1、病歷書寫規(guī)范講座,常熟市第三人民醫(yī)院 常熟市精神衛(wèi)生中心 楊 忠,1,專業(yè)類,衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010年3月1日起施行 江蘇省病歷書寫規(guī)范2002年10月下發(fā),2,專業(yè)類,基本要求,3,專業(yè)類,病歷的概念,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總稱。 分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷,4,專業(yè)類,病歷書寫的概念,醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為。,5,專業(yè)類,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整,6,專業(yè)類,住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）

2、診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色的圓珠筆。,7,專業(yè)類,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。部分情況可以使用外文,8,專業(yè)類,病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,9,專業(yè)類,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。,10,專業(yè)類,實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,11,專業(yè)類,進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修

3、的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,12,專業(yè)類,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,13,專業(yè)類,因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。,14,專業(yè)類,對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字,15,專業(yè)類,為搶救患者，在上述人員無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人

4、簽字。,16,專業(yè)類,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知相關(guān)人員，按近親屬法定代理人關(guān)系人的順序決定簽署同意書，并及時記錄。,17,專業(yè)類,三、 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,18,專業(yè)類,住院病歷內(nèi)容包括首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,19,專業(yè)類,住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

5、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成 。,20,專業(yè)類,入院記錄的要求和內(nèi)容 （一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)入院日期、記錄日期、病史陳述等。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。,21,專業(yè)類,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性

6、資料等（與精神科排除標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的一些關(guān)鍵內(nèi)容，而不是面面俱到的敘述，例如：患者發(fā)病前后無明顯發(fā)熱驚厥、異常食物藥物接觸、頭部外傷等）。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,22,專業(yè)類,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患

7、者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,23,專業(yè)類,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 （五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史。冶游史。 （六）體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。 （七）?？魄闆r根據(jù)?？魄闆r記錄。 （八）輔助檢查指入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 例：輔助檢查： 血常規(guī)（2010-02-

8、19）：WBC： 頭顱CT（2010-02-21，常熟市第一人民醫(yī)院，檢查號：0898）：未發(fā)現(xiàn)明顯異常。 腦電圖（2010-02-23）：正常,24,專業(yè)類,家庭結(jié)構(gòu),核心家庭是指由父母及其未婚子女組成的家庭：也包括無子女夫婦和養(yǎng)父母及養(yǎng)子女組成的家庭。核心家庭逐漸成為現(xiàn)代社會的主要家庭類型。 大家庭（擴(kuò)展家庭 ）：包括了主干家庭、聯(lián)合家庭 。 主干家庭又稱直系家庭，是由一對已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。 聯(lián)合家庭又稱復(fù)式家庭，是指由至少兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚或已婚子女組織的家庭，包括由年長的父母和兩對以上已婚子女及孫子女居住在一起的家庭，或兩對以上的已婚兄弟姐

9、妹組成的家庭。,25,專業(yè)類,（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，要主次分明。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 對診療計劃已不作要求；如無修正診斷和補(bǔ)充診斷，僅有初步診斷即可。,26,專業(yè)類,關(guān)于次要診斷,對于患者可能罹患其他內(nèi)科疾病或在治療過程中檢查發(fā)現(xiàn)有其他的疾病，對于這些疾病的診斷，我院采取的原則是：如果在治療過程中對該疾病進(jìn)行了處理，應(yīng)該將該疾病寫入次要診斷，反之則無需寫入。 如：患者入院后檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少和脂肪肝，處理上僅僅使用了升白藥處理。那么在出院時的次要診斷上應(yīng)該加上白細(xì)胞減少癥，而脂肪肝并不需要寫入次要診斷。,27,專業(yè)類

10、,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點(diǎn)是： 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)（精神科區(qū)別于其他科室的的特點(diǎn)的第一次住院的內(nèi)容也是要詳細(xì)描述的），然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,28,專業(yè)類,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。 病程記錄包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者

11、及其近親屬告知的重要事項等。,29,專業(yè)類,病程記錄的要求及內(nèi)容 （一）首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。 該項內(nèi)容已顯得相當(dāng)重要。,30,專業(yè)類,（二）日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。首先標(biāo)明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病危病重穩(wěn)定穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1235天記錄一次。其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。(初步定住院超過三個月的為穩(wěn)定的慢性?。?31,專業(yè)類,（三）上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充

12、的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況而定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。 科主任或副高以上醫(yī)師查房時間未明確要求（建議不要超過一周，2012-05-22蘇州來效驗時指出要求72小時以內(nèi)）。查房內(nèi)容包括查房者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。但首次查房還包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。,32,專業(yè)類,精神科上級醫(yī)師查房格式,精神科特有的問答式查房記錄 例如： 2010-03-03，10：00 主治醫(yī)師查房： 問： 答： 主治醫(yī)師分析病情

13、：病史特點(diǎn)：1、2、3、，既往史，個人史，家族史，入院體檢（如果上級醫(yī)師當(dāng)天進(jìn)行體檢的話書寫今日體檢），今日精檢。綜合病史特點(diǎn)及今日精檢所得，根據(jù)CCMD-3診斷，依據(jù)如下：一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1、2、3；二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：；三、病程標(biāo)準(zhǔn)：；四、排除標(biāo)準(zhǔn)：；五、鑒別診斷：；六、治療方案：；七、注意事項：；八：預(yù)后估計：。,33,專業(yè)類,（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 （五）交接班記錄指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班

14、醫(yī)師對患者情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成。,34,專業(yè)類,（六）轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”，轉(zhuǎn)入記錄需另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”，轉(zhuǎn)入科室如修正原診斷或增加新診斷，不需在住院病歷或入院錄上修改，只需要在轉(zhuǎn)入記錄、住院（死亡）記錄 ，病案首頁上書寫。 （七）階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

