動(dòng)。 附加運(yùn)動(dòng)區(qū),單純部分性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,旋轉(zhuǎn)性發(fā)作：雙眼突然向一側(cè)偏斜，包括頭部和軀干，偶然造成全身旋轉(zhuǎn)。 對(duì)側(cè)額部 發(fā)音性發(fā)作：為喉部發(fā)聲，不自主重復(fù)單音或單詞；偶為言語抑制。 病灶在言語區(qū),單純部分性發(fā)作體覺或特殊感覺,體覺性發(fā)作：多為針刺感、麻木感、觸電感、肢體動(dòng)作感。多發(fā)生在口角、舌部、手指、足趾。 體覺區(qū) 視覺性發(fā)作：多為簡(jiǎn)單幻覺、如閃光等。 枕葉 聽覺性發(fā)作：噪音、復(fù)雜音等。 顳葉外側(cè)面,單純部分性發(fā)作體覺或特殊感覺,嗅覺性發(fā)作：焦臭味或其他難聞的氣味。 杏仁核、島回 眩暈性發(fā)

10、作：旋轉(zhuǎn)感、飄浮感或下沉感。 島葉、頂葉 味覺性發(fā)作：甜、酸、苦、咸或金屬味。 杏仁核、島回,單純部分性發(fā)作植物神經(jīng)性發(fā)作（間腦發(fā)作）,胃氣上升感、嘔吐、多汗、蒼白、潮紅、腸鳴、豎毛、瞳孔放大、大小便失禁。 杏仁核、島回、扣帶回,單純部分性發(fā)作精神癥狀發(fā)作,單純部分性發(fā)作發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作 言語障礙性發(fā)作：部分失語或重復(fù)語言。 顳葉外側(cè)面 記憶障礙性發(fā)作：似曾相識(shí)感，對(duì)生疏事物感到曾經(jīng)經(jīng)歷；似不相識(shí)感，對(duì)熟悉事物感到陌生。偶有快速回顧往事，或強(qiáng)迫思維。 海馬體 認(rèn)識(shí)障礙性發(fā)作：環(huán)境失真感，脫離接觸感，夢(mèng)樣狀態(tài)等。 海馬體,單純部分性發(fā)作精神癥狀性發(fā)作,情感性發(fā)作：無名恐懼；無故憤怒、憂郁或欣

11、快者。一般數(shù)分鐘后消失。 扣帶回 錯(cuò)覺性發(fā)作：視物變大、變小或變形。聽聲變強(qiáng)或變?nèi)?；感到自己的肢體大小、重量有改變等。 海馬體 復(fù)合幻覺性發(fā)作：幻視如人物、景象，幻聽如聽音樂、言語等。 海馬體或顳枕部,復(fù)雜部分性發(fā)作（也稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）,伴有意識(shí)障礙?？赡苡蓡渭冃园l(fā)作轉(zhuǎn)化而來。 先有單純部部分性發(fā)作，繼有意識(shí)障礙。 1、僅有意識(shí)障礙，可為嗜睡狀態(tài)。 2、自動(dòng)癥（automatism）：在意識(shí)模糊狀態(tài)中的不自主動(dòng)作；事后不能記憶。如吸吮、咀嚼、清喉、舔舌、搓手、解扣、脫衣、摸索衣裳、挪動(dòng)桌椅，甚至游走、奔跑、乘車、上船、唱歌等。,復(fù)雜部分性發(fā)作（也稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）,開始即有意識(shí)障礙。 1、僅

12、有意識(shí)障礙。 2、有自動(dòng)癥。,部分性發(fā)作發(fā)展成全面性發(fā)作,單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。 復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作 單純部分性發(fā)作發(fā)展成復(fù)雜部分性發(fā)作，然后繼發(fā)全面性發(fā)作。,失神發(fā)作（absence seizure）,典型失神發(fā)作（稱小發(fā)作petit mal），表現(xiàn)為突然發(fā)生和突然休止的意識(shí)障礙；一次持續(xù)約530秒，事后全無記憶。表現(xiàn)為意識(shí)障礙，活動(dòng)停止，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視，手中持物可能墜落，偶可跌倒?？捎凶詣?dòng)癥或植物神經(jīng)癥狀。,失神發(fā)作（absence seizure）,不典型失神發(fā)作：發(fā)作和停止比典型者緩慢，腦電圖示兩側(cè)不對(duì)稱而較慢的不規(guī)則棘慢波或尖慢波，2.54hz/s。,肌陣攣發(fā)作

