1、.,1,持續(xù)腎臟替代治療C R R T,CRRT的概念,是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。,腎臟的生理功能,尿的生成和排出 排出多余的水分 清除體內(nèi)的廢物（溶質(zhì)） -維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定 重要的內(nèi)分泌器官 腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素(EPO)、1羥化酶,腎單位,腎小球的工作量,腎小球?yàn)V過(guò)液中各種晶體物質(zhì)（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的濃度與血漿非常接近，但蛋白質(zhì)含量甚微。,L/24h,腎小管的工作量,CRRT裝置與腎單位的類(lèi)比,入路,回路,濾出液,置換液,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,腎小球,腎小管,原尿,濾過(guò),重吸收 分泌,幾個(gè)概念,半透膜（s

2、emipermeable membrane） 只容許某種混合物（液體、混合氣體）中的一些物質(zhì)透過(guò)，而不容許另一些物質(zhì)透過(guò)的薄膜。在血液凈化治療中通常是能夠通過(guò)小、中分子的膜。 溶劑（solvent） 能夠溶解其他物質(zhì)的物質(zhì)。物質(zhì)溶解于溶劑中即得該物質(zhì)的溶液。 溶質(zhì)（solute） 溶解于溶劑中的物質(zhì)。 滲透壓（osmotic pressure） 溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類(lèi)溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力。 分子量（molecular weight） 單質(zhì)或化合物以分子形式存在時(shí)的相對(duì)質(zhì)量。即等于一分子中各組成元素的原子量的總和。規(guī)定1個(gè)氫原子的相對(duì)質(zhì)量為1dolton。,腎小球?yàn)V過(guò)膜,濾過(guò)膜是半透膜，可以選

3、擇性清除血液內(nèi)溶質(zhì) 有效半徑1.8nm的物質(zhì)可被完全濾過(guò) 有效半徑3.6nm的物質(zhì)幾乎完全不能濾過(guò) 帶正電荷的物質(zhì)較易濾過(guò),基膜（-）,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,腎小囊臟層細(xì)胞,腎小球?yàn)V過(guò)膜,濾 器,濾器的種類(lèi),纖維素（cellulose）膜 材料：cuprophane，hemophan Lp10ml/（hrmmHgm2） 合成膜 材料 結(jié)構(gòu)對(duì)稱(chēng)性：AN69，PMMA 結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)性：PS，PA 膜孔徑達(dá)10-30,000 daltons Lp 30ml/（hrmmHgm2） 適于對(duì)流清除溶質(zhì),半透膜清除溶質(zhì)的原理,彌散（diffusion） 在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。

4、 Kd=QddcKOA,對(duì)流（convection） 在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜。,對(duì)流與彌散的比較,彌散 主要清除小分子物質(zhì) 血漿滲透壓變化較大 是血液透析時(shí)溶質(zhì)的主要清除方式,對(duì)流 可清除中大分子物質(zhì) Km足夠大時(shí)，清除小分子物質(zhì)效果與彌散相同 等滲性脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 是血液濾過(guò)時(shí)溶質(zhì)清除的主要方式,在ICU中多使用血液濾過(guò)模式（CVVH）,腎臟替代治療時(shí)溶質(zhì)的清除,血液透析 -彌散,血液濾過(guò) -對(duì)流,S,入路,回路,透析液,H,F,S,入路,回路,濾過(guò)液,置換液,H,F,血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小,可由腎小球?yàn)V

5、過(guò),分子量,50000,5000,H2O（18） Na(23) Urea(60) Glucose(180) Creatinine(13),Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800) IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000),Albumin(69000) Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000) IgG(160000) Fibrinogen(341000),血液濾過(guò)裝置與腎單位的類(lèi)比,入路,回路,濾出液,置換液,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,腎小球,腎小管,原尿,濾過(guò),

6、重吸收 分泌,置換液的配置,根據(jù)人體血漿電解質(zhì)成分配置，并結(jié)合不同的治療目標(biāo)加以調(diào)節(jié) 改良PORT配方 第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml 兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入 最終離子濃度為 鈉離子143mmol/L、氯離子116mmol/L、 碳酸氫根34.8mmol/L、鈣離子2.11mmol/L、 鎂離子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL 根據(jù)需要加入10%KCl 根據(jù)實(shí)際情況調(diào)配,置換液的輸注方式,入路,回路,置換液,前稀釋,后稀釋,Qf=KmTMP,Qf=KmTMP ,前稀釋

