1、肺部感染-胸腔積液護理查房,1,PPT學習交流,主要內(nèi)容,概念及發(fā)病機制,護理診斷/問題,護理措施及依據(jù),健康教育,病史,2,PPT學習交流,病 史,老年，男性，87歲 主訴：間斷胸悶氣短十余年，加重伴胸痛、咳嗽、咳痰惡心、嘔吐一天。 護理查體：T:36.7 、P:88次/分、R:25次/分、BP:126/84mmHg、SPO2:95%； 左下肢截肢術(shù)后 既往史：冠心病病史十年； 神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口齒清晰，全身皮膚粘膜無黃 染，無破潰，無瘀點瘀斑，無出血點。,3,PPT學習交流,輔助檢查,影像學檢查: 肺部CT示：1.兩肺間質(zhì)行炎癥 2.雙側(cè)胸腔積液，兩肺下頁后基底段壓迫性肺不張，3.心臟

2、增大，4.主動脈、冠狀動脈硬化。 心彩超示：1.左心功能降低， 2.主動脈瓣鈣化并少量鈣化 3.肺動脈高壓（輕度） 心電圖示：1.竇性心律 2.前壁心梗 3.下壁 心梗 4.ST-T段改變,4,PPT學習交流,護理評估,護理評估及措施： 評估: 導管評分6分 跌倒墜床評分4分（乏力、利尿藥物） 壓瘡評分17分 自理能力評分35分,5,PPT學習交流,實驗室檢查,血球分析示：中性粒細胞計數(shù) 7.1*109/L， 中性粒細胞百分比75.6%， 血凝分析示：纖維蛋白原：5.21g/L， 凝血酶原時間：14.4秒 D2聚體： 0.85mg/L,6,PPT學習交流,7,PPT學習交流,匯報病史,入院第一

3、天（10.12） 遵醫(yī)囑予以一級護理，病危，低鹽、低脂飲食，心電監(jiān)護，氧氣吸入，血氧飽和度監(jiān)護監(jiān)測血壓Bid， 1.0.9%氯化鈉注射液 100ml 鹽酸氨溴索粉針30mg Q12H 2.可樂必妥注射液 0.5g 3. 0.9%氯化鈉注射液 50ml 欣康注射液20mg 泵入 4. 0.9%氯化鈉注射液 100ml 益索 0.2g 5. 0.9%氯化鈉注射液 100ml 哌舒西林4.5g Q8H,8,PPT學習交流,入院第一天護理問題,1. 焦慮：與環(huán)境不熟悉有關(guān)。 護理措施：（1）介紹病區(qū)環(huán)境，同室病員，消除其陌生感。 （2）介紹管床醫(yī)生、護士，主任等 （3）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的

4、想法 （4） 盡量滿足患者合理的需求 2.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 護理措施 ：（1）介紹疾病形成的病因 （2）介紹相關(guān)治療處理措施 （3）介紹相關(guān)檢查的目的 （4）告知患者多飲水，勤排尿以減輕不適癥狀,9,PPT學習交流,入院第二天（10.13）,繼續(xù)抗炎擴管化探治療，托拉塞米20mg靜推聯(lián)合螺內(nèi)酯20mgqd口服。 完善胸腔積液定位B 超定位檢查，右側(cè)8cm，左側(cè)6cm，與家屬溝通，于17:40行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)。術(shù)中順利，引出血性胸腔積液700ml。患者自述胸悶氣憋，咳嗽癥狀較前緩解。SPO2 ：98% 護理指導：1.告知患者及家屬防脫管注意事項。2.加強營養(yǎng)，給予高蛋白飲食。,

5、10,PPT學習交流,請大家?guī)е鴨栴}繼續(xù)學習,1.該患者屬于哪種胸腔積液？ 2.胸腔引流管患者護理的注意事項？ 3.胸腔穿刺抽液，每日不超過 ml為宜。 3.針對此患者，我們護理的哪里不到位？,11,PPT學習交流,12,PPT學習交流,13,PPT學習交流,概念,胸膜腔 (pleural space) 是位于肺和胸壁 之間的潛在腔隙。 胸液 胸膜腔內(nèi)的少量液體 正常：1315ml 潤滑作用,胸膜腔示意圖,14,PPT學習交流,胸腔積液,任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。 我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但

6、胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500ml1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。按照胸腔積液的特點分類，可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。,15,PPT學習交流,胸水的循環(huán)機制正常情況下,產(chǎn)生壁層毛細血管的濾過 排出壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵） 臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小,16,PPT學習交流,胸腔積液的病因,胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高漏出液 如充血性心衰

7、，上腔靜脈受阻 胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低漏出液 如肝硬化低蛋白血癥 胸膜通透性增高滲出液 如胸膜炎癥 壁層胸膜淋巴回流障礙滲出液 如腫瘤引起淋巴管阻塞 胸膜損傷血液、乳糜液、膿液 如外傷引起血管、食管或胸導管破裂,17,PPT學習交流,胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見。腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而產(chǎn)生心包積液，或因上腔靜脈受阻而使血管內(nèi)靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良性低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液。 炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭

