1、重型顱腦損傷的監(jiān)測(cè)與處理,我國(guó)每年約有數(shù)10萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，其中大多數(shù)死于致命的顱腦損傷。顱腦損傷的致殘率很高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。顱腦損傷已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要我們醫(yī)務(wù)工作者努力提高救治水平。,如何提高救治水平？,規(guī)范化,1有一個(gè)規(guī)范化的救治體系 神經(jīng)外科 -神經(jīng)救治 監(jiān)護(hù)室 -生命救治 手術(shù)室 CT室,2能實(shí)施規(guī)范化的救治措施 1）早期迅速專(zhuān)科救治 2）正確進(jìn)行生命支持和神經(jīng)救治 如無(wú)進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)高壓、腦疝等表現(xiàn)，無(wú)需使用特殊方法來(lái)控制顱內(nèi)壓。 一旦確立顱內(nèi)高壓存在，就應(yīng)立即采取措施控制顱內(nèi)高壓。包括過(guò)度通氣、足量液體復(fù)蘇后的甘露醇等脫水和手術(shù)治療。,早期處理的要

2、點(diǎn)： 呼吸：傷后早期發(fā)生窒息、紫紺、PaO260mmHg，病死率顯著增加。應(yīng)盡一切可能保持呼吸道通暢、吸氧。 血壓：傷后早期低血壓90mmHg，其病死率顯著增加。應(yīng)盡一切可能維持基本血壓。,甘露醇：一旦明確顱內(nèi)壓增高，即開(kāi)始甘露醇治療，但應(yīng)在足量液體復(fù)蘇的前提下進(jìn)行 。 過(guò)度通氣：可迅速降低顱內(nèi)壓,但持續(xù)PaCO230mmHg，因腦血管持續(xù)收縮會(huì)加重腦缺氧不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。 鎮(zhèn)靜劑：對(duì)于躁動(dòng)不安，特別是合并脊柱四肢骨折患者應(yīng)適量使用鎮(zhèn)靜劑，減少神經(jīng)血管再損傷發(fā)生率。,腦疝處理：低血壓和低血氧可使病死率倍增。因此，對(duì)無(wú)腦疝征象者不應(yīng)預(yù)防性使用甘露醇和使用過(guò)度通氣治療。對(duì)有腦疝征象者，應(yīng)權(quán)衡評(píng)估

3、決定生命支持或神經(jīng)救治哪個(gè)在先，應(yīng)在已復(fù)蘇的前提下立即采取降顱壓措施和緊急手術(shù)。,顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè),一般監(jiān)測(cè),一、生命體征 監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征，對(duì)神經(jīng)外科病員具有十分重要的意義。各種腦內(nèi)病變，尤其是腦內(nèi)重要部位的病變，都可影響生命體征。當(dāng)顱內(nèi)壓升到一定程度時(shí)，可引起生命體征的明顯變化，出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢即“二慢一高”,這常提示病員即將甚至已經(jīng)發(fā)生了腦疝，應(yīng)進(jìn)行緊急檢查和處理。,二、意識(shí) 監(jiān)測(cè)意識(shí)變化是神經(jīng)外科最重要的觀察指標(biāo)之一，意識(shí)障礙有無(wú)與輕重，在一定意義上反映了顱腦病情的輕重。目前，判斷意識(shí)狀態(tài)主要使用格拉期哥昏迷記分法(GCS),由睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)