13、和強(qiáng)直性發(fā)作,肌陣攣發(fā)作 突然、短暫、快速的肌收縮，快速重復(fù)。晨醒或?qū)⑺瘯r(shí)常見。eeg示多棘慢波和棘慢波。 強(qiáng)直性發(fā)作 全身進(jìn)入強(qiáng)直性肌痙攣。頭眼偏向一方或后仰，肢體伸直，軀干強(qiáng)直造成角弓反張。常伴植物神經(jīng)癥狀如蒼白、潮紅、瞳孔擴(kuò)大等。,其他全面性發(fā)作,陣攣發(fā)作 僅有重復(fù)的全身陣攣，頻率逐漸變慢而強(qiáng)度不變。eeg見快活動(dòng)、慢波，偶有棘慢波。 無張力性發(fā)作 部分肌群或全身肌張力突然降低，造成頸垂、張口、肢體下垂或全身跌倒。eeg示多棘慢波或低電位快活動(dòng)。 全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（generalized toic-clonic seizure, gtcs）也稱大

14、發(fā)作（grand mal），以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征。發(fā)作可分為三期。,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作,強(qiáng)直期：所有骨骼肌呈持續(xù)性收縮。上瞼抬起眼球上竄。喉部痙攣，發(fā)出叫聲?？诓肯葟?qiáng)張而后突閉，可能咬破舌尖。頸部和軀干先屈曲而后反張。上肢上抬、后旋，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)收、前旋。下肢由屈曲轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)烈伸直。強(qiáng)直期持續(xù)1020秒后，在肢端出現(xiàn)細(xì)微的震顫。,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作,陣攣期：待至震顫幅度增大并延及全身，成為間歇的痙攣，即進(jìn)入陣攣期。每次痙攣都繼有短促的肌張力松弛；陣攣頻率逐漸減慢，松弛期逐漸延長(zhǎng)。此期持續(xù)約3060秒鐘。在最后一次強(qiáng)烈痙攣后，抽搐突然終止。在以上兩期中，可出現(xiàn)心率加快，血壓升高，汗、唾液和支氣管

15、分泌增多，瞳孔擴(kuò)大等植物神經(jīng)征象。呼吸暫時(shí)中斷，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紫紺。瞳孔對(duì)光反射和深、淺反射消失，病理征（）。,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作,驚厥后期：陣攣期以后，尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大、小便失禁。呼吸首先恢復(fù)，口鼻噴出泡沫或血沫。心率、血壓、瞳孔等回至正常。肌張力松弛，意識(shí)逐漸蘇醒。自發(fā)作至意識(shí)恢復(fù)約歷時(shí)510分鐘。醒后感頭痛、全身酸痛和疲乏，對(duì)抽搐全無記憶。不少病人在意識(shí)障礙減輕后進(jìn)入昏睡。個(gè)別病人在完全清醒前有自動(dòng)癥或暴怒、驚恐等。,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作,eeg：強(qiáng)直期：振幅逐漸增強(qiáng)的彌漫性10hz波，陣攣期：逐漸變慢的彌漫性慢波，附有間歇發(fā)生的成群棘波。驚厥后期呈低平波。,診斷,診斷