8、所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。,18,PPT學習交流,臨床表現(xiàn),癥狀的輕重：取決于積液量和原發(fā)疾病 呼吸困難 程度與積液量成正比 胸痛 單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 伴隨癥狀： 發(fā)熱、干咳結(jié)核性胸膜炎 消瘦胸部惡性腫瘤 心功能不全充血性心衰表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛、發(fā)熱肝膿腫,19,PPT學習交流,注意事項,胸腔穿刺抽液：對于中、大量胸腔積液，伴有明顯癥狀者，應(yīng)給予穿刺抽液，每日抽液量不超過1000ml為宜。如為急性膿胸，除反復抽膿外可采用胸腔閉式引流。,20,PPT學習交流,主要護理問題,1、胸痛 與胸腔穿刺術(shù)有關(guān) 2、氣體交換功能受損 與炎癥使呼吸膜

9、增厚有 關(guān) 3、體溫過高 與肺部炎癥有關(guān) 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與胸膜炎、胸 腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān) 5、舒適度改變 與胸腔閉式引流術(shù)有關(guān)。 6、 焦慮 與疾病時間長、病情反復有關(guān),21,PPT學習交流,胸痛： 1、協(xié)助病人取患側(cè)臥位 ， 2、必要時用寬 膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度減輕疼痛。 改善呼吸功能： 1、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜 2、保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。 3、體位：半臥位，利于呼吸，平臥時墊高肩頸部。經(jīng)常變換體位以減輕肺瘀血，防止肺不張。 4、給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。 5、飲食：宜給易消化、富有營養(yǎng)的食物；耐心喂食、防止嗆咳

10、；少量多餐，避免過飽影響呼吸 6、按醫(yī)囑準確使用抗生素，以消除肺部炎癥。,22,PPT學習交流,1).降溫： 可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法?；瘜W降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。,2).休息： 休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。高熱者絕對臥床休息，低熱者酌情減少活動，適當休息。同時提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、 環(huán)境安靜、空氣流通等。,發(fā)熱的護理,23,PPT學習交流,1）指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進餐。 2）就餐時限制液體的入量，以免胃部

11、過度擴張；同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液體。3）鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。4）避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料（導致飽脹感）。5）限制過量活動，活動量以能增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患者少食,營養(yǎng)失調(diào)的護理:,24,PPT學習交流,病人的體位 術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。,25,PPT學習交流,引流管的長度與固定 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。

12、保持引流通暢 定時擠壓引流導管，防止導管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進肺擴張。,26,PPT學習交流,健康教育,避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣 ； 飲食應(yīng)清淡富含纖維素，保持大便通暢； 勞逸結(jié)合，在氣胸痊愈的一個月內(nèi)，勿劇烈活動，如打球、跑步等； 保持心情愉快，避免情緒波動；,27,PPT學習交流,引流管的拔除及注意事項 胸腔引流管安置一般4872小時后，如查體及胸片證實肺已完全復張，24小時內(nèi)引流量少于50ml，膿液小于10ml,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深

13、吸一口氣后屏住。病人屏氣時拔管，拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。,28,PPT學習交流,健康教育,吸煙者戒煙； 若出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，隨即感到胸悶、氣急等氣胸復發(fā)征兆時，及時就診； 一般治愈出院不需回院復查，每日做數(shù)次手臂和肩的全范圍關(guān)節(jié)活動，防止肩關(guān)節(jié)粘連。,29,PPT學習交流,健康教育,1）.促使治療方案的有效執(zhí)行： 向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情 2）.休息與活動： 指導患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免過度勞累。 3）.加強營養(yǎng)： 向病人及家屬講解加強營養(yǎng)為胸腔積液治

14、療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強機體抵抗力。,30,PPT學習交流,出院指導,1.活動與休息 1）出院后短時間內(nèi)注意休息，避免過度勞累，活動量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場所的次數(shù)，以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染 2）養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前進行放松訓練，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于8小時 2.正確用藥 1）請嚴格按醫(yī)生規(guī)定的時間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項，出院前醫(yī)師會及時向您交待。 2）用藥物若有異常反應(yīng)請及時就診。,31,PPT學習交流,3.飲食與營養(yǎng) 1）養(yǎng)成良好的飲食習慣，定時定量，加強營養(yǎng)的攝入，忌煙、酒。 2）注意食物中各種營養(yǎng)素的搭配，必要時請咨詢營養(yǎng)師或醫(yī)師。 3）進餐時，室內(nèi)應(yīng)整潔，空氣清新，食具清潔，食物的調(diào)制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。 4）保持口腔衛(wèi)生，飯后要漱口，必要時治療，口腔或牙齒疾病。 4.自我保