1、,替加環(huán)素在重癥感染應(yīng)用指征探討,2,在全球范圍內(nèi)，“eskape” 耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,e nterococcus faecium(屎腸球菌) s taphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌) k lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) a cinetobacter baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌) p seudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌) e nterobacter species(腸桿菌),院內(nèi)感染耐藥菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,碳青霉烯及頭孢類抗菌藥物的暴露是導(dǎo)致 多重耐藥感染的高危因素,hui c,et al. j c

2、rit care.2013 oct;28(5):728-34.,碳青霉烯和頭孢類抗菌藥曾在抗感染發(fā)展史中帶來革命性改變，然而，因暴露于碳青霉烯或頭孢類抗菌藥后進(jìn)展為多重耐藥感染現(xiàn)象開始引起重視。,2011年cares數(shù)據(jù)分析,醫(yī)院院內(nèi)感染常見疾病原菌耐藥分析,革蘭氏陰性菌 76.8% 革蘭氏陽性菌 23.2% 院內(nèi)前五位常見致病菌病原菌,數(shù)據(jù)來源：2011年cares數(shù)據(jù)分析,不同感染類型中多重耐藥菌發(fā)生率,bsi-血流感染 hap-院內(nèi)獲得性肺炎 iai-腹腔感染,血流 多重耐藥菌排名：1、esbl大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、mrsa 肺部多重耐藥菌排名：1、鮑曼不動(dòng)；2、mrsa；3、e

3、sbl肺炎克雷伯 腹腔多重耐藥菌排名：1、esbl大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、 esbl肺炎克雷伯 銅綠假單胞多重耐藥菌占整體耐藥菌比例較低：hap6.7%-bsi1.0%-iai4.1%,數(shù)據(jù)來源：2011年cares數(shù)據(jù)分析,常用的院內(nèi)抗生素多重耐藥菌耐藥性分析,抗生素耐藥率大于20%以上，不建議作為經(jīng)驗(yàn)治療使用 替加環(huán)素對(duì)于鮑曼不動(dòng)、mrsa、大腸埃希氏、肺炎克雷伯耐藥率低,可以覆蓋90%以上的耐藥菌，與其他的抗生素相比較更適合作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的首選 碳青霉烯類抗生素不適合作為多重耐藥菌初始經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇。, 汪復(fù)實(shí)用抗感染治療手冊(cè),數(shù)據(jù)來源：2011年cares數(shù)據(jù)分析,icu耐

4、藥性細(xì)菌特點(diǎn),1、mohnarin 2011年度報(bào)告:icu細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2012年第22卷第24期) 2、2011年cares數(shù)據(jù)，王輝,ab在icu的發(fā)生率高，同時(shí)crab檢出率高 替加環(huán)素抗菌譜廣、強(qiáng)效、安全性高，對(duì)crab等常見致病菌高度敏感 碳青霉烯類抗生素不適合作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇。,肺部感染致病原總體分離情況,前四位的是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、以及以肺炎克雷伯桿菌,數(shù)據(jù)來源：劉又寧 等 中華結(jié)核和呼吸雜志2012年10月第35卷第10期,腹部感染主要致病原 替加環(huán)素vs碳青霉烯,金葡菌中mrsa比例為87.76%；替加環(huán)素敏感率100%

5、vs碳青霉烯天然耐藥 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感率約為95.77%vs碳青酶烯敏感率約為22.13% 腸桿菌科對(duì)替加環(huán)素敏感性97.92%vs碳青霉烯敏感性91.67% 銅綠假單胞菌對(duì)替加環(huán)素天然耐藥vs碳青霉烯敏感性25.61%,除外銅綠假單胞以外替加環(huán)素對(duì)于肺部感染前四位的致病菌敏感性均在95%以上 除腸桿菌科外碳青霉烯類抗生素對(duì)于肺部感染前四位的致病菌耐藥率均在70%以上,數(shù)據(jù)來源：劉又寧 等 中華結(jié)核和呼吸雜志2012年10月第35卷第10期,部分患者的治療需求不再被碳青霉烯類滿足,kollef mh et al. crit care. 2012;16(6):r218.,從2008年-

6、2011年進(jìn)行的前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，共納入患者274例，觀察多利培南7天療法（1g ，每8小時(shí)靜注4個(gè)小時(shí)）和亞胺培南10天療法（1g，每8小時(shí)靜注1個(gè)小時(shí)）在革蘭陰性桿菌引起的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（vap）中的療效。,36/79,50/88,僅約一半比例患者達(dá)到臨床治愈，細(xì)菌清除率同樣不超過50%,mitt人群(改良的意向治療人群)在eot時(shí)(治療結(jié)束時(shí))的臨床治愈率,6/15,5/10,mitt人群(改良的意向治療人群)在eot時(shí)(治療結(jié)束時(shí))不動(dòng)桿菌的細(xì)菌清除率,tygacil (tigecycline) prescribing information (january 2011)