15、療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師書寫，轉(zhuǎn)出記錄需要主治醫(yī)師審簽。,35,專業(yè)類,（八）搶救記錄是患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。時間具體到分鐘。 （九）會診記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,36,專業(yè)類,（十）術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。 （十一）術(shù)前討論記錄指患

16、者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對措施所作的討論。,37,專業(yè)類,術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。 （十二）麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應(yīng)另頁書寫。,38,專業(yè)類,（十三）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成 。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 （十四）手術(shù)護(hù)理記錄另頁書寫，由巡回護(hù)士對術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號、日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)

17、理情況、清點(diǎn)核對情況、巡回及器械護(hù)士簽名等。,39,專業(yè)類,（十五）術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。,40,專業(yè)類,手術(shù)同意書是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中和術(shù)后肯出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療同意書。,41,專業(yè)類,出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。 死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過重點(diǎn)記錄病情演變

18、及搶救經(jīng)過。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行。,42,專業(yè)類,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫。 內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)具體到分鐘。根據(jù)本院的實(shí)際情況，所有口服藥醫(yī)囑一律書寫為*-*-*/日(特殊情況除外） 如：喹硫平片（舒思） 0.1 0-2-4/日。 醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應(yīng)當(dāng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名（醫(yī)囑第二字上重疊書寫）。 一般情況醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救時，應(yīng)當(dāng)在結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,43,專業(yè)類,有關(guān)出院（假出院）帶藥醫(yī)囑,無需在今日出院（請假出院*天）下面再書寫帶藥或帶藥*天字樣，直接書寫帶藥的品種、

19、總量和用法。 例：今日出院 奧氮平片（再普樂）5mg6 sig.0-0-2/日,44,專業(yè)類,醫(yī)囑內(nèi)容和程序,護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥品（靜脈用藥、肌注、口服）,45,專業(yè)類,輔助檢查報告單。 體溫單，以護(hù)士填寫為主。 護(hù)理記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,46,專業(yè)類,精神檢查,精神檢查就是醫(yī)生通過和患者接觸，通過“望”“聞”“問”來對患者的癥狀進(jìn)行評估判斷。 精神檢查的前提是醫(yī)生對于精神癥狀學(xué)有良好的基礎(chǔ)，關(guān)注患者的“知”“情”“思”“憶”“行”等方面的異常。 精神檢查成敗的關(guān)鍵在于醫(yī)生是否能和患者做到恰當(dāng)?shù)摹肮睬椤?47,專業(yè)類,書寫的要求,

20、精神檢查的記錄按照以下7各方面記錄 一般情況 感知覺 思維 智力、記憶 情感 意志行為 自知力,48,專業(yè)類,一般情況,一般表現(xiàn)包括意識狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強(qiáng)、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍），定向力（對周圍環(huán)境的、對自身）,49,專業(yè)類,感知覺,感覺異常 知覺異常,50,專業(yè)類,思維,思維聯(lián)想（奔逸、遲緩、貧乏、散漫等） 思維從屬性（強(qiáng)迫性、強(qiáng)制性、被插入、被洞悉等） 思維邏輯（象征性、語詞新作、倒錯等） 思維內(nèi)容（妄想、觀念）,51,專業(yè)類,智能,記憶 理解判斷

21、 常識 計算,52,專業(yè)類,情感,高漲 低落 淡漠（平淡） 倒錯 不協(xié)調(diào) 強(qiáng)制哭笑,53,專業(yè)類,意志行為,意志（增強(qiáng)、減退） 行為（抑制、興奮、青春性興奮、緊張癥候群）,54,專業(yè)類,自知力,缺如 不全 完整,55,專業(yè)類,醫(yī)患溝通的書寫,56,專業(yè)類,入院首次醫(yī)患溝通,姓名： 住院號： 1、 初步診斷： 2、 診斷依據(jù)： 3、 病情狀況及病程階段： 4、 初步治療方案： 5、 進(jìn)一步治療及檢查方案： 6、 擬行治療時間： 7、 治療風(fēng)險、藥物副作用及花費(fèi)估算： 8、 需要患者及其家屬配合的事宜 9、 患者需要了解的其它情況： 今日與患者 （或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者

22、（家屬）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）簽字： 參加溝通的醫(yī)師簽字： 年 月 日,57,專業(yè)類,住院期間醫(yī)患溝通記錄單,姓名 住院號 1、 明確診斷： 2、 主要治療手段： 3、 重要檢查及結(jié)果： 4、 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥： 5、 藥物使用及其不良反應(yīng)： 今日與患者 （或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）簽字： 參加溝通的醫(yī)師簽字： 年 月 日,58,專業(yè)類,出院前醫(yī)患溝通記錄單,姓名 住院號 1、 簡要治療過程： 2、 出院前診斷： 3、 治療效果： 4、 出院后注意事項： 5、 出院用藥及用法： 6、 隨訪： 今日與患

23、者 （或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）簽字： 參加溝通的醫(yī)師簽字： 年 月 日,59,專業(yè)類,醫(yī)患溝通的技巧與方法,基本要求 尊重、誠信、同情、耐心 1.一個技巧 傾聽請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）請多向病人或家屬說幾句， 2.二個掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。 3.三個留意 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。 4.四個避免 避免強(qiáng)求對方及時接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易

24、聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。,60,專業(yè)類,醫(yī)患溝通的技巧與方法,1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。 2.交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。 3.書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。 4.先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。 5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：