1、糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應(yīng)用,一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀,1949年Hench等首次報(bào)道糖皮質(zhì)激素（GCS）顯著緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀 濫用：不合理選擇病例、不合理安排用藥劑量和給藥時(shí)間造成的嚴(yán)重并發(fā)癥 怯用：不敢應(yīng)用，或給藥的劑量、時(shí)間不足 合理應(yīng)用：全面考慮藥理、藥代、不良反應(yīng)、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素,二、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,熟悉相關(guān)藥理知識(shí) 準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥 慎重控制禁忌癥 正確選擇藥物、劑量及給藥途徑 應(yīng)用注意事項(xiàng),（一）熟悉相關(guān)的藥理知識(shí),熟悉GCS相關(guān)藥理知識(shí)是 合理應(yīng)用GCS的基礎(chǔ),1、腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與 分泌 2、GCS的藥理作用 3、GCS的構(gòu)效關(guān)系 4、GCS分泌的調(diào)節(jié)

2、 5、GCS的不良反應(yīng),1.腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌,束狀帶：GCS / 氫化考的松,球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮,網(wǎng)狀帶：性激素,2.GCS的藥理作用,調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用 參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)，與疼痛臨床關(guān)系密切,2.GCS的藥理作用,（1）抗炎止痛作用 （2）抗免疫作用 （3）對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的影響 （4）增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激機(jī)能 （5）抗內(nèi)毒素作用,2.GCS的藥理作用,（6） 抗休克作用 （7） 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 （8） 對(duì)血液及造血系統(tǒng)的影響 （9） 退熱作用,2.GCS的不良反應(yīng)（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：,1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（醫(yī) 源性Cushing綜合征） 2）誘發(fā)

3、或加重感染 3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥 4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥,2.GCS的不良反應(yīng)（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：,6）眼部并發(fā)癥 7）長(zhǎng)期全身或硬膜外應(yīng)用GCS可導(dǎo)致 難治的硬膜外脂質(zhì)沉著 8）其他不良反應(yīng),2.GCS的不良反應(yīng)（2）停藥反應(yīng),1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象） 2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快，原 有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重 3）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引 起,（二）正確選擇適應(yīng)癥 明確病因病理,準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥 最大限度發(fā)揮GCS的治療作用 最大限度避免不良反應(yīng)的 關(guān)鍵！,1.軟組織或骨關(guān)節(jié)等無菌性炎癥引起的疼痛,肌筋膜綜合征 腰3橫突綜合征

4、 臀上皮神經(jīng)炎 脊神經(jīng)后支卡壓綜合征 小關(guān)節(jié)紊亂綜合征 脊神經(jīng)根炎 頸2橫突綜合征 枕神經(jīng)炎,落枕 頸椎病 肩周炎 肱骨外上髁炎 腱鞘炎 骨性膝關(guān)節(jié)炎 蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等,2.肌肉韌帶勞損： 慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積并致無菌性炎癥。 GCS局部注射可取得良好效果。 3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀： 恢復(fù)期肉芽組織、纖維組織的過度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。 GCS可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。,4.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）,復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原稱反射交

5、感性營養(yǎng)不良( Reflex Sympathetic Dystrophy RSD) CRPS的治療非常棘手，GCS的應(yīng)用為本病的治療帶來一線曙光。 其治療本病的確切作用機(jī)制尚不清楚。 早期應(yīng)用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應(yīng)，及時(shí)減量維持，緩慢停藥。 美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。,5.癌痛： 骨轉(zhuǎn)移痛 脊髓壓迫癥 神經(jīng)叢病變 淋巴性水腫引起的疼痛 肝腫大引起的疼痛 部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛,6.風(fēng)濕病引起的疼痛： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性性脊柱炎 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 多發(fā)性肌炎 皮肌炎 風(fēng)濕性肌痛,7.非疼痛性病癥,下述病癥本無疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人

