1、臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn),王鴻利 上海第二醫(yī)科大學(xué) 附屬瑞金醫(yī)院 上海血液學(xué)研究所,2008.09,緒論,一、概述 (一)血液學(xué)(hemotology)研究血液和造血組織的生理學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)等。由此派生出“實(shí)驗(yàn)血液學(xué)”。 主要由基礎(chǔ)研究人員承擔(dān),緒論,（二）臨床血液學(xué)(clinical hematology)研究血液和造血組織的疾病，如紅細(xì)胞病、白細(xì)胞病、血液腫瘤、出血病、血栓病、其他血液相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷和治療。非血液病所致繼發(fā)性血液病。 主要由臨床醫(yī)師承擔(dān),(三)血液學(xué)檢驗(yàn)(hemotologic examinations)是以血液學(xué)理論為基礎(chǔ)

2、，以檢驗(yàn)技術(shù)為手段，以血液病為對象的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，為臨床提供診斷信息。 主要由檢驗(yàn)人員承擔(dān),臨床檢驗(yàn)學(xué)（clinical examination/clinical laboratory)的任務(wù)是使用儀器、試劑、方法對標(biāo)本/樣品進(jìn)行檢測，并做好質(zhì)量控制，為臨床提供準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。,標(biāo)本/樣品 方法 結(jié)果（定性/定量）,儀器,試劑,技術(shù)員,質(zhì)量控制,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（laboratory diagnostics)的任務(wù)是將檢驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)合病史/家族史、癥狀/體征以及影象檢查/病理檢查等，對病人作出正確的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷。,緒論,二、發(fā)展簡史 1673年，Leeuwenhook發(fā)明顯微鏡，此

3、后使血液形態(tài)學(xué)有了革命性發(fā)展。 1855年，血細(xì)胞計(jì)數(shù)測定 18781895年，血紅蛋白測定 18771912年，細(xì)胞分類技術(shù) 1953年，Coulter血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀 上世紀(jì)80年代后，自動(dòng)化儀器發(fā)展迅速,緒論,(二)對紅細(xì)胞的認(rèn)識 1900年，紅細(xì)胞有血型物質(zhì) 1900年1930年，確定紅細(xì)胞有攜氧功能 1935年，紅細(xì)胞中含碳酸酐酶 1967年，紅細(xì)胞內(nèi)有2、3-二磷酸甘油醛,緒論,(三)對白細(xì)胞的認(rèn)識 18921930年，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、殺菌功能 1910年，發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞吞噬功能 1924年，提出“網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(reticuloendothelial system ,RES)”

4、 1976年，將RES改名為“單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)(mononuclear-phagocyte system,MPS)” 1959年，對淋巴細(xì)胞免疫功能有所認(rèn)識，B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，T細(xì)胞有殺傷、輔助、抑制和誘導(dǎo)作用。,緒論,（四）血栓與止血認(rèn)識 1842年，發(fā)現(xiàn)血小板；1923年，知道它有聚集功能 1963年，提出血液凝固的“瀑布學(xué)說” 上世紀(jì)80年代，發(fā)現(xiàn)蛋白C（PC） 、蛋白S（PS）和組織途徑抑制物（TFPI） 近年，發(fā)現(xiàn)凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）,緒論,（五）對造血干細(xì)胞的認(rèn)識 1958年，發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA） 1961年，Till等發(fā)現(xiàn)造血干細(xì)胞 1979年，體外培養(yǎng)組細(xì)

5、胞成功 上世紀(jì)末，對造血調(diào)控有了新認(rèn)識：SCF、G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、IL、TNF等。,緒論,三、血液學(xué)檢驗(yàn)的現(xiàn)狀 (一) 儀器的自動(dòng)化特點(diǎn)：自動(dòng)化、多功能、智能化和可靠性。 (二)試劑的多樣化特點(diǎn)：高質(zhì)量、高靈敏性、與儀器匹配、嚴(yán)格質(zhì)控、大規(guī)模生產(chǎn)。,緒論,(三)方法的標(biāo)準(zhǔn)化：功能檢測法、理化檢測法、免疫檢測化，這些方法都有標(biāo)準(zhǔn)化。 (四)檢驗(yàn)技術(shù)人才的培養(yǎng)：三年制大專生、五年制本科生、碩士/博士生參與檢驗(yàn)專業(yè)工作。,緒論,(五)分子生物學(xué)技術(shù)的崛起：分子診斷、基因診斷、產(chǎn)前分子診斷、芯片技術(shù)診斷。 (六)床邊檢驗(yàn)(point of care test,POCT)：由一組

