1、腸瘺的護(hù)理 胃腸科盧竹影,腸瘺的概念,指腸管與其他空腔臟器，體腔或體外有異常的通道，腸內(nèi)容物由此進(jìn)入其他臟器，體腔或體外，并由此引起感染，液體丟失，內(nèi)部穩(wěn)態(tài)失衡，器官功能受損，營(yíng)養(yǎng)不良等改變。,腸瘺的病因,先天性因素 腸瘺比較少見，先天性僅有個(gè)案報(bào)道，主要是因?yàn)槟c套疊和腹外疝處理不當(dāng)引起的。,腸瘺的病因,后天性因素 1、外傷性因素 比較多見，發(fā)生率在10.6%左右。多見于腹部戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷病人，分為開放性和閉合性兩種。 2、手術(shù)因素 手術(shù)后并發(fā)腸瘺最常見，腸瘺病人中72.6%是手術(shù)后并發(fā)癥，其中以粘連性腸梗阻，胃十二指腸潰瘍穿孔以及急性闌尾炎較多。 3、放射性損傷 多因腹部腫瘤行放射治療而引發(fā)腸瘺

2、，少數(shù)由于放射損傷引起放射性腸炎導(dǎo)致腸梗阻再次手術(shù)后形成腸瘺。 4、炎性疾病 發(fā)生率次于手術(shù)后并發(fā)癥，多是因?yàn)榛撔愿腥荆仔阅c道疾病，特異性感染引起。 5、腫瘤,腸瘺的病因,治療性 空腸造瘺，結(jié)直腸造瘺等,腸瘺的分類,按腸腔是否與體表相通腸外瘺和腸內(nèi)瘺 管狀瘺 唇狀瘺,腸瘺的分類,按腸道連續(xù)性是否存在分側(cè)瘺和端瘺,腸瘺的分類,按瘺管所在位置分 高位瘺 低位瘺,腸瘺的分類,按腸瘺的日排出量 高流量瘺 每天排出消化液500ML以上 中流量瘺 每天排出消化液200500ML 低流量瘺 每天排出消化液200ML以內(nèi),腸瘺的病理生理改變,腸瘺的臨床表現(xiàn),腸內(nèi)瘺：因其瘺的部位不同，可以沒(méi)有癥狀，也可以出

3、現(xiàn)腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良，感染等。不具有一定的規(guī)律性。 腸外瘺：臨床表現(xiàn)差異大，輕的病人僅表現(xiàn)為腹壁上細(xì)小的竇道和間歇性的腸內(nèi)容物或膿性物流出，重的病人則比較復(fù)雜。 總體來(lái)說(shuō)，可分為腹部表現(xiàn)和全身表現(xiàn)。,腸瘺的臨床表現(xiàn),腹部表現(xiàn) 瘺口及漏出物 腹壁可見一個(gè)或多個(gè)瘺口，有腸液，膽汁， 氣體或?qū)嵨锱懦?，是腸瘺的主要臨床表現(xiàn)。 通過(guò)瘺口流出的液體的量和性質(zhì)可大致判 斷腸瘺發(fā)生的部位。,不同部位腸外瘺瘺口流出液的性質(zhì),腸瘺的臨床表現(xiàn),腹壁 腹部瘺口周圍常可見潮紅、糜爛和輕度腫脹， 病人常感覺(jué)疼痛難忍，部分可出現(xiàn)感染、膿痂、潰瘍或出血。部分病人多次手術(shù)，可遺留多條瘢痕，也可因營(yíng)養(yǎng)障礙，瘺周腹壁軟弱或出現(xiàn)腹壁疝。

4、,腸瘺的臨床表現(xiàn),腹內(nèi)感染 主要是腹內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)腸襻間膿腫、膈下 間隙膿腫、肝下膿腫或瘺管周圍膿腫等，尤其當(dāng)腸液尚未顯露在腹壁以外時(shí)，腹內(nèi)感染可為主要癥狀，同時(shí)也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。,腸瘺的臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)一般出現(xiàn)食欲不振、思想負(fù)擔(dān)重、飲食不佳等非特異性癥狀。 大量腸液丟失，可出現(xiàn)低鈉、低鉀等電解質(zhì)失衡，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收少，能量消耗增加，血清白蛋白下降，浮腫，營(yíng)養(yǎng)不良。 合并感染者，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，伴呼吸急促，血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥或膿毒癥。,腸瘺的發(fā)展,輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化檢查 2、特殊檢查：口服染料或藥用炭、瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查 3、影像學(xué)檢查：B超及C