16、對(duì)于一個(gè)可能為癲癇的病人在診斷中應(yīng)回答下列問題。 一、發(fā)作的癥狀是否為癲癇性？（就診人員有20為非癲癇） 二、如果是癲癇病，是什么類型的發(fā)作？是否為特殊的癲癇綜合征？ 三、如果是癲癇，是否有一癲癇性病灶，是否有誘發(fā)因素？病因是什么？,診斷,在診斷中主要依靠病史及體檢，病史時(shí)常不夠詳細(xì)和確切，而體征大多為陰性。所以神經(jīng)影像學(xué)檢查（ct、mri、血管造影）有助于發(fā)現(xiàn)病因；spect pet可以發(fā)現(xiàn)癲癇病灶的局部腦血流量和代謝變化。,診斷,電生理檢查，僅3040經(jīng)確診癲癇的病人可記錄到“癲癇樣波”。24小時(shí)腦電圖磁帶記錄監(jiān)測(cè)以及活化方法可增高eeg的陽性診斷率。如過度換氣，30次/分，呼出大量co2

17、,使機(jī)體相對(duì)鹼中毒，反射性引起血管收縮致缺o2引起發(fā)作。閃光刺激，閃光頻率35hz的范圍內(nèi)。睡眠與剝奪睡眠，10水合氯醛1015ml或速可眠0.2；,診斷,剝奪睡眠2426小時(shí)不睡眠，不用藥。美解眠（貝美格）誘發(fā)，0.25美解眠60ml，以每分鐘10ml的速度，在6分鐘內(nèi)注射完畢，同時(shí)加閃光，陽性率達(dá)88.9。定量腦電圖（腦地形圖）不能識(shí)別波形無助于癲癇的診斷。,鑒別診斷,暈厥：暈厥在發(fā)生前一般光有頭昏、胸悶、黑朦等癥狀，不似失神發(fā)作的突然發(fā)生；意識(shí)和體力的恢復(fù)也遠(yuǎn)較緩慢。 短暫腦缺血發(fā)作：見于中、老年人，有明顯腦血管疾病征象。 假性發(fā)作（pseudoseizure）：為心源性發(fā)作，若癲癇病人

18、同時(shí)有之，則診斷較困難，確診常需電視監(jiān)護(hù)。,難治性癲癇,定義：1、分別應(yīng)用3種一線抗閑藥，且血藥濃度達(dá)治療量時(shí)，發(fā)作仍不能控制，治療23年無效。可分為5級(jí)：0：治療時(shí)未用一線藥物；級(jí)：用一線藥物，低于推薦劑量；級(jí)：用一線藥物，在治療劑量；級(jí)：是一線藥物，血藥濃度在治療范圍；級(jí)：1種一線藥物，最大耐受量；級(jí)：2種以上藥物，最大耐受劑量。02級(jí)屬醫(yī)源性。,難治性癲癇,難治性癲癇多見于復(fù)雜部分性發(fā)作，以腦彌漫性病變、大腦皮質(zhì)異位，巨腦回，海馬硬化，膠質(zhì)增生，各種變性疾病，非酮性高血糖癥，癲癇性腦病如west綜合征等。,治療 一般原則,病因治療 藥物治療，長(zhǎng)期服藥35年 手術(shù)治療,治療 藥物治療原則,

19、使用最小劑量的藥物且能完成控制發(fā)作而又不產(chǎn)生明顯的副作用，從小劑量開始。 根據(jù)發(fā)作類型選用合適藥物。 首選常見而安全的藥物。 長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，要取得患者的配合。 緩慢停藥。 暫緩給藥：首次發(fā)作，有明顯的環(huán)境因素，eeg正常；發(fā)作稀少，1年或數(shù)年一次。,藥物代謝過程,抗癲癇藥物的主要作用機(jī)制,1、選擇性阻斷鈉離子通道； 2、選擇性阻斷鈣離子通道； 3、增強(qiáng)氨基丁酸（gaba）介導(dǎo)的神經(jīng)抑制作用; 4、阻斷谷氨酸（glu）介導(dǎo)的神經(jīng)興奮作用; 5、酶抑制作用。,藥物 na ca gaba glu 苯巴比妥 (pb) 苯妥英鈉(pht) 丙戊酸鈉(vpa) 卡馬西平(cbz) 妥泰 (tpm) 拉莫三