6、簡單實(shí)驗(yàn)構(gòu)成，適用急診、監(jiān)護(hù)、診斷、家庭等檢驗(yàn)。,緒論,(七)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(evidence based laboratory medicion,EBLM):循證問題、查閱文獻(xiàn)、文獻(xiàn)評價(jià)、確定最佳方案。 (八)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制：室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控、能力對比分析。,緒論,四、血液學(xué)檢驗(yàn)的應(yīng)用 (一)疾病的診斷和鑒別診斷如慢粒 (二)療效觀察和預(yù)后判斷如APL-M3 (三)公共衛(wèi)生和臨床研究如愛滋病 (四)基礎(chǔ)研究和臨床研究如急性白血病 (五)健康普查和健康咨詢?nèi)缪巡?(六)血液制品的應(yīng)用,緒論,五、血液檢驗(yàn)的影響因素 (一)檢驗(yàn)前的影響因素 檢驗(yàn)的選擇 受檢者狀態(tài) 標(biāo)本采集、運(yùn)送、儲(chǔ)存,緒論,(

7、二)檢驗(yàn)中的影響因素 儀器與試劑 技術(shù)與方法 檢驗(yàn)人員的素質(zhì)和能力,緒論,(三)檢驗(yàn)后的影響因素 檢驗(yàn)結(jié)果的傳送 檢驗(yàn)結(jié)果與臨床的符合性 檢驗(yàn)結(jié)果為臨床服務(wù),實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制 全面質(zhì)量控制：分析前、分析中和分析后三個(gè)環(huán)節(jié)。（圖2）,分析前,分析中,申請檢驗(yàn),病人準(zhǔn)備,標(biāo)本采集,標(biāo)本運(yùn)送,臨床醫(yī)師,報(bào)告信息與臨床情況的吻合度,運(yùn)送報(bào)告,標(biāo)本處理,分析測定,分析結(jié)果,室內(nèi)審核,保留標(biāo)本,登記填發(fā)報(bào)告,分析后,圖2 全面質(zhì)量控制圖,緒論,六、發(fā)展熱點(diǎn)與趨勢 (一)新穎實(shí)驗(yàn)的涌現(xiàn) (二)全自動(dòng)化儀器的應(yīng)用 (三)功能檢測,緒論,(四)實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià) (五)實(shí)驗(yàn)的優(yōu)化組合應(yīng)用 (六)基因組和蛋白分析,自動(dòng)

8、化儀器（舉例）,生化儀 免疫儀 血液/尿液儀 自動(dòng)生化分析儀 酶免疫測定儀 血細(xì)胞分析儀 血?dú)夥治鰞x 放射免疫測定儀 尿液分析儀 電解質(zhì)分析儀 免疫熒光測定儀 血液凝固分析儀 電泳儀 化學(xué)發(fā)光免疫儀 血小板聚集儀 干化學(xué)分析儀 流式細(xì)胞儀 血液流變儀 即時(shí)檢驗(yàn)儀 免疫電泳儀 凝血酶生成儀,自動(dòng)化儀器（舉例）,微生物儀 分子生物學(xué)儀 血培養(yǎng)檢驗(yàn)系統(tǒng) PCR擴(kuò)增儀 微生物鑒定/藥敏儀 核酸定量雜交技術(shù) 厭氧培養(yǎng)系統(tǒng) DNA測序儀 核酸合成儀 生物分子圖象分析 生物芯片儀,實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)（舉例DIC）,診斷DIC的效能 Sen% Spe% Acc% Ppv% Npv% 95%CI PLT 82.7

9、43.9 59.5 49.7 79.1 2.36,8.18 PT 75.6 58.3 65.0 53.4 79.1 4.66,13.38 APTT 68.5 65.8 66.9 58.4 74.9 1.95,11.16 Fg 38.0 77.0 60.19 55.6 62.1 0.75,6.96 3P 37.2 85.7 65.9 64.3 66.4 1.53,14.56 D-D 80.0 70.6 75.1 69.7 81.8 7.11,34.07,二期止血缺陷篩選試驗(yàn)優(yōu)化組合應(yīng)用,因子VII缺陷癥（遺傳性，獲得性） 因子VIII、IX、XI缺陷癥 外源凝血途徑缺陷 (遺傳性、獲得性) AP

10、TT正常 PT延長 有出血癥狀 因子XIII 因子 APTT正常 PT正常 缺陷癥 定性試驗(yàn) APTT延長 PT正常 內(nèi)源性凝血途徑缺陷 ( 遺傳性，獲得性) 陽性 APTT延長 PT延長 無出血癥狀 共同凝血途徑缺陷癥 共同凝血途徑缺陷癥 因子XII、激肽釋放酶原、高 分子量激肽原缺乏 因子X、V、II、I 缺陷癥 （遺傳性、獲得性） (遺傳性、獲得性),近年，上海瑞金醫(yī)院用這2項(xiàng)篩選試驗(yàn)的優(yōu)化組合；再結(jié)合凝血因子促凝活性和抗原含量測定作表型診斷；然后用RFLP/AS-PCR驗(yàn)證突變作基因診斷；再用真核細(xì)胞培養(yǎng)，檢測相關(guān)因子的抗原和活性、Western印跡、免疫熒光染色、生物代謝標(biāo)記及PCR等方法判斷突變基因異常蛋白的合成和功能。用這一優(yōu)化組合的技術(shù)平臺(tái)對11種遺傳性出血病，143個(gè)家系，155例患者和543名家族成員作檢驗(yàn)診斷，準(zhǔn)