7、.,替加環(huán)素與eskape病原體,替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見致病菌,替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見致病菌，包括碳青霉烯類和糖肽類不能覆蓋的某些致病菌,其他g+菌包括：鏈球菌屬(a,b,c,g組)、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌 其他g-菌包括：淋病奈瑟氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、奇異變形桿菌,gilbert dn et al.熱病.41版.,合理處方替加環(huán)素 把握治療時(shí)機(jī)、判斷治療人群替加環(huán)素 的臨床適應(yīng)征,icu患者概況,患者病情危重，進(jìn)展快 多合并一個(gè)以上的臟器功能障礙 合并疾病種類多而復(fù)雜 介入治療使用較多，如：呼吸機(jī)、crrt,既往碳青霉烯暴露史 既往icu入住史 既往機(jī)

8、械通氣史 既往cr分離史 留置各類植入導(dǎo)管或裝置 住院時(shí)間1周，所在病房是有cr流行,icu患者基本特征,cr感染高危因素,0,目標(biāo)人群,抗感染治療的臨床思路 部位/流行病學(xué)/藥敏區(qū)分,部位： 不同部位的致病原構(gòu)成不同 不同部位的藥物濃度不同 流行病學(xué)： 不同區(qū)域致病原構(gòu)成不同 不同區(qū)域的抗生素耐藥水平不一樣 藥敏數(shù)據(jù)： 選擇盡可能可以覆蓋可能致病的病原菌的藥物,藥敏數(shù)據(jù)： 選擇盡可能能夠覆蓋的可以病原菌的藥物,把握治療時(shí)機(jī)合理使用替加環(huán)素 經(jīng)驗(yàn)性碳青霉烯48-72小時(shí)療效欠佳的換藥,idsa指南建議初始治療后72小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估,藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義

9、，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查 特殊病原體感染，應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，處理,治療有效,初始治療48-72小時(shí)后對(duì)病情再次評(píng)估,初始治療72 小時(shí)后癥狀無改善或一度改善又惡化,治療無效,mandell la,clin infect dis.2007 mar 1;44 suppl 2s27-72.,頭孢哌酮舒巴坦初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效,初始經(jīng)驗(yàn)性治療的病原學(xué)評(píng)估碳青霉烯 vs. 頭孢哌酮/舒巴坦 vs.替加環(huán)素,碳青霉烯初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效,mic4mg/l,可以與替加環(huán)素聯(lián)合使用,耐藥率 70%以上,天然耐藥,耐藥率達(dá)3

10、0%以上,天然耐藥,替加環(huán)素初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效,天然耐藥,天然耐藥,耐藥率達(dá)40%以上不推薦單藥使用,耐藥率達(dá)40%以上舒巴坦6g/天,耐藥/不推薦使用,48-72小時(shí)療效欠佳的經(jīng)驗(yàn)性替換,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南對(duì)于抗生素使用指出，48-72小時(shí)應(yīng)做療效評(píng)估，并調(diào)整治療 可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細(xì)菌（crab/cre/sm/mrsa/vre/非典等），均對(duì)替加環(huán)素高度敏感，替加環(huán)素可以提供理想的療效 碳青霉烯或頭孢類治療72小時(shí)效果不佳的患者，經(jīng)驗(yàn)性替換處方替加環(huán)素,替加環(huán)素的治療方案選擇,不同感染部位多重耐藥菌的耐藥也不同,bsi-血流感染 hap-院內(nèi)獲得性肺炎 iai-腹腔感染,血流

11、多重耐藥菌排名：1、esbl大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、mrsa 肺部多重耐藥菌排名：1、鮑曼不動(dòng)；2、mrsa；3、esbl肺炎克雷伯 腹腔多重耐藥菌排名：1、esbl大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、 esbl肺炎克雷伯 銅綠假單胞多重耐藥菌占整體耐藥菌比例較低：hap6.7%-bsi1.0%-iai4.1%,數(shù)據(jù)來源：2011年cares數(shù)據(jù)分析,不同的部位替加環(huán)素的藥物濃度也不同,1.(注射用替加環(huán)素)產(chǎn)品說明書 3.peterson lr et al. int j antimicrob agents. 2008;32 suppl 4:s215-222.,患者手術(shù)前接受單劑100mg靜脈滴注；多劑替加環(huán)素用藥數(shù)據(jù)并未評(píng)估 健康人體接受首劑100mg靜脈滴注，隨后每12小時(shí)接受50mg替加環(huán)素靜脈滴注,替加環(huán)素治療方案選擇,需要替加環(huán)素聯(lián)合治療致病菌及其理論根據(jù),銅綠假單胞替加環(huán)素天然耐藥，因此懷疑或需要覆蓋銅綠桿菌時(shí)，可聯(lián)合對(duì)銅綠敏感性好的抗生素。 ps：目前耐藥銅綠的檢出率為12.6% 肺部或血流的crab/cre因?yàn)槲覈?guó)crab檢出率高耐藥機(jī)制復(fù)雜/cre耐藥機(jī)制復(fù)雜，部分細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素mic值高于替加環(huán)素肺部及血流的濃度，為了減少耐藥，保障療效；所以需要采用以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療。 xdr/pdr的