1、中山市社會保險宣傳,中山市人力資源和社會保障局,2020/7/17,1,社會保險是國家立法強制實施的一項社會保障制度，其目的是保障勞動者在年老退休、患病、工傷、失業(yè)、生育時，從國家和社會獲得物質(zhì)幫助，保障其基本生活需要，是一種強制性、公益性、非盈利性質(zhì)的社會保險。 參加社會保險的參保人達法定退休年齡后，符合條件，可按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，保障老年生活；在正常繳費的情況下，發(fā)生符合醫(yī)療保險范圍情況的疾病住院，可按比例報銷醫(yī)療費用，減輕就醫(yī)壓力；在發(fā)生工傷的時候，正常繳費下，符合工傷保險報銷范圍的工傷醫(yī)療費全額報銷；在符合領(lǐng)取失業(yè)保險金的前提下，非因本人意愿導致的失業(yè)可申領(lǐng)失業(yè)救濟金；在符合領(lǐng)取生育保險待

2、遇的前提下，定額領(lǐng)取生育醫(yī)療待遇。,2020/7/17,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,2,社會保障概述,社會保險險種：養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險。 養(yǎng)老保險單位負擔10，個人負擔8；失業(yè)保險和社會工傷保險單位各負擔1%，個人不負擔?；踞t(yī)療保險單位負擔2%，個人負責0.5%。,2020/7/17,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,3,（一）住院基本醫(yī)療保險待遇 （二）特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇 （三）生育醫(yī)療費用報銷待遇 參保人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，自繳費月的次月1日起，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。參保人停止繳納基本醫(yī)療保險費的，自停止繳費月的次月1日起，不再享受基本醫(yī)療保險

3、待遇。,2020/7/17,4,基本醫(yī)療保險待遇,1、住院起付額標準：參保人每次住院需自付住院起付額標準以下（含本數(shù)）的醫(yī)保費用。住院起付額標準為一級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1000元，市外定點醫(yī)院1200元。 2、基本醫(yī)療保險基金支付比例：參保人因病住院發(fā)生超過住院起付額標準部分的醫(yī)保費用，在市內(nèi)一、二級定點醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院的，基本醫(yī)療保險基金支付90%、個人自付10%；在市內(nèi)三級定點醫(yī)院住院的，1萬元以下（含本數(shù)）的醫(yī)保費用，基本醫(yī)療保險基金支付80%、個人自付20%，1萬元以上部分的醫(yī)保費用，基本醫(yī)療保險基金支付85%、個人自付15%；轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院住院的，

4、1萬元以下（含本數(shù)）的醫(yī)保費用，基本醫(yī)療保險基金支付78%、個人自付22%，1萬元以上部分的醫(yī)保費用，基本醫(yī)療保險基金支付83%、個人自付17%。 3、年度累計支付限額：參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費不滿1年的，住院基本醫(yī)療保險待遇年度累計支付限額為2.5萬元；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以上的，住院基本醫(yī)療保險待遇年度累計支付限額為10.5萬元。,2020/7/17,5,（一）住院基本醫(yī)療保險待遇,1、特定病種范圍：（3種） （1）慢性腎功能衰竭（透析治療） （2）腎移植術(shù)后（服用抗排斥藥物） （3）骨髓移植術(shù)后（服用抗排斥藥物） 2、門診醫(yī)療費用報銷待遇：在定點醫(yī)療機構(gòu)門診進行透析治療和腎移

5、植、骨髓移植術(shù)后服用抗排斥藥物所發(fā)生的醫(yī)保費用，每3個月累計一次，按市內(nèi)三級定點醫(yī)院住院起付額標準及基本醫(yī)療保險基金支付比例，以住院方式進行結(jié)算，基本醫(yī)療保險基金支付的累計費用部分在參保人住院基本醫(yī)療保險待遇年度累計支付限額中予以扣減，超過住院基本醫(yī)療保險待遇年度累計支付限額的部分，由參保人個人自付。 注：有指定的醫(yī)保支付范圍（實施細則第五條）,2020/7/17,6,（二）特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇,1、享受條件 符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定； 參保人在流產(chǎn)、引產(chǎn)、產(chǎn)道分娩、剖宮產(chǎn)之日（以排胎或新生兒出生日期為準），已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月以上（含本數(shù)）。 2、待遇：流產(chǎn)的，一