4、反應(yīng)等三部分組成，總分最高15分,最低3分?？偡衷降?，表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重，8分以下即為昏迷。凡在監(jiān)測(cè)過(guò)程中,GCS計(jì)分不斷下降，即表示意識(shí)障礙不斷加重，病情在加重或惡化，必須引起充分注意。,格拉斯哥昏迷(GCS)分級(jí)和記分法,三、神經(jīng)系統(tǒng)體征 神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征是多種多樣的，在普遍監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)瞳孔大小和肢體活動(dòng)兩項(xiàng)內(nèi)容，并要特別注意與病員進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房時(shí)的體征進(jìn)行對(duì)比，動(dòng)態(tài)觀察。,凡在監(jiān)測(cè)過(guò)程中病員出現(xiàn)：二慢一高,GCS下降，瞳孔散大和肢體偏癱中任一征象，都應(yīng)立即進(jìn)行CT等檢查，盡早明斷及處理。,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),1指征：CT異?；騁CS8分。 2方法： 1）硬膜外腔測(cè)壓法 2）硬膜下腔測(cè)壓

5、法 3）腦組織內(nèi)測(cè)壓法 4）腦室內(nèi)測(cè)壓法 5）蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓法,腦室內(nèi)測(cè)壓法 方法簡(jiǎn)單，可在床旁用快速顱椎鉆孔，將導(dǎo)管插入側(cè)腦室前角進(jìn)行監(jiān)測(cè)。能準(zhǔn)確地記錄顱內(nèi)壓、壓力曲線和波形，利用三通接頭，可同時(shí)進(jìn)行控制性、持續(xù)性、密閉式腦脊液外引流，可調(diào)控顱內(nèi)壓、促進(jìn)腦水腫液廓清，可進(jìn)行腦室內(nèi)注藥，具有診斷和治療雙重價(jià)值。是顱腦損傷最常用、最準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)方法。,硬膜外腔測(cè)壓法： 將壓力傳感器植入顱骨與硬腦膜之間來(lái)測(cè)量，優(yōu)點(diǎn)：硬腦膜可以防止腦內(nèi)感染；缺點(diǎn)：經(jīng)常因與硬腦膜貼合不緊密，或因受刺激硬腦膜增厚導(dǎo)致測(cè)壓失靈。,硬膜下腔測(cè)壓法： 將壓力傳感器植入硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間來(lái)測(cè)量，優(yōu)點(diǎn)：較硬膜外腔法準(zhǔn)確；缺點(diǎn)：發(fā)

6、生顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)增多。 蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓法： 是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，顱內(nèi)高壓患者有導(dǎo)致腦疝的風(fēng)險(xiǎn)；一旦腦疝形成，由于脊髓的蛛網(wǎng)膜下間隙與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下間隙的連接部被腦疝阻擋，此時(shí)腰穿壓力不能反映顱內(nèi)壓真實(shí)情況，因而臨床上應(yīng)慎用。,腦組織內(nèi)測(cè)壓法：,多功能監(jiān)護(hù)儀,沖洗液,壓力換能器,測(cè)壓設(shè)備,3意義： )顱內(nèi)壓正常值：成人正常:0.72.0kPa。輕度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高：5.3kPa。 )指導(dǎo)治療閾: 2.7kPa，預(yù)后一般較好，不需常規(guī)降顱壓治療。 2.7kPa，開(kāi)始降顱壓治療。若用藥后很快下降并能維持35小時(shí)以上，此類(lèi)患者預(yù)后一般較好。 3.5kP

7、a，壓力變化振幅很大，對(duì)降顱內(nèi)壓治療反應(yīng)差，且壓力不斷攀升，此類(lèi)患者預(yù)后往往預(yù)后不良 。,4優(yōu)點(diǎn)： 1） 過(guò)去對(duì)顱腦手術(shù)后昏迷病人一般采用傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法如神志變化、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、腱反射、足底反應(yīng)等來(lái)評(píng)估病情，后來(lái)使用格拉斯哥昏迷評(píng)分及柯興氏反應(yīng)等作為術(shù)后監(jiān)測(cè)手段。事實(shí)上，上述監(jiān)測(cè)對(duì)腦水腫顱內(nèi)壓增高不很靈敏且與顱內(nèi)壓高低缺乏始終一致的相關(guān)性；而且每位醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不同其檢查結(jié)果也有差異。,不先進(jìn),2）在ICU病房應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力變化，在顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀和體征尚未出現(xiàn)以前發(fā)現(xiàn)如顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙等并發(fā)癥的跡象。因此，能使以往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估和間接推測(cè)

