1、一例瘢痕妊娠患者行 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理查房,南西14病區(qū),董玄 2017-07-29,1,.,2,.,查房目的,熟悉瘢痕妊娠相關(guān)知識(shí)，掌握常見(jiàn)并發(fā)癥及危害,掌握子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理,MTX治療的護(hù)理及病情觀察,討論該患者護(hù)理問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn),3,.,病情介紹,一、,4,.,病情介紹,18床，患者劉婷婷,34歲，因“藥流清宮術(shù)后27天,發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠3天”由門(mén)診擬中醫(yī)：“異位妊娠病” 西醫(yī)：“子宮瘢痕妊娠” 于2017年7月22日收住入院。6月26日患者因放棄生育行“藥流+清宮術(shù)”，入院時(shí):患者清宮術(shù)后27天,小腹隱痛間作,少量陰道流血,偶感腰酸不適,無(wú)肛門(mén)墜脹。舌質(zhì)暗紅,苔薄白，脈弦細(xì)。證屬

2、：氣滯血瘀證。,5,.,既往史：2011年 因“異位妊娠”大出血，行“左側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)”； 2012年因“異位妊娠”行“左側(cè)輸卵管切除術(shù)”； 2013年因?qū)m腔粘連行“宮腔鏡檢查”術(shù)。 過(guò)敏史: 否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。 婚育史：24歲結(jié)婚，2-0-2-2，2007年足月順產(chǎn)1子，2014年足月剖宮產(chǎn)1女。2011及2012年均因異位妊娠行殺胚治療。 月經(jīng)史：15歲初潮,4-5天/27天,量中、色紅、無(wú)血塊、無(wú)痛經(jīng)。 Lmp:2017-05-01,5天凈,量色質(zhì)正常。 家族史:無(wú) 查體： T:36.6 P:82次/分 R:21次/分 BP:106/76mmHg,病情介紹,6,.,7,.,07.

3、22,07.26,07.24,入院后患者生命體征平穩(wěn)，完善相關(guān)檢查檢驗(yàn),測(cè)血壓q6h。,在DSA室行“子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)”。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，凱紛止痛及維生素組水補(bǔ)液治療。,病情介紹,遵醫(yī)囑予MTX20mg肌肉注射qd；復(fù)方甘草酸單銨（佳派）靜滴qd；中藥活血?dú)⑴呒鍎┛诜id。,07.28,07.26 20:30,患者訴腹脹不適，排便困難，予開(kāi)塞露塞肛、乳果糖口服，穴位按揉足三里，并予行腹部立位平片。,患者訴臍周疼痛不適，伴腰部、臀部酸痛，陰道少量流血。,病情介紹,08.02,肝功能示AST 48U/L，ALT 81U/L,予還原型谷胱甘肽（雙益?。?.2g靜滴qd。,07.26 10:

4、30,口腔潰瘍 遵醫(yī)囑予錫類(lèi)散外涂。,10,.,瘢痕妊娠的相關(guān)知識(shí),二、,11,.,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。由1978 年 Larsen 和 Solomon 首次正式報(bào)道1。, 1 Larsen JV，Solomon MH Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of postabortal haemorrhage A case report J S Afr Med J，1978，53( 4) : 142 143 2

5、 Ash A，Smith A，Maxwell D Caesarean scar pregnancy JBJOG，2007，114: 253 263 3 黃卓敏，古衍，江曼如，等 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷與治療方法的選擇J 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2012，20 ( 5) : 335 338,CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，直接誘因是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合缺陷所致的子宮瘢痕缺損，子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞，滋養(yǎng)細(xì)胞在瘢痕及內(nèi)膜間微小裂隙處植入、生長(zhǎng)，而發(fā)生CSP2-3。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加,CSP發(fā)病率也增多。CSP早期具有不可預(yù)知和不易控制的陰道出血，晚期可導(dǎo)致有子宮破裂、大出血危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。

6、,12,.,2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組中華醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)布了剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)，根據(jù)超聲檢查顯示的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型，將CPS分為三型4：,型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度3 mm。 型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度3 mm。 型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層，并向膀胱方向外凸；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度3 mm。, 4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組 剖

7、宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)( 2016) J 中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51 ( 8) : 568 572,研究表明，有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，應(yīng)在妊娠 6 周左右盡早接受彩色多普勒超聲檢查，以判斷孕囊是否著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處。早期診斷及合理治療是治療該病的關(guān)鍵5。, 5 王晨陽(yáng)，王武亮，袁博，等 腹腔鏡下手術(shù)治療外凸型子宮瘢痕妊娠的臨床研究J 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18 ( 5) : 462 465,14,.,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的原理 及護(hù)理。,三、,15,.,UAE是一種新的治療技術(shù)，可應(yīng)用于婦科 惡性腫瘤、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病、異位妊娠等多種疾病的治療，是婦產(chǎn)科疾病微創(chuàng)治療的新

8、進(jìn)展。,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) （Uterine arteial embolisatim， UAE）,UAE在利用明膠海綿堵塞動(dòng)脈的基礎(chǔ)上，同時(shí)加用甲氨蝶呤（MTX）動(dòng)脈注射，增強(qiáng)了對(duì)滋養(yǎng)葉細(xì)胞的殺滅效果，提高治療的成功率。,心理護(hù)理,介入術(shù)前護(hù)理,介入術(shù)后護(hù)理,、,一般護(hù)理：患者術(shù)后回到病房之后，平臥24 h，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng) 24 h。穿刺部位沙袋加壓 6 h。予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入。病房安靜、舒適，保持外陰部清潔，鼓勵(lì)患者多喝開(kāi)水，促進(jìn)造影劑及時(shí)排出體外，協(xié)助患者進(jìn)食。,A. 觀察生命體征：每隔 30 min -1H巡視 1 次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫、呼吸、脈搏以及血壓，做好詳細(xì)記錄。,病情觀察：