5、T檢查、瘺管造影,腸瘺的治療,治療原則： 1.糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 2.控制感染 3.加強(qiáng)瘺口的管理 4.重視營(yíng)養(yǎng)支持 5.維護(hù)器官的重要功能 6.防止并發(fā)癥 7.設(shè)法關(guān)閉瘺口,治療的四個(gè)階段,第一階段： 1.有效的引流，控制感染； 2.維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡； 3.給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持； 4.監(jiān)測(cè)重要臟器的功能。,治療的四個(gè)階段,第二階段： 1.尋找感染灶，改善引流，控制感染。 2.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維護(hù)重要器官功能。 3.防治并發(fā)癥（全身感染、大出血）。 4.細(xì)致的營(yíng)養(yǎng)支持和維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡,治療的四個(gè)階段,第三階段： 對(duì)于穩(wěn)定的病人：尋找瘺口不愈的原因；設(shè)法由腸外營(yíng)養(yǎng)改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；進(jìn)行確定性手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。

6、對(duì)于病情未穩(wěn)定的病人：尋找感染灶，設(shè)法引流；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;治療已有功能障礙的病人，同時(shí)維護(hù)那些尚未出現(xiàn)功能障礙的器官。,治療的四個(gè)階段,第四階段： 主要為手術(shù)期處理，多數(shù)病人需要進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)3-4周。,腸外瘺的局部護(hù)理,處理原則: 1.有效的將溢漏的腸液及時(shí)清除，不要讓其在腹部泛濫，使從腸腔溢出的腸液按治療要求、按給予的途徑引流至體外； 2.促進(jìn)管狀腸外瘺的自然愈合； 3.設(shè)法恢復(fù)腸道的連續(xù)性，達(dá)到能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)替代腸外營(yíng)養(yǎng)的目的。,腸外瘺的局部護(hù)理,處理方法： 1.引流 2.外堵 3.內(nèi)堵 4.瘺口周圍皮膚的處理,腸外瘺的局部護(hù)理,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥: 1.瘺的遠(yuǎn)端腸襻存在梗阻 2.瘺口的

7、粘膜外翻與皮膚愈合，形成唇狀瘺 3.腸管斷裂，腸壁瘺口過(guò)大，無(wú)自愈的可能，即使愈合也是瘢痕性愈合，產(chǎn)生腸梗阻。 4.瘺口部有異物存留 5.腸瘺附近有膿腔，引流不暢 6.腸襻上有多個(gè)瘺，繼發(fā)于腸管病變,確定性手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 取決于腹腔感染的控制，炎癥消退情況與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，主要依據(jù)病人的具體情況。 手術(shù)方式： 腸切除吻合術(shù)、腸瘺曠置術(shù)、帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補(bǔ)術(shù)等、,腸瘺的常見并發(fā)癥,1.腹腔感染 2.多器官功能障礙 3.胃腸道出血 4.短腸綜合癥 5.深部真菌感染 6.抗生素相關(guān)性腸炎,一例腸瘺患者的護(hù)理查房,患者信息,現(xiàn)病史,患者前因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)下腹壁可復(fù)性腫塊10年”于2018年5月19日

8、入住我科，于2018年5月20日在全麻下行腹壁切口疝手術(shù)復(fù)位及修補(bǔ)、盲腸修補(bǔ)、腸粘連松解術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，并于2018年6月11日出院。 2018-07-30發(fā)現(xiàn)右側(cè)下腹壁有一腫塊。腫塊進(jìn)行性增大，腫塊出現(xiàn)腹脹、腹痛，伴局部皮溫升高；以“腹壁膿腫”收入我科，予以B超引導(dǎo)下行右側(cè)盆腔膿腫穿刺引流術(shù)，抗感染治療后好轉(zhuǎn)-08-08出院。2天前患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部包塊再發(fā)并進(jìn)行性增大，患者遂就診于我院，完善相關(guān)檢查，考慮“腹壁膿腫”收入我科。,既往史,急性闌尾炎 膽囊結(jié)石,否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史否認(rèn)“乙肝、傷寒、結(jié)核”等傳染病史否認(rèn)重大外傷史否認(rèn)輸血史預(yù)防接種史不詳,個(gè)

