1、,肺動脈高壓合并右心衰竭的管理,1,右心衰竭是肺動脈高壓（PAH）的一個常見并發(fā)癥，也是導致PAH患者死亡的最常見的病因。右心衰竭：是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機體所需心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征。,概況,2,中國專家共識,概況,右心衰竭診斷標準 1.存在可能導致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺動脈高壓（包括COPD所致）、右室心肌病變包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）等、右側(cè)瓣膜病變，以及某些先天性心臟病。 2.存在右心衰竭的癥狀和體征。主要由于體循環(huán)靜脈淤血和右心排血量減少，癥狀主要有活動耐量下降、乏力以及呼吸困難，

2、體征主要包括頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫（如胸腔積液、腹水、心包積液）和外周水腫，以及這些體征的組合。 3.存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)，主要來自影像學檢查，包括超聲心動圖、核素、磁共振等，右心導管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。,3,概況,從PAH患者臨床管理的角度，右心衰竭的定義為心輸出量減少（如：心指數(shù)2.5/min/m2）同時伴隨右心室充盈壓增高（如：右心房壓力8mmHg）.,4,右心衰竭的病因,5,PAH合并右心衰竭誘因,PAH雖然有靶向藥物治療，但死亡率仍高居不下，目前通過臨床研究，已發(fā)現(xiàn)多種右心室衰竭的誘發(fā)因素及加重因素，而針對誘因的治

3、療非常關(guān)鍵。常見誘因如下：,感染,貧血,創(chuàng)傷、手術(shù)、懷孕、不依從治療等。,預(yù)防和治療感染誘因在心衰治療中至關(guān)重要。,心律失常,肺栓塞,6,右心衰竭的臨床表現(xiàn),7,PAH合并右心衰竭的病理生理改變及疾病進展,8,WHO右心功能分級,I 級：體力活動不受限制 日?；顒硬粫鸷粑щy、疲乏、胸痛或暈厥 II 級：體力活動輕度受限 休息時沒有癥狀，日?；顒幽芤鸷粑щy、疲乏、胸痛或暈厥 III級：體力活動明顯受限 休息時沒有癥狀，低于日?；顒幽芤鸷粑щy、疲乏、胸痛或暈厥 IV 級：不能進行任何體力活動 有右心衰體征，休息時有呼吸困難和/或疲乏，輕微活動即可引起明 顯的上述癥狀,9,隨著心功能分

4、級的增加，生存率嚴重下降,10,REVEAL研究顯示: 心功能改善, 3年生存率提高,Barst RJ. et al. CHEST. 2013;144:160-168,11,2015 ESC/ERS肺動脈高壓診治指南-治療策略,12,1、治療感染等加重心衰的誘因 2、飲食：重度心力衰竭患者應(yīng)嚴格限制鈉（每天2g），應(yīng)避 免使用膳食補充劑，因缺乏獲益證據(jù)且可能干擾其治療。 3、注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡 4、吸氧,基礎(chǔ)治療,13,一般治療,一般治療（2015ESC推薦）,14,一般治療,支持治療（2015ESC推薦）,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosi

5、s and treatment of pulmonary hypertension.European Heart Journal.09.2015,15,誘因治療,抗心律失常：常見的心律失常是房性心律失常：房顫和房撲。臨床上對與治療效果心室率控制似乎并不足夠，而恢復竇律是治療的關(guān)鍵。,一般禁用受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，因會進一步惡化右心功能。地高辛的價值亦有限。,新發(fā)房顫患者可先用可達龍治療后，電復律治療，后可長期可達龍治療預(yù)防復發(fā)。難治性房撲或房顫患者可行射頻消融術(shù)。,抗感染,合理應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防肺栓塞,16,降低右心室后負荷，指南推薦靶向治療藥物,17,靶向藥物作用機制,18,PAH靶向藥

6、物單藥治療選擇,19,PAH靶向藥物序貫治療方案推薦,20,液體管理,心輸出量降低,肝臟灌注下降，肝功受損,腎功能衰竭,腸道灌注減少，腸道屏障功能下降致細菌轉(zhuǎn)移定植，致感染。,精準的液體管理，降低靜脈充盈壓，維持正常水平的心輸出量則是改善右心衰竭的主要途徑。,液體管理的困難在于低容量與高容量均有可能對血壓、組織灌注和心功能造成不利影響。,21,液體管理,液體負平衡則是治療成功的關(guān)鍵，但液體量減少過度則會進一步降低心輸出量。但并沒有明確的數(shù)據(jù)提示補液量應(yīng)該是多少，根據(jù)臨床具體情況而定。,根據(jù)水腫情況，兼顧血壓決定出入量 注意電解質(zhì)紊亂； 密切觀察患者病情變化：體重變化、血壓、心率等； 口服和靜脈