6、次性支付300元；引產(chǎn)的，一次性支付1500元；經(jīng)產(chǎn)道分娩的，一次性支付3000元；剖宮產(chǎn)或多胞胎的（含多胞胎剖宮產(chǎn)），一次性支付4000元。,2020/7/17,7,（三）生育醫(yī)療費用報銷待遇,1、市外生育需辦理異地生育登記手續(xù)。 2、參保人應(yīng)當在生育（含流產(chǎn)、引產(chǎn)、產(chǎn)道分娩、剖宮產(chǎn)）后12個月內(nèi)，持有關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)手續(xù)。 3、 參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費不滿6個月的，不能享受生育醫(yī)療待遇；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月不滿12個月的，按以上定額標準的30%支付；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿12個月的，按以上定額標準的100%支付。,2020/7/17,8,生育醫(yī)

7、療費用報銷注意事項,2020/7/17,9,市內(nèi)就醫(yī),除生育醫(yī)療費用待遇外，其它所有市內(nèi)就醫(yī)均可用社會保障卡直接結(jié)算。其中個人支付部分用個人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)直接進行結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。,（一）市外轉(zhuǎn)診條件： 1、市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)無足夠條件診治及搶救的危重患者； 2、經(jīng)本市三級醫(yī)院檢查會診仍不能確診的疑難疾?。?3、病情需要而市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)無設(shè)備或無技術(shù)進行的檢查治療項目。 （二）市外轉(zhuǎn)診程序： 1、參保人因病需市外轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當由具有轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；確因病情特殊需要轉(zhuǎn)往市外非定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)

8、經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后才能轉(zhuǎn)院。 2、參保人因患本市無搶救條件的特殊急、危重病，可經(jīng)首診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長或主管院長批準，轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院。,2020/7/17,10,市外轉(zhuǎn)診管理,（三）具有轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)院：中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院、中山市第三人民醫(yī)院（限精神疾病）、中山大學附屬第五醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院。 （四）本市基本醫(yī)療保險市外定點醫(yī)療機構(gòu)：廣東省人民醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、中山大學附屬第二醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬眼科醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學

9、院第二附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、暨南大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院、南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院。,2020/7/17,11,（一）臨時外出就醫(yī)：外出（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）期間患急性病就醫(yī)。 （二）異地工作就醫(yī)：本市用人單位常駐市外機構(gòu)異地工作1年以上的參保人，用人單位可到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理異地工作登記手續(xù)，選定3家當?shù)厣鐣ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人就醫(yī)地點。 （三）異地定居就醫(yī)：異地定居的退休人員，可到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地定居登記手續(xù)，選定3

10、家當?shù)厣鐣ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)為本人就醫(yī)地點。 以上情況住院應(yīng)于入院3日內(nèi)通過電話、傳真或委托他人，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。 （四）轉(zhuǎn)回原籍就醫(yī)：原籍外地的在職參保人員，病情符合轉(zhuǎn)診條件，并在本市住院無親友照顧，生活確有不便的，可由本人提出書面申請，并在原籍所在地醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)選定1家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，持單位證明、疾病診斷證明、病歷、本人社會保障卡等，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)審批同意后，回原籍選定的定點醫(yī)療機構(gòu)診治所發(fā)生的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以支付。,2020/7/17,12,異地就醫(yī)管理,凡是符合廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的工傷用藥按1

11、00%比例報銷，診療項目符合基本醫(yī)療保險診療項目范圍的按100%比例報銷，工傷門診掛號費及診金費（名專家及特診除外）按100%比例報銷，住院床位費報銷限額為66元/天，監(jiān)護室為76元/天。,2020/7/17,13,工傷保險待遇,工傷簡易程序適用范圍：凡屬有參加社會工傷保險、單位和員工雙方無爭議并符合工傷保險條例第十四條第項規(guī)定的九級以下四肢外傷案件均可適用簡易程序。 工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：工傷職工憑社保卡在醫(yī)療結(jié)算醫(yī)療費用。減輕了工傷傷者和用人單位在工傷醫(yī)療費用上的負擔。,2020/7/17,14,工傷認定簡易程序、工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,1、職工因工受傷后，用人單位需于30日內(nèi)向我分局工傷業(yè)務(wù)窗口提

12、交工傷認定申請資料。超期申請的從受傷之日起至到工傷認定受理之日止期間發(fā)生的工傷醫(yī)療費用由用人單位負擔，工傷保險基金不予支付。 2、如出院時尚未領(lǐng)取社?？ɑ蚬J定未作出的，應(yīng)先在醫(yī)院掛賬出院，領(lǐng)取社?？ɑ蚬J定作出后再憑卡結(jié)算。,2020/7/17,15,工傷待遇申領(lǐng)的注意事項,一、參保人符合“1998年7月1日后參加基本養(yǎng)老保險，達到國家規(guī)定退休年齡，累計繳費年限滿15年的”，并達到國家規(guī)定退休年齡的，可申請按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金； 二、參保人達到國家規(guī)定的退休年齡但未達到按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件的，可一次性領(lǐng)取個人賬戶儲存額。（退保）,2020/7/17,16,養(yǎng)老保險待遇,三、退保期間死亡或