9、人史,生于原籍、長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)日本血吸蟲疫水接觸史 否認(rèn)放射性核廢料，有害工業(yè)粉塵等物質(zhì)接觸史 否認(rèn)煙酒等不良嗜好 已婚，配偶及子女體健,家族史,否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史,體格檢查,T 37.1 ；P 72 次/分；R 19次/分 ；Bp 96 / 65 mmHg 神志清，精神可，查體合作 無(wú)特殊,專科檢查,腹部平坦，上腹部可見腹腔鏡手術(shù)疤痕，右下腹部可見一長(zhǎng)約6cm斜行手術(shù)疤痕。未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下未觸及。右下腹部可捫及一隆起性包塊，大小約11*10*8cm，局部皮膚溫度升高，質(zhì)稍硬，有壓痛，不能回納至腹腔。無(wú)肝區(qū)叩擊痛，無(wú)

10、腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音可。,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷,腸瘺并腹壁膿腫 腹壁切口疝 肝囊腫 闌尾切除術(shù)后 膽囊切除術(shù)后 脂肪肝,治療經(jīng)過(guò),患者于2018年8月27日15：00在局麻下行腹壁膿腫引流管置入術(shù),頭孢唑肟 +營(yíng)養(yǎng)袋+,實(shí)驗(yàn)室檢查,知識(shí)小鏈接,簡(jiǎn)易密閉式低負(fù)壓吸引的制作方法,評(píng)估傷口、換藥物品準(zhǔn)備,碘伏生理鹽水清洗傷口,修剪吸痰管濕紗布或銀離子油紗包裹吸痰管,干紗布覆蓋,3M透明膜固定后，連接負(fù)壓,連接吸引器持續(xù)低負(fù)壓吸引,定時(shí)查看負(fù)壓表 ,使中心負(fù)壓值維持在 70-120mmHg 0.009MPa-0.016MPa (1mmHg = 0.133kPa ) 之間。根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整負(fù)

11、壓值,如創(chuàng)面面積較大,負(fù)壓值設(shè)置應(yīng)偏高些 ,一般最大負(fù)壓為 170mmHg 0.023MPa 馬虹,孫強(qiáng),田卓民.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在42例難治性壓瘡患者中的應(yīng)用【J】.中華護(hù)理雜志 ,2010，45 (8):696-697.,護(hù)理診斷,1、體液不足：與禁食、腸液大量外漏及胃腸減壓有關(guān)。 2、疼痛： 與腹膜炎癥的瘺口周圍皮膚刺激有關(guān)。 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、腸液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起的機(jī)體高消耗有關(guān)。 4、皮膚完整性受損：與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：肝腎功能障礙、胃腸道或瘺口出血、腹腔感染等,護(hù)理目標(biāo),1、病人體液能維持平衡。 2、病人疼痛評(píng)分控制在2分以

12、內(nèi)。 3、病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善并維持。 4、瘺口周圍皮膚得到有效保護(hù)。 5、并發(fā)癥等得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,護(hù)理措施,1、同外科一般護(hù)理常規(guī)。 2、維持體液平衡，準(zhǔn)確記錄出入量。按醫(yī)囑定時(shí)采取各種監(jiān)測(cè)標(biāo)本(血、尿、腸液等)并及時(shí)查看各項(xiàng)輔助檢結(jié)果。 2、加強(qiáng)病情觀察,生命體征變化。 3、密切觀察雙套管負(fù)壓引流、各種處理瘺口的措施，如“內(nèi)堵”等情況，并及時(shí)加以調(diào)整，以保持治療效果。 3、控制感染,按需換藥，傾聽病人主訴。 4、按要求做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、要素飲食的護(hù)理，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 5、瘺口周圍皮膚護(hù)理。 6、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。,腸瘺病人的護(hù)理,心理護(hù)理 腸瘺病人往往病程很長(zhǎng)，病情變化很大，加上腸內(nèi)容物不斷流出，刺激皮膚，且有異味，導(dǎo)致病人痛苦不堪，情緒低落，對(duì)腹部有滲液、體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生恐懼，焦慮，擔(dān)心自己的預(yù)后和生活質(zhì)量。 針對(duì)這些情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與病人溝通，對(duì)待病人及家屬應(yīng)熱情、和藹滿足心理需要，告知治療方案和作用，使其積極配合，樹立病人與疾病抗?fàn)幍男判摹?腸瘺病人的護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理腸瘺患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，多次手術(shù)，禁食