6、中： 過敏性疾病 休克 嚴(yán)重急性感染 血液病 急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,（三）禁忌癥,GCS對(duì)人體存在有利與不利的作用, 適應(yīng)癥與禁忌癥并存時(shí)， 應(yīng)全面分析，慎重決定,GCS應(yīng)用禁忌癥,有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者 活動(dòng)性潰瘍病，近期胃腸手術(shù)史 抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥 骨質(zhì)疏松癥,GCS應(yīng)用禁忌癥,中度以上的糖尿病 嚴(yán)重的高血壓 妊娠初期與產(chǎn)褥期 骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期 角膜潰瘍,（四）正確選擇藥物制劑、用量及給藥途徑,選擇正確的制劑用量和途徑 事半功倍,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用途徑,全身應(yīng)用：（1）口服 （2）肌肉注射及靜脈注射 局部應(yīng)用： （3）敏感點(diǎn)注射

7、（4）關(guān)節(jié)腔注射 （5）硬膜外腔注射,得寶松藥理特點(diǎn),得寶松是倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸倍他米松5mg組成的復(fù)方制劑。 抗炎作用強(qiáng)，起效迅速，作用持久。 單次用量少，對(duì)水鹽代謝和HPA軸影響小。 副作用小，依從性好,常用消炎鎮(zhèn)痛液配方,常規(guī)容量（單元） 2%利多卡因 100mg 5ml 復(fù)方倍他米松 7mg 1ml 維生素B6 200mg 4ml 維生素B12 1mg 2ml 生理鹽水 至 20ml,常用消炎鎮(zhèn)痛液配方,小容量 2%利多卡因 40mg 2ml 復(fù)方倍他米松 7mg 1ml 生理鹽水 至 5ml,常用注射部位,顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng) 脊神經(jīng)：根、干及周圍神經(jīng) 關(guān)節(jié)腔 激痛點(diǎn)

8、 硬膜外隙介入治療,神經(jīng)根炎的治療方法,硬膜外腔激素注射 Epidural steorid injection, ESI,硬膜外注射皮質(zhì)類固醇,使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位 抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成 抑制受損感覺神經(jīng)異常放電 改善損傷神經(jīng)根的血流量 作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過氧化 穩(wěn)定細(xì)胞膜Ca2+通道，促進(jìn)Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應(yīng),ESI適應(yīng)癥,主要適應(yīng)癥是神經(jīng)根病變引起的疼痛,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesio

9、logy 1999; 91:193741. Abram SE: Epidural steroid injections for the treatment of lumbosacral radiculopathy. J Back Musculoskeletal Rehabil 1997; 8:13549. Rowlingson JC: Epidural steroids. Do they have a place in pain management? Am Pain Soc J 1994; 3:207.,ESI 的指征,神經(jīng)根炎引起的根性痛(Radiculopathy) 軸性痛(Axial

10、pain) 腰椎管狹窄(Lumbar stenosis) 脊柱術(shù)后 神經(jīng)病理性疼痛 帶狀皰疹 神經(jīng)損傷 Severe neuropathic pain associated with cancer,ESI制劑的選擇,可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑有以下特點(diǎn) 可迅速從椎管清除 在動(dòng)物鞘內(nèi)注射時(shí)可導(dǎo)致節(jié)段性痛覺過敏 ESI不宜選用可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑 皮質(zhì)類固醇混懸液制劑不易溶解，病變部位停留時(shí)間長(zhǎng)、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間、安全有效,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthes

11、iology 1999; 91:193741.,ESI注射劑量和用藥方案,ESI理想的藥物劑量尚未確定 臨床最常用的ESI用藥方案 糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）+局麻藥 糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松） +局麻藥+Vit B12 單純糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）,Robert Cluff, et al. The Technical Aspects of Epidural Steroid Injections: A National Survey. Anesth Analg 2002;95:4038.,ESI操作步驟,試探量：先給予小劑量局麻藥以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能 5分鐘內(nèi)若無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，方可注入

12、皮質(zhì)類固醇制劑 1015分鐘后神經(jīng)根癥狀減輕即可證明藥物已經(jīng)到達(dá)受損神經(jīng)根處 影像學(xué)定位,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.,ESI的療程,治療前就患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，包括以下指標(biāo)： 能坐多長(zhǎng)時(shí)間 行走的距離 彎腰的程度 引起疼痛時(shí)抬腿高度等等,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids.