8、顱內(nèi)壓的方法變?yōu)榭陀^的數(shù)字化的術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù)。,先進(jìn),3）經(jīng)腦血腫腔、腦室內(nèi)置管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓有如下優(yōu)點(diǎn)： 指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行正確的抗腦水腫治療。 既能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓又能引流血腫。 能利用引流管間斷排放顱內(nèi)液體調(diào)控顱內(nèi)壓水平減少使用脫水藥物。,診斷治療雙重作用,CT監(jiān)測(cè),顱骨損傷：CT發(fā)現(xiàn)顱骨骨折的機(jī)會(huì)僅相當(dāng)于顱骨片的20。但它可以查出顱骨的骨折碎片和凹陷性骨折的陷入深度。 腦挫裂傷：早期：腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在斑點(diǎn)狀高密度出血灶；后期：隨出血灶吸收變?yōu)榈兔芏扔?。腦干挫傷MRI優(yōu)于CT。 彌漫性腦損傷：此類(lèi)損傷癥狀重，CT檢查陽(yáng)性率不高。 1）腦水腫與腦腫脹：腦溝回因腫脹而消失，腦實(shí)質(zhì)密度性降低為水腫、等密度

9、為血管擴(kuò)張充血；全腦腫脹：腦室、腦池普遍受壓或封閉；單側(cè)腫脹：患側(cè)腦室和腦池受壓、封閉，且向?qū)?cè)移位 。 2）彌散性軸索損傷：為白質(zhì)及中線結(jié)構(gòu)的撕裂傷，偶見(jiàn)灶性出血。CT常不顯示，需MRI確診。 蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT見(jiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔、腦池和腦室分布一致的高密度影。 外傷性硬膜下積液：在一側(cè)或兩側(cè)額頂部凸面見(jiàn)的新月?tīng)畹兔芏扔?。有時(shí)與慢性硬膜下血腫很難區(qū)別，MRI可確認(rèn)積液與腦脊液信號(hào)是一致的。,顱內(nèi)血腫：CT能直接顯示顱腦損傷的病理改變位置、大小和分布。 1）硬膜外血腫：在硬腦膜與顱骨間形成梭形或凸透鏡形高密度影。 2）硬膜下血腫：在腦組織表面形成一個(gè)包繞局部大腦半球的新月?tīng)钣啊?急性（3d）：高

10、密度；在頭頂和顱底的血腫需冠掃確診。 亞急性(4d3w)：高或等密度；等密度易誤診，關(guān)鍵是注意發(fā)現(xiàn)患側(cè)腦灰白質(zhì)的交界面整體弧形向內(nèi)移，腦溝消失，腦室和中線向?qū)?cè)移位。延遲46的增強(qiáng)掃描能發(fā)現(xiàn)血腫邊緣強(qiáng)化。 慢性（3w）：混雜或低密度；早期：低密影在上方，高密在下方；后期：變?yōu)榈兔苡?，邊緣漸變?yōu)殡p凸透鏡形。 3）腦內(nèi)血腫：對(duì)大、小腦半球陽(yáng)性率高，但對(duì)后顱窩尤其是腦干血腫較小時(shí)陽(yáng)性率低，此時(shí)MRI由于CT。 多田明計(jì)算公式：血腫量（ml）=最大長(zhǎng)軸最大短軸層厚（cm）,后遺癥CT表現(xiàn)： 1）腦軟化：受損腦組織壞死、吸收可形成軟化灶，表現(xiàn)為局限性低密度區(qū)，CT值與腦脊液接近，無(wú)明顯占位效應(yīng)。后期因軟