9、,B. 觀察出血情況：注意觀察陰道的出血量及性質(zhì)，保持會(huì)陰部清潔。股動(dòng)脈穿刺處壓沙袋 6 小時(shí)，觀察穿刺處敷料有無(wú)滲血，皮下有無(wú)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血（表現(xiàn)為穿刺部位進(jìn)行性腫脹、變硬、劇痛）。,C. 觀察雙下肢：動(dòng)脈穿刺和導(dǎo)管置入可以引起下肢動(dòng)脈回流受限，出現(xiàn)下肢動(dòng)脈血栓和閉塞。應(yīng)觀察雙下肢皮溫和顏色，感覺(jué)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常，注意有無(wú)“ 征”發(fā)生。,介入術(shù)后護(hù)理,預(yù)防感染：后宮頸部位供血不足，使生殖道感染機(jī)會(huì)增加，易引起上行性或全身感染。 而宮內(nèi)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素靜滴，注意會(huì)陰部清潔，制動(dòng)臥床期間做好會(huì)陰護(hù)理。,保持尿管通暢: 常規(guī)留置導(dǎo)尿 24 小時(shí)，保持尿管通暢，注意觀察尿

10、液的顏色、量。并做好記錄。,飲食指導(dǎo)：術(shù)后進(jìn)易消化飲食，保持大便通暢。攝取營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、少刺激的食物，促進(jìn)身體早日康復(fù)。,術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察,2，多發(fā)生于術(shù)后5 d內(nèi)，一般不超過(guò)38，少數(shù)可達(dá)3839。術(shù)后早期的發(fā)熱多為栓塞劑、造影劑的反應(yīng)；后期的發(fā)熱多為壞死組織的吸收熱。術(shù)后一段時(shí)間后發(fā)生的高熱或低熱轉(zhuǎn)為高熱則提示有合并感染的可能。,1，多表現(xiàn)為不同程度的下肢穿刺點(diǎn)疼痛、腰骶部墜脹疼痛癥狀、下腹部陣發(fā)性悶痛不適等，因術(shù)后局部組織血流阻斷，缺血后變性壞死，加之栓塞劑注入引起。疼痛個(gè)體差異較大，表現(xiàn)不一。,4，多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)。其原因有：(1)造影劑反應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)；(2)子宮或肌瘤

11、水腫壓迫腸管、刺激腹膜引起的反射性反應(yīng)；(3)大量壞死物吸收造成的反應(yīng)；(4)化療藥物反應(yīng)。,3，術(shù)后注意觀察陰道出血情況，保持外陰清潔。一旦出現(xiàn)出血量超過(guò)月經(jīng)量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,MTX治療的護(hù)理及 病情觀察。,四、,21,.,MTX主要毒副反應(yīng)發(fā)生在正常和增殖迅速的組織，特別是骨髓和胃腸道?？谇火つ兺ǔＪ嵌靖狈磻?yīng)的最早癥狀。不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性與用藥的劑量和頻率有關(guān)。 化療期間嚴(yán)格按照醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、復(fù)查絨毛膜促性腺激素（）、肝功能、超，以了解病情變化。,口腔黏膜 的護(hù)理,口腔粘膜護(hù)理,引導(dǎo)病人提高對(duì)口腔衛(wèi)生的重視程度，注意觀察口腔黏膜變化，刷牙使用軟毛牙刷。每天飲水量2000m

12、L左右，可給予生理鹽水漱口，預(yù)防口腔潰瘍發(fā)生。出現(xiàn)口腔潰瘍等不適可采用慶大霉素、四氫葉酸鈣等含漱，服用維生素B等預(yù)防和降低口腔粘膜炎癥的發(fā)生 。,骨髓抑制是MTX治療常見(jiàn)的副反應(yīng)，常伴有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量下降。如血紅蛋白和血小板減少易使患者免疫力下降 ,最終導(dǎo)致感染或出血 。 1，需密切注意觀察體溫和血象變化 。 2，保持室內(nèi)整潔和空氣流通，加強(qiáng)患者的衛(wèi)生和基礎(chǔ)護(hù)理。 3，嚴(yán)格控制陪護(hù)，避免呼吸系統(tǒng)感染的家屬接觸患者 。 4，注意觀察穿刺部位是否出血 ,皮膚有無(wú)痕斑，尿色是否加深等 。治療和護(hù)理時(shí)盡可能避免有創(chuàng)操作。,腹痛及陰道 流血護(hù)理,部分病人用藥后的最初幾天內(nèi)可出現(xiàn)下腹痛或疼痛較前加重。正確評(píng)估腹痛的性質(zhì)，程度，指導(dǎo)以臥床休息為主，避免增加腹壓的動(dòng)作。護(hù)士要密切觀察生命體征，聽(tīng)取病人主訴。觀察病人陰道流血的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)有組織物排出及時(shí)送病理檢查。做好會(huì)陰護(hù)理，保持局部清潔，預(yù)防感染。,飲食宜搭配得當(dāng)，多食用蔬菜、魚(yú)、瘦肉、豆制品等易消化、高纖維、高蛋白的食物; 指導(dǎo)其多飲水，確