20、嗪(ltg) 乙琥胺 (esm) 加巴噴丁(gbp) 非氨脂 (fbm) 氨己烯酸(vgb) ,單一用藥 65控制 35不能控制 二種藥物 控制10 不能控制25 （用多種藥物） 控制5 不能控制20 實(shí)驗(yàn)性藥物 外科治療15 （少數(shù)可控制）,癲癇不同類型的藥物選擇,類型 首選藥物 其他藥物 單純部分性 卡馬西平 苯巴比妥、 (苯妥英鈉) (撲癇酮) 復(fù)雜部分性 卡馬西平 撲、苯、魯、丙 全身強(qiáng)直陣攣 丙、卡、苯 魯、撲 失神發(fā)作 典型（丙） 安定類、乙、三 不典型（三甲雙酮） 嬰兒發(fā)作 acth 強(qiáng)的松、氯硝、安、丙,癲癇不同類型的藥物選擇,新生兒抽搐 魯米鈉 安、副 發(fā)熱抽搐 魯米鈉 安、

21、副 肌陣攣 安定類 間腦癲癇 苯 妥英 魯、撲、卡、丙 兒童良性癲癇 丙戊酸 不用魯、卡 婦女月經(jīng)癲癇 乙酰唑胺 雙氫克尿塞 持續(xù)狀態(tài) 安、氯、咪 苯、魯、阿米妥鈉 （強(qiáng)直陣攣） 副醛等,常用抗癲癇藥,藥物 苯妥英 魯米鈉 撲癇酮 卡馬西平 丙戊酸 氯硝安定 成人 0.2-0.5 .09-.1 .75-1.5 .2-1.2 .6-2 4-6mg 兒童mg/kg 3-8 2-5 10-20 5-20 5-10 0.01-0.05 半衰期h 22 成96兒44 10 12-35 10 30 蛋白結(jié)合率70-95 40-60 0 80 90-95 90 有效血濃ug/ml10-20 10-30 5-

22、15 3-8 40-90 0.015-0.05 中毒濃度 30 40-60 15-20 8 100 穩(wěn)態(tài)時(shí)間d 5-14 14-21 3-4 1.5-4 2-3,常用抗癲癇藥,主要副作用 : 苯妥英： 皮疹、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、牙齦毛發(fā)增生 魯米鈉： 嗜睡、認(rèn)知功能障礙、皮疹、共濟(jì)失調(diào) 撲癇酮： 嗜睡、對(duì)兒童注意力、學(xué)習(xí)、記憶力 卡馬西平：嗜睡、wbc、共濟(jì)失調(diào)、頭暈 、頭痛、皮疹 丙戊酸：食欲不振、惡心、皮疹、共濟(jì)失調(diào)、不可逆性肝功能 損害、認(rèn)知功能障礙 氯硝安定：嗜睡、共濟(jì)失調(diào),抗癲癇藥的相互作用,相互作用是通過影響藥物的吸收，血漿蛋白的結(jié)合，代謝（促進(jìn)或抑制）清除排泄而使抗癲癇藥的濃度下降或

23、升高。 苯妥英雷米封；10的患者可導(dǎo)致苯妥英中毒，酒精對(duì)酶具有誘導(dǎo)作用，使苯妥英的代謝加速，血清藥物濃度降低，因此，飲酒常出現(xiàn)癲癇發(fā)作。,抗癲癇藥的相互作用,鹼性藥物如蘇打可使魯米那血濃度下降，如中毒可給小蘇打。 苯妥英使撲癇酮向苯巴比妥轉(zhuǎn)化，故增加了撲癇酮的療效。 升高苯妥英血濃度的藥物：磺胺噻嗪、異煙肼、保泰松、氯霉素、氯丙嗪、乙琥胺、利他靈、雙香豆素、速尿、安定、心得安、利眠寧等。,抗癲癇藥的相互作用,降低血濃度： 苯妥英鈉 ：卡、氯、葉酸、魯、乙醇。 卡馬西平 ： 苯、魯、撲 丙戊酸鈉 ： 苯、魯、撲,抗癲癇藥物的致畸作用,實(shí)驗(yàn)證明，苯妥英鈉、丙戊酸、三甲雙酮、撲癇酮、卡馬西平均有致畸