7、利尿效果不佳，可考慮持續(xù)性血液濾過或超濾。,22,維持心輸出量和體循環(huán)血壓,合并低心輸出量和低血壓的患者治療相對困難。,兒茶酚胺或血管加壓素,維持心輸出量,1受體激動劑多巴胺丁胺,增強心肌收縮力，降低左室、右室的后負荷,該藥物導致心動過速，不能耐受的患者可用3型磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)、氨力農(nóng)）。由于有體循環(huán)擴張作用，建議聯(lián)合使用體循環(huán)縮血管藥物，如去甲腎腎上腺素。,注意：高劑量的去甲腎上腺素可能具有惡化肺血管阻力作用，可用血管加壓素替代，但目前關(guān)于血管加壓素治療PAH的研究較少。,左西孟旦，鈣離子增敏劑，具有正性肌力和擴血管作用，有可能具備治療PAH和右心衰竭患者的價值。,23,多巴胺：低

8、劑量（2ug/kg.min）時，主要發(fā)揮擴血管作用；中等計量（2-5ug/kg.min）時，發(fā)揮正性肌力作用；大劑量（5-15ug/kg.min）時，發(fā)揮收縮血管作用。 多巴酚丁胺：低劑量時，發(fā)揮正性變時、 變力及收縮血管作用；較高劑量時可以收縮及擴張血管。ESC心衰管理指南推薦起始計量2-3ug/kg.ml起，最大計量不應(yīng)超過15ug/kg.ml，切記不能突然停藥。 左西孟旦增加收縮時心肌肌絲對鈣離子的敏感性，對舒張沒有影響，增 加心肌收縮力，同時不增加心肌耗氧量，并且可降低循環(huán)阻力，降低右房 壓力。,血管活性藥物的應(yīng)用,24,不同WHO心功能分級的PAH患者指南推薦,2015 ESC/ER

9、S Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.European Heart Journal.09.2015,25,手術(shù)治療-房間隔造口術(shù),在心房間造成右至左的分流可以： 降低右側(cè)房室的壓力 提高左室前負荷 提高心輸出量 在術(shù)前進行風險評估可以降低死亡率 經(jīng)過充分的內(nèi)科治療仍然反復發(fā)生暈厥和 (或)右心衰竭等待肺移植或心肺聯(lián)合移植 終末期患者應(yīng)避免行房間隔造口術(shù)： 基線平均右房壓 20 mmHg 靜息室內(nèi)空氣的O2 飽和度 85%,26,一項有11個研究對象的實驗顯示：房間隔造口術(shù)能夠改善心功能分級和

10、降低肺血管阻力。結(jié)果如下圖：,術(shù)前,術(shù)后4周,術(shù)后1年,LTx肺移植,Atrial septostomy in treatment of end-stage right heart failure in Patients with pulmonary hypertension. Chest 2007;131:977983.,房間隔造口術(shù),27,體外膜肺生命支持治療,PAH患者的預(yù)后不良，尤其晚期重癥患者藥物治療效果不佳者，如無感染，無肝腎功能異常，常是心肺移植的適應(yīng)癥。體外膜肺生命支持（ECMO）治療是器官移植較為理想的過渡方案。,右心負荷消失 可停用靶向藥物和兒茶酚胺治療 腸道、肝臟、腎臟也

11、會得到改善,28,手術(shù)治療-肺移植,1、經(jīng)過正規(guī)內(nèi)科藥物治療后，心功能仍然達不到II級的患者，可考慮 心肺移植； 2、肺移植手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)死亡率高； 3、由于器官供體有限，進而限制了移植的可行性，因此我們強調(diào)早期轉(zhuǎn)診的必要性；,29,接受肺移植的患者生存率顯著改善,Yusen RD, et al. J Heart Lung Transplant 2013; 32: 965-78.,ISHLT登記研究數(shù)據(jù)顯示的肺移植受者的Kaplan-Meier生存曲線，不同時代的曲線 (移植時間介于1988年1月-2011年6月),0,20,40,60,80,100,生存率 (%),年,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,1988-1995 (n = 5953; 患者數(shù)= 518) 1996-2003 (n = 12654; 患者數(shù)= 169) 2004-6/2011 (n = 21256; 患者數(shù)= 924),所有配對比較均有顯著性，p 0.001,ISHLT: 心肺移植的國際社團,接受肺移植的患者生存率顯著改善,30,總結(jié),1、治療誘發(fā)因素并行支持治療,2、優(yōu)化容量管理,3、降低右心室負荷,4、增加心輸出量,5、維持灌注壓,6、肺