7、與后稀釋的比較,前稀釋(predilution) 優(yōu)點(diǎn) 濾器凝血減少，總超濾率大 缺點(diǎn) 經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋?zhuān)脫Q液用量需增加15% 適用于 需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí) 病人紅細(xì)胞壓積大于40% 出血傾向的病人,后稀釋(postdilution) 優(yōu)點(diǎn) 無(wú)血液稀釋?zhuān)梢詼p少置換液量，溶質(zhì)清除率高 缺點(diǎn) UFR有限，可增加凝血危險(xiǎn) 適用于 所有無(wú)特殊需要的CRRT治療,液體的管理,目標(biāo) 通過(guò)液體的大出大入，保證體內(nèi)液體平衡及 溶質(zhì)的清除，即達(dá)到水電平衡 方法 精確控制單位時(shí)間（每小時(shí)）內(nèi)的出入量 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變及血生化改變,CRRT的方式,CVVHHVHF,持續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò) cont

8、inuous venovenous hemofiltration 高容量血液濾過(guò) high volume hemofiltration 置換液100ml/（Kgh）,入路,回路,濾出液,置換液,V-VSCUF,靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 venovenous slow continuous ultrafiltration,入路,回路,濾出液,CVVHD,持續(xù)靜-靜脈血液透析 continuous venovenous hemodialysis “再加工”方式？,S,入路,回路,濾過(guò)液+透析液,透析液,H,F,CVVHDF,持續(xù)靜-靜脈血液 透析濾過(guò),S,入路,回路,濾過(guò)液,透析液,置換液,H,F,

9、CRRT治療劑量（Qf）的確定,不同的治療目的有不同的劑量要求 急性腎功能衰竭（ARF）的治療以控制氮質(zhì)血癥、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要目的 ARF患者BUN控制在10-15mmol/L（28-37.5mg/dl）為宜 所需Qf量與患者尿素產(chǎn)生速率及治療持續(xù)時(shí)間有關(guān) 若CRRT連續(xù)24小時(shí)進(jìn)行， Qf保持2L/h即可,CRRT的幾個(gè)數(shù)據(jù),以控制急性腎衰患者氮質(zhì)血癥為例， 24小時(shí)連續(xù)行CRRT 濾器血液流量 200ml/min60 24=288L/d 濾過(guò)液量 2000ml/h 24=48L/d 置換液量 接近48L/d,950,180,CRRT的抗凝,為何抗凝 血液與體外循環(huán)管路和透析膜接觸導(dǎo)致凝血系

10、統(tǒng)激活 抗凝目標(biāo) 維持濾器及管路的有效性，同時(shí)盡量減少對(duì)全身凝血系統(tǒng)的影響 影響凝血的因素 抗凝對(duì)策 血流速度 加快流速 經(jīng)過(guò)濾器后血液濃縮 前稀釋 管路內(nèi)有氣-液平 消除氣-液平 患者凝血系統(tǒng)活性 肝素抗凝 及時(shí)檢查管路 ,CRRT時(shí)影響藥物清除的因素,藥物本身因素 經(jīng)腎臟清除比例 藥物在血漿及組織中的分布 與蛋白結(jié)合率 藥物電荷 藥物分子量（大多1500） 與透析膜結(jié)合 Qf的大小,CRRT時(shí)藥物劑量的調(diào)整,根據(jù)CRRT對(duì)藥物的清除加以調(diào)整 可參照現(xiàn)有資料,CRRT對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響,葡萄糖（180） 丟失量取決于超濾液量 血液凈化與營(yíng)養(yǎng)支持分開(kāi) 一般保持置換液葡萄糖濃度在5.55-9.99

11、mmol/L之間，維持葡萄糖平衡即可 氨基酸（145） 內(nèi)源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍 CRRT時(shí)僅需增加氨基酸0.2g/（kgd） 多肽、蛋白質(zhì) CRRT時(shí)的清除與其分子量有關(guān) 脂肪 在體內(nèi)多與脂蛋白結(jié)合，CRRT時(shí)的丟失量可以忽略 微量營(yíng)養(yǎng)素 可清除水溶性維生素 脂溶性維生素與血漿蛋白結(jié)合，血液凈化對(duì)其無(wú)顯著影響 CRRT時(shí)每日補(bǔ)充1mg葉酸，500mgVit.C,CRRT的適應(yīng)征,容量負(fù)荷過(guò)多 清除溶質(zhì) 酸堿和電解質(zhì)紊亂 非腎臟疾病,容量負(fù)荷過(guò)多,維持性血液透析患者，已有血管通路 急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 急性腎功能衰竭 急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦水腫 心力衰竭 對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)、應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿 少尿患者需大量補(bǔ)液 慢性液體潴留 腹水、腎性水腫,清除溶質(zhì),急性腎衰有合并癥,酸堿和電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重代謝性酸中毒 嚴(yán)重代謝性堿中毒 嚴(yán)重低鈉血癥 嚴(yán)重高鈉血癥 嚴(yán)重高鉀血癥,非腎臟疾病,SIRS、MODS、MOF ARDS 擠壓綜合征 急性壞死性胰腺炎 高熱 藥物或毒物中毒,CRRT的并發(fā)癥,技術(shù)性并發(fā)癥 血管通路不暢 血流下降和體外循環(huán)凝血 管道連接不良 氣栓 水、電解質(zhì)平