13、出境定居的可以辦理在職死亡退保，退回參保人的個人帳戶總額。代辦人為死者的直系親屬。（退保） 四、社保轉(zhuǎn)移：參保人的基本養(yǎng)老保險關(guān)系和所繳納的養(yǎng)老保險費按規(guī)定轉(zhuǎn)移,在不同地區(qū)參保的繳費年限合并計算,個人賬戶儲存額累計計算。,2020/7/17,17,五、關(guān)于待遇領(lǐng)取地的規(guī)定：參保人達到領(lǐng)取基本養(yǎng)老待遇條件時，按基本養(yǎng)老保險關(guān)系是否在戶籍所在地，或本地繳費年限是否滿10年，來確定待遇領(lǐng)取地。 1、基本養(yǎng)老保險關(guān)系在戶籍所在地的，則在戶籍所在地領(lǐng)取。 2、基本養(yǎng)老保險關(guān)系與戶籍所在地不一致的，按本地繳費年限是否滿10年劃線確定：本地繳費年限累計滿10年的，在本地領(lǐng)取；本地繳費年限累計不滿10年的，轉(zhuǎn)

14、回上一個滿10年的參保地領(lǐng)?。桓鞯乩U費年限都不滿10年的，轉(zhuǎn)回戶籍所在地領(lǐng)取。,2020/7/17,18,1998年7月1日后參加基本養(yǎng)老保險的參保人，基本養(yǎng)老金由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成。 （1）基礎(chǔ)養(yǎng)老金=（全省上年度在崗職工月平均工資本人指數(shù)化月平均繳費工資）2繳費年限1% （2）個人賬戶養(yǎng)老金：以本人首次領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時個人賬戶儲存額計發(fā)月數(shù)。,2020/7/17,19,退休金計算公式,1、問：參保人在異地流動時如何辦理相應(yīng)轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)？ 答：參保人憑身份證原件和單位離職證明到小欖人社分局打印基本養(yǎng)老保險參保繳費憑證,然后把該憑證拿到轉(zhuǎn)入地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu),辦理基本養(yǎng)老保險關(guān)系

15、轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。,咨詢問答,2020/7/17,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,20,2、問：個人在公司參保經(jīng)工資總為繳納基數(shù)，工資總額等于應(yīng)發(fā)工資嗎？具體包括哪些項目？ 答：廣東省社會養(yǎng)老保險實施細則第五條規(guī)定，職工的繳費工資按本人上年度月平均工資收入如實申報，單位的繳費工資按全部職工繳費工資之和申報。職工月平均工資收入按國家統(tǒng)計部門規(guī)定的工資總額項目計算，包括工資、獎金、津貼、補貼等貨幣工資收入。 3、問：作為員工個人提出申請，以最低工資作為基數(shù)是否可行？ 答：不行。以上為標準。,2020/7/17,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,21,4、問：繳納的社保為何不可以退保？以后外省員工回當?shù)睾髴?yīng)如何參

16、保？ 答：根據(jù)2009年12月28日,國務(wù)院辦公廳發(fā)200966號文件國務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知，從2010年1月1日起停止辦理城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險退保業(yè)務(wù)（移居國外、港澳、臺灣及死亡的除外），包括農(nóng)民工返鄉(xiāng)退保。參保人員跨省流動就業(yè)的，由原參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開具參保繳費憑證，其基本養(yǎng)老保險關(guān)系應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移到新參保地。外省員工回家鄉(xiāng)到按當?shù)氐恼呒胺绞浇患{社保。,2020/7/17,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,22,5、問：參保人退休后其養(yǎng)老金如何計發(fā)？繳多繳少是否一樣？ 答：1998年7月1日后參加基本養(yǎng)老保險的參保人，基本養(yǎng)老金由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成。 （1）基礎(chǔ)養(yǎng)老金=（全省上年度在崗職工月平均工資本人指數(shù)化月平均繳費工資）2繳費年限1% （2）個人賬戶養(yǎng)老金：以本人首次領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時個人賬戶儲存額計發(fā)月數(shù)。,2020/7/17,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,23,6、問：作為本地戶籍，基本