11、化灶回縮可引起鄰近腦室代償擴(kuò)張。 2）腦積水：雙側(cè)腦室、三腦室、四腦室、腦底池?cái)U(kuò)大。 3）腦萎縮：嚴(yán)重顱腦損傷后30可發(fā)生腦萎縮，表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮、腦池?cái)U(kuò)大、腦溝加寬，白質(zhì)萎縮時(shí)患側(cè)腦室擴(kuò)大、腦室向同側(cè)移位。 4）腦穿通畸形：受損腦組織壞死、吸收、囊變且與腦室系統(tǒng)相通。表現(xiàn)為邊界清楚、與腦室相通的囊變低密度影，無(wú)明顯占位效應(yīng)。,對(duì)于重型顱腦損傷患者，如GCS評(píng)分降低，顱內(nèi)壓升高可以判斷病情嚴(yán)重。由于CT影像也可用于重型顱腦損傷患者的分析病情和評(píng)估預(yù)后（如CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大的血腫占位，中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室壓閉、環(huán)池封閉者等改變，均提示病情嚴(yán)重），因此有的神經(jīng)病理、神經(jīng)放射和神經(jīng)外科工作者對(duì)顱腦損傷的

12、臨床類(lèi)型產(chǎn)生了多種新的CT分類(lèi)法。目前雖還未廣泛應(yīng)用，但這些方法確對(duì)臨床工作有非常積極的推動(dòng)作用。,腦電生理監(jiān)測(cè),腦電生理活動(dòng)的檢查及監(jiān)測(cè)對(duì)重癥神經(jīng)外科病員的病情判斷、病灶定位、預(yù)后評(píng)價(jià)等均有實(shí)用意義，特別是對(duì)一些未發(fā)生形態(tài)學(xué)改變的腦功能性損害，更具有特殊的價(jià)值，是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。由于腦電圖的表現(xiàn)多種多樣，深層次的分析涉及很多專(zhuān)科知識(shí)，這里僅對(duì)自發(fā)電位腦電圖和誘發(fā)電位腦電圖兩大類(lèi)作基本介紹。,一、自發(fā)電位腦電圖 成人在覺(jué)醒時(shí)的自發(fā)電位腦電圖是以波為基本波形，兩側(cè)頻率基本對(duì)稱，波幅正常，偶有少量散在慢波。在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)的神經(jīng)外科危重病員，主要有兩大類(lèi)腦電圖表現(xiàn)：,1.正常腦電

13、活動(dòng)減弱或消失 一切有腫瘤，血腫、膿腫、異物等腦內(nèi)病變的部位均沒(méi)有腦神經(jīng)細(xì)胞電生理活動(dòng)，因此在這些病變部位的腦電圖表現(xiàn)為局限性腦電波消失；而在病變附近的腦組織常因缺血缺氧發(fā)生腦功能下降，腦電生理活動(dòng)減弱而出現(xiàn)慢波。若出現(xiàn)雙側(cè)廣泛性、持續(xù)性腦電波消失時(shí)，稱為等電位腦電圖，提示全腦功能已發(fā)生廣泛性甚至完全性不可逆性損害，可能已經(jīng)發(fā)生腦死亡。,2.發(fā)作性異常腦電活動(dòng) 為病變部位神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，在腦電圖上主要表現(xiàn)為棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波。對(duì)癲癇的診斷和定位有特殊價(jià)值。,二、誘發(fā)電位腦電圖 誘發(fā)電位腦電圖是指以一定形式的刺激作用于人體的感官或神經(jīng)，誘發(fā)腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞電生理活動(dòng)而記錄到的

