1、養(yǎng)老院入住(慈悲)協(xié)定甲方(養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)):法定代表人：地址：電話：乙方(入住老人)姓名：性別家庭地址病房名稱：性別：與乙方的關(guān)系：地址：手機(jī)號(hào)碼：給定：1.甲是已建立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以提供住宅、生活管理、吃飯、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)。2.乙方希望通過現(xiàn)場(chǎng)考察，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并支付甲方相應(yīng)的費(fèi)用。3.兵方同意乙方為履行本合同規(guī)定的支付義務(wù)的連帶責(zé)任保證人。4.乙方指定乙方在緊急情況下作為自己的代理人，乙方代理本合同下的相關(guān)工作，乙方同意這一點(diǎn)。為了營(yíng)造溫暖、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“養(yǎng)老、養(yǎng)老”的需求，根據(jù)誠(chéng)實(shí)信用的原則，通過友好協(xié)商，對(duì)養(yǎng)老服

2、務(wù)自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，讓各方履行。第一條：甲方接收乙方入住的條件和程序1.入住條件：乙方?jīng)]有精神疾病，沒有傳染性疾病。2、登記程序：(1)乙方向甲方提供包括乙方過去的病史情況、目前的疾病、心理及精神狀態(tài)、自立能力等內(nèi)容。(2)乙方應(yīng)向甲方提供乙方簽署本合同前一個(gè)月在本縣以上醫(yī)院進(jìn)行身體檢查的體檢報(bào)告(包括精神健康狀態(tài)、傳染性疾病)。(3)自我管理能力評(píng)價(jià)甲綜合評(píng)價(jià)了乙方提供的健康狀況、身體檢查報(bào)告及乙方的身體狀況，確定為乙(選擇以下三種之一)。獨(dú)居的老人。半獨(dú)居的老人。生活完全不能自理的老人。第2條服務(wù)場(chǎng)所1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)如下：第3條服務(wù)項(xiàng)目和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.甲提供個(gè)人生活管理、飲食、

3、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。2.乙方應(yīng)選擇其他服務(wù)項(xiàng)目，或隨著乙方情況的變化而變化更多服務(wù)項(xiàng)目由三方另行協(xié)商，簽訂補(bǔ)充合同確認(rèn)。第4條手續(xù)費(fèi)1、養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用(1)根據(jù)本合同第1條乙方選擇的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為月元、年元計(jì)算。(2)所有相關(guān)費(fèi)用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開具收據(jù)。(3)上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的支付時(shí)間如下：第5條甲方的權(quán)利和義務(wù)1、甲方的權(quán)利(一)按照本合同規(guī)定收取相關(guān)費(fèi)用；(2)按照公示的管理制度管理乙方。(3)為了乙方的健康和安全，根據(jù)乙方需要的服務(wù)項(xiàng)目的變化，有權(quán)調(diào)整乙方入住的房間。(4)為了乙方的健康和安全，乙方在發(fā)生緊急情況時(shí)，有權(quán)通知乙方，同

4、時(shí)采取緊急措施。2，甲的義務(wù)(一)根據(jù)合同向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)。(2)在提供服務(wù)的過程中，尊重乙，確保乙的人格尊嚴(yán)、人身和財(cái)產(chǎn)安全。(三)在條件許可下，乙方最大限度地滿足居住室曹征要求。(4)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)，立即通知病房或其他約定的聯(lián)系人。(5)接受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建議和監(jiān)督。第6條特別協(xié)定1、處理疾病或事故等緊急事件(1)乙方入住期間發(fā)生突發(fā)疾病或人身傷害事故，甲方應(yīng)立即通知病方，同時(shí)應(yīng)盡快采取必要的救助措施，及時(shí)聯(lián)系120。(2)由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。2、特殊情況責(zé)任負(fù)擔(dān)(1)乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻、不接受甲方服務(wù)、從外地購(gòu)買食物、探視親友送來的食物等原因造成的損失由乙方承擔(dān)。遇到上述情況，甲方應(yīng)及時(shí)通知病方。(2)在本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體原因生病，甲方應(yīng)在提供的服務(wù)和自身能力范圍內(nèi)積極治療，但乙方對(duì)生病或乙方死于疾病的后果不負(fù)責(zé)任。(3)不可抗力傷害乙方的后果由乙方承擔(dān)。(4)根據(jù)本合同，丙方自愿承擔(dān)乙方入住甲方期間發(fā)生的所有債務(wù)的連帶責(zé)任。3.本合同是關(guān)于乙方權(quán)利義務(wù)的承諾，對(duì)乙方有法定扶養(yǎng)義務(wù)的其他人員不免除法定責(zé)任第7條合同期限經(jīng)協(xié)商，本合同期限按年(月)確定，從年月日到年月日。第8條生效本合同一式三份，甲，乙，丙方各有一份，具有同等法律效力，由各方簽字或蓋章生效。甲方法定代表人