24、作用。 苯妥英鈉發(fā)生畸形包括兔唇、腭裂和先天性心臟病，膈疝，腹股溝疝，骨骼缺損以及智力低下等。 cbz脊柱裂（1）、尿道下裂,抗癲癇藥物的致畸作用,vpa脊柱裂（2）、心血管、泌尿道 大劑量葉酸可引起畸形； 小劑量（58mg）可預(yù)防畸形； 妊娠38周通過胎盤屏障； 藥物對(duì)男性生殖的影響： 性能力精子活性懷孕困難。,手術(shù)治療適應(yīng)癥,目的：減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。 1、發(fā)病在4年以上。 2、在血濃監(jiān)測(cè)下，系統(tǒng)用藥在2年以上，發(fā)作仍不能控制。 3、發(fā)作頻繁，平均每月發(fā)作4次以上。 4、因癲癇而使病人不能正常生活或工作、學(xué)習(xí)者。,禁忌癥,智力低下。 病灶位于重要功能區(qū)。 患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾患。,療效

25、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),痊愈：發(fā)作完全控制3年以上 顯效：發(fā)作頻率減少75以上 有效：發(fā)作頻率減少5175 效差：發(fā)作頻率減少2650 無效：發(fā)作頻率減少25以下 加重：發(fā)作增加。 注：效差者不應(yīng)計(jì)算在有效率內(nèi)，治療觀察時(shí)間至少應(yīng)3個(gè)月以上。,癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,臨床檢查異常（如精神遲滯，大腦癱及其他神經(jīng)癥）。 有可推測(cè)之病因 異常eeg或eeg惡化 被控制前，已有多次全身發(fā)作。,撤抗癲癇的良好指征,單藥即可控制 低血藥濃度，即可控制 被控制前，發(fā)作次數(shù)少，從發(fā)病到被控制之隔時(shí)間短。 起病年齡輕。,失神發(fā)作的預(yù)后,失神發(fā)作多數(shù)對(duì)藥物治療反應(yīng)良好，容易控制，一般認(rèn)為失神發(fā)作有自限性，至青春期（1520歲）后8

26、0可自愈，57歲發(fā)病者預(yù)后最好。有少數(shù)患者可演變成全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作甚至轉(zhuǎn)變成難治性癲癇。,新藥介紹,拉莫三嗪（lamotrigine）：抑制谷氨酸釋放，鈉離子通道開放。對(duì)部分性發(fā)作和繼發(fā)全身發(fā)作有效，對(duì)難治性癲癇有一定療效。副作用：疲勞、鎮(zhèn)靜、復(fù)視、頭痛、皮疹等。生物利用度98，蛋白結(jié)合率55、半衰期2530h，與苯妥英、卡馬西平、魯米那合用半衰期為15h，與丙戊酸鈉合用半衰期為60h。,成人：用法 單用 合用 12周 25mg /d 50mg /d 34周 25mg /d 50mg /d 5周以后 50100mg /d 100200mg bid,兒童：12周 0.2mg /kg .d 2mg

27、 /kg .d 34周 0.5mg /kg .d 5mg /kg .d 5周以后 15mg /kg .d 515mg /kg .d 在兒科用量更小，有個(gè)體差異。,單用拉莫三嗪： 成人 兒童 12周 25mg q.d 0.5mg /kg /d 34周 50mg q.d 1mg /kg /d 5周以后 100200mg /d 210mg /kg /d 對(duì)頑固性癲癇的療效達(dá)60,新藥介紹,奧卡西平（oxcarbazepin，oxc）：為cbz的10酮基衍生物，作用機(jī)制和臨床指征同cbz。 藥動(dòng)學(xué)：口服吸收完全，生物利用度96，t1/2僅12h，故達(dá)穩(wěn)態(tài)快，其單羥衍生物t1/2較長(zhǎng)，為線性藥動(dòng)學(xué)，無藥