14、腦電圖變化，較自發(fā)電位腦電圖檢查更準(zhǔn)確和客觀。常用的方法有以下三種：,1.體感誘發(fā)電位(SPE) 指在神經(jīng)末梢給予電刺激后，刺激點(diǎn)對(duì)側(cè)頭皮相應(yīng)部位記錄到的腦皮層電位變化。SPE有助于對(duì)內(nèi)囊、頂葉、彌漫性大腦皮層等部位損害的判斷。,2.視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP) 指給視網(wǎng)膜以光刺激后，在雙側(cè)枕葉頭皮上記錄到的電位變化。 VEP有助于視神經(jīng)通路上病變的診斷。,3.聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEP) 指給受試者以聲音刺激，在雙側(cè)頭皮上記錄到的大腦皮質(zhì)電位變化。用于監(jiān)測(cè)腦干聽(tīng)覺(jué)通路產(chǎn)生的電活動(dòng)，故亦稱腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)。 AEP檢查不受年齡、聽(tīng)力、意識(shí)狀況以及麻醉等因素的影響，是一種客觀、準(zhǔn)確的方法，特別是

15、在對(duì)各種腦干病變及腦死亡的判斷方面,有其獨(dú)特的作用價(jià)值。,腦電雙頻指數(shù)（bis） 腦電雙頻指數(shù)（bispectral index）是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)字,用0-100分度表示，數(shù)字減少時(shí)表示腦皮層抑制加深。BIS能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況,被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度的最為敏感準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，是目前應(yīng)用最為廣泛的以腦電圖為基礎(chǔ)的意識(shí)水平客觀監(jiān)測(cè)方法，能夠有效的避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過(guò)度，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減輕病人的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生。,腦電圖術(shù)中監(jiān)測(cè),腦電圖術(shù)中監(jiān)測(cè) EEG是反應(yīng)大腦功能變化的客觀、靈敏的指標(biāo)外科手術(shù)行癲癇灶源切除時(shí)，必須記皮層腦

16、電圖，根據(jù)皮層EEG的結(jié)果切除病理的腦組織，手術(shù)過(guò)程中由于出血,手術(shù)操作對(duì)腦細(xì)胞的損傷,腦電活動(dòng)也必然有所反映，過(guò)去由于其他電設(shè)備的干擾,腦電記錄需要停用其他設(shè)備尤其是電刀的使用而限制了EEG的應(yīng)用,近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,克服了電干擾，從而使EEG的術(shù)中監(jiān)測(cè)成為可能并被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中的監(jiān)測(cè)、ICU重病監(jiān)測(cè)、全身麻醉過(guò)程麻醉深度的監(jiān)測(cè)與腦血管病介入放射時(shí)腦功能的監(jiān)測(cè).在腦電監(jiān)測(cè)中不僅有原始圖形的監(jiān)測(cè),同時(shí)還有通過(guò)計(jì)算機(jī)處理后的動(dòng)態(tài)腦電地形圖、壓縮功率譜陣圖,峰值頻率趨勢(shì)曲線圖等形式，可以直觀靈敏地顯示腦功能變化的情況。,腦電圖的臨床應(yīng)用,昏迷和腦死亡評(píng)定 手術(shù)和麻醉監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)占位

17、性病變 癲癇的診斷和分類(lèi) 肝性腦病的早期診斷 藥物監(jiān)測(cè) 腦血管疾病腦功能評(píng)價(jià) 腦外傷腦損傷的評(píng)定,顱腦創(chuàng)傷的治療,血壓及呼吸復(fù)蘇 許多研究分析評(píng)價(jià)低血壓、低血氧、年齡、GCS評(píng)分瞳孔和顱內(nèi)壓變化等指標(biāo)與患者的預(yù)后關(guān)系，結(jié)果表明低血壓和低血氧顯著增加顱腦損傷患者的死殘率。 有研究分析表明250ml高張鹽水較250ml生理鹽水升高血壓更明顯，總液體需要量減少，存活率提高。,降顱內(nèi)壓治療 病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦積水等 擴(kuò)大顱腔容積：骨窗減壓 減少顱腔內(nèi)容：清除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥、過(guò)度通氣、冬眠低溫 藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、激素、鈣離子拮抗劑,手術(shù)指征：凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生開(kāi)放性損傷或顱內(nèi)血腫、顱骨凹陷性骨折