13、 Anesthesiology 1999; 91:193741.,ESI的療程和容量,The timeprotocol for epidural delivery was suggested in 1999 2周一次如果癥狀緩解 無效考慮其他治療方法 完全緩解停止治療，密切2-4周隨訪 Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. Anesthesiology 1999;91:193742. 10ml的糖皮質(zhì)激素+局麻藥 6ml造影劑可以從骶部擴(kuò)散到L1 Extradural corticosteroid infi

14、ltration: a follow-up study of 50 cases. Ann Phys Med 1967;9:228.,ESI成功率,成功率高的病變有 急性神經(jīng)根痛 椎間盤突出 神經(jīng)根新發(fā)病變加重的慢性背痛,Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:7985. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidu

15、ral steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:27988.,影響ESI成功的因素,ESI成功率低的患者 有背部手術(shù)史者 癥狀長(zhǎng)期存在者 椎管狹窄，特別是以神經(jīng)性跛行為主要癥狀者,Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Eng

16、l Ed 1999;66:7985. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:27988.,影響ESI成功的因素,軸性痛的預(yù)后較根性痛差 Clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervical

17、 epidural steroid injection. Spine 1993;18:7306 穿刺異位 骶管穿刺的異位高達(dá)25% Epidural injections for diagnosis and treatment of low back pain. Spine 1980;5:7886 盲穿硬膜外腔的準(zhǔn)確率為60% Correct placement of epidural steroid injections: fluoroscopic guidance and contrast administration. Am J Neuroradiol 1991; 12:10037,ES

18、I安全性,ESI使藥物直接作用于發(fā)炎的神經(jīng)及其周圍組織局部作用大 藥物的全身不良作用發(fā)生率較低全身作用小 隨著施行硬膜外注射次數(shù)與頻率的增加，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加,ESI安全性 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍后的蛛網(wǎng)膜炎已歸因于聚乙二醇介質(zhì)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的影響 僅在遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床所用的濃度時(shí)才可能出現(xiàn)，而且是可逆的 迄今尚無ESI引起蛛網(wǎng)膜炎的報(bào)道,Abram SE, OConnor TC. Complications associated with epidural steroid injections. Reg Anesth 1996; 21:14962. Benzon HT, Gissen A

19、J, Strichartz GR, Avram MJ, Covino BG: The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Anesth Analg 1987; 66:5539,ESI安全性 其 它,ESI后常出現(xiàn)原有癥狀一過性加重，但通常持續(xù)48小時(shí)或更短的時(shí)間，很少長(zhǎng)期存在 硬膜外血腫極為罕見,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:19374

20、1.,ESI應(yīng)用的共識(shí),ESI是適合于神經(jīng)根病變引起疼痛患者的保守治療 全身或局部感染、凝血功能不良時(shí)避免使用 糖尿病患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加 癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、有背部手術(shù)史、存在藥物濫用問題或重度吸煙史者，ESI成功率降低,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.,ESI應(yīng)用的共識(shí),避免蛛網(wǎng)膜下腔注射：先注射試驗(yàn)量的局麻藥，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作 使用中等量皮質(zhì)類固醇劑量，盡量減少穿刺次數(shù)。以患者對(duì)治療的反應(yīng)為依據(jù)決定是否再次注射 提倡循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine)，指導(dǎo)新技術(shù)或?qū)夹g(shù)進(jìn)行改良,S