28、物代謝自身誘導(dǎo)及極少藥動(dòng)學(xué)相互作用。療效與cbz相似，副作用少。成人6001200mg /d，兒童1030mg /kg .d。oxc注射可用于癲癇狀態(tài)，對(duì)三叉神經(jīng)痛也有效。,新藥介紹,加巴噴丁（gabapentine，nearontin）： 機(jī)制：與內(nèi)源性氨基酸競(jìng)爭(zhēng)載體；在腦內(nèi)誘導(dǎo)gaba合成；調(diào)節(jié)ca2通道或na通道；誘導(dǎo)5ht產(chǎn)生；抑制單胺神經(jīng)遞質(zhì)釋放。 適應(yīng)癥：部分性發(fā)作，繼發(fā)性全身發(fā)作有效。適用于腎病病人及老年人。成人1501200mg /日。 優(yōu)缺點(diǎn)：與其他aeds無相互作用，安全性和耐受性好，毒副反應(yīng)少。缺點(diǎn)是會(huì)加重失神及肌陣攣性發(fā)作。,新藥介紹,托吡酯（topiramate，to

29、pamox，妥泰） 機(jī)制：阻滯電壓依賴性鈉通道，增加gaba介導(dǎo)的抑制作用，抑制興奮性氨基酸的激動(dòng)作用。還有輕的鈣離子阻斷及碳酸酐酶抑制作用。 適應(yīng)征：部分性發(fā)作繼發(fā)gtcs、lennoxgastaut綜合征、west綜合征、青少年肌陣攣性癲癇。還能治雙相神經(jīng)病，叢集性頭痛。,新藥介紹,藥動(dòng)學(xué)：吸收好，生物利用度高，血漿蛋白結(jié)合少，線性藥動(dòng)學(xué)，t1/2長(zhǎng)，相互作用少（單向相互作用）。 優(yōu)點(diǎn)：效好，相對(duì)廣譜，藥動(dòng)學(xué)好（無酶誘導(dǎo)、t1/2長(zhǎng)、相互作用少），有多重作用機(jī)制。 缺點(diǎn)：加量快時(shí)可致認(rèn)知障礙及神經(jīng)毒性，腎結(jié)石發(fā)生率高。,癲癇護(hù)理常規(guī),患者病床最好有保護(hù)裝置的床檔等，以免發(fā)作時(shí)從床上跌下。發(fā)

30、作頻繁者，有義齒應(yīng)取下。 發(fā)作時(shí)應(yīng)即用裹紗布的壓舌板放于上下磨牙間，以免咬傷舌唇，適當(dāng)保護(hù)肢體，但不可用力過猛。應(yīng)記錄發(fā)作的詳細(xì)經(jīng)過，如意識(shí)和瞳孔的變化，持續(xù)時(shí)間、抽搐的情況和順序等。,癲癇護(hù)理常規(guī),意識(shí)未恢復(fù)前按昏迷常規(guī)護(hù)理，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。 發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)精神癥狀，應(yīng)注意護(hù)理，以免發(fā)生意外。,妊娠期癲癇,妊娠婦女可以發(fā)生癲癇 原有癲癇在妊娠期未能控制甚至發(fā)作增加（45的癲癇患者在妊娠時(shí)發(fā)作增加）。妊娠前發(fā)作頻繁者，妊娠中容易出現(xiàn)發(fā)作增加，這是由于抗癲癇藥的代謝加速，或由于妊婦體內(nèi)液體潴留，激素狀態(tài)改變，小腸吸收差，胎兒組織和胎盤容量增加而使血中的抗代謝藥的濃度不足之故。,妊娠期癲癇,分娩后又可恢復(fù)至原來的頻率。也有在產(chǎn)褥期發(fā)作頻率增加。另一種情況是在妊娠期第一次出現(xiàn)癲癇，多半原來顱內(nèi)即有器質(zhì)性疾病，因體內(nèi)發(fā)生改變，如水潴留，內(nèi)分泌改變等而誘發(fā)癲癇發(fā)作。,妊娠期癲癇,妊娠期發(fā)作不僅使