1、手部的局部解剖與操作,1,手部的分區(qū),手掌 palm 手掌的近側(cè)部稱腕前區(qū)anterior region of carpus 手背 dorsum of hand 手指 finger,2,一、手部的表面解剖,3,橈動(dòng)脈Radial artery(1), 正中神經(jīng)median nerve(2), 尺動(dòng)脈ulnar artery(4), 尺神經(jīng)ulnar nerve(3),4,位置：位于手背外側(cè)部的淺凹。 境界：橈側(cè)界為拇長展肌腱(1)和拇短伸肌腱(2)；尺側(cè)界為拇長伸肌腱(3)；近側(cè)界為橈骨莖突；窩底為手舟骨和大多角骨。 內(nèi)容：有橈動(dòng)脈通過（在鼻煙壺可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)）。,解剖學(xué)“鼻煙壺”snuff

2、box*: anatomical snuff box,5,“鼻煙壺”,1條神經(jīng)：橈神經(jīng) 2條血管：頭靜脈和橈動(dòng)脈 3條肌腱：拇長、短、展肌腱 4塊骨：橈骨、舟骨、大多角骨和第一掌骨,6,腕尺側(cè)管綜合征,腕前區(qū)anterior region of wrist(I),屈肌支持帶flexor retinaculum(腕橫lig)：位于腕掌側(cè)韌帶的遠(yuǎn)側(cè)深面，尺側(cè)端附于豌豆骨和鉤骨，橈側(cè)附于手舟骨和大多角骨,腕掌側(cè)韌帶：前臂深筋膜的延續(xù),腕尺側(cè)管ulnar carpal canal： 腕掌側(cè)韌帶的遠(yuǎn)側(cè)部與屈肌支持帶之間的間隙，內(nèi)有尺N、A、V,7,腕尺側(cè)管綜合征,尺N淺支：指掌側(cè)固有N(小指掌面尺側(cè)緣)

3、和指掌側(cè)總N（小指和環(huán)指相對(duì)緣皮膚） 損傷：手掌尺側(cè)小指及環(huán)指尺側(cè)的皮膚感覺障礙，腕關(guān)節(jié)以上感覺正常，癥狀輕且局限、無運(yùn)動(dòng)功能障礙。,8,腕尺側(cè)管綜合征,尺神經(jīng)深支：伴掌深弓，分支至小魚際肌、骨間肌第3-4蚓狀肌和拇收肌，在豌豆骨和鉤骨之間位置表淺，易受損， 損傷：手內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)障礙，骨間肌萎縮、無力或麻痹，病程長者導(dǎo)致“爪形手”。 無感覺障礙。,9,腕橈側(cè)管radial carpal canal：屈肌支持帶橈側(cè)端分兩層附著于舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨結(jié)節(jié)，其間的間隙為腕橈側(cè)管，內(nèi)有橈側(cè)腕屈肌肌腱及其腱鞘。,10,腕管Carpal canal：由屈肌支持帶與腕骨溝共同圍成。內(nèi)有指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘、

4、拇長屈肌腱及其腱鞘和正中神經(jīng)(9+1)。 腕管可容納1個(gè)手指，但不能通過拇指。其中拇長屈肌腱和指深屈肌腱彼此并列；正中神經(jīng)與指淺屈肌腱彼此并列；指淺屈肌腱進(jìn)入腕管時(shí)，、指腱位于、指腱之前。,11,腕管綜合癥,腕管綜合癥又稱腕管狹窄癥，系指腕部外傷、骨折、脫位、扭傷或腕部勞損等原因引起腕橫韌帶增厚，管內(nèi)肌健腫脹，瘀血機(jī)化使組織變性，或腕骨退變?cè)錾?，使管腔?nèi)周徑縮小，從而壓迫正中神經(jīng)，引起手指麻木無力為主的一種病癥。 主要癥狀：橈側(cè)3個(gè)半手指麻木或刺痛，夜間加劇，寐而痛醒，溫度高時(shí)疼痛加重，活動(dòng)或甩手后可減輕；寒冷季節(jié)患指發(fā)涼、發(fā)紺、手指活動(dòng)不靈敏，拇指外展肌力差；病情嚴(yán)重者患側(cè)大小魚際肌肉萎縮，

5、甚至出現(xiàn)患指潰瘍等神經(jīng)營養(yǎng)障礙癥狀。,12,腕管內(nèi)各指淺、深屈肌腱被屈肌總腱鞘（尺側(cè)囊）包裹；拇長屈肌腱被拇長屈肌腱鞘（橈側(cè)囊）包繞。兩腱鞘均超過屈肌支持帶近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各2.5cm。屈肌總腱鞘常與小指指滑膜鞘相通。拇長屈肌腱鞘一直與延續(xù)到拇指的末節(jié)，與拇指的指滑膜鞘相連。,13,3個(gè)管道：腕管、腕尺側(cè)管和腕橈側(cè)管。 通過的結(jié)構(gòu)不同： 腕橈側(cè)管：橈側(cè)腕屈肌腱（肌腱管道） 腕尺側(cè)管：尺動(dòng)靜脈及尺神經(jīng)（血管神經(jīng)管道） 腕管：正中神經(jīng)、八條屈指肌腱和拇長屈肌腱共10條結(jié)構(gòu)（肌腱和神經(jīng)管道）,腕前區(qū)小結(jié),14,腕管淺面經(jīng)過的結(jié)構(gòu)：掌長肌腱、橈動(dòng)脈的掌淺支和掌皮支（由尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)發(fā)出）

6、，腕尺側(cè)管的尺神經(jīng)和尺血管亦屬于腕管淺面的結(jié)構(gòu),15,16,二、手 掌,淺層結(jié)構(gòu)superficial structures 皮膚 skin 淺筋膜 superficial fascia 深層結(jié)構(gòu) deep structures 深筋膜 skin 筋膜鞘及其內(nèi)容 筋膜間隙 fascia space 腕管 carpal tunnel 手掌的層次結(jié)構(gòu),17,I 淺層結(jié)構(gòu) Superficial Structures,皮膚:厚而堅(jiān)韌，缺乏彈性，無毛囊和皮脂腺，但有豐富的汗腺 淺筋膜：魚際處較疏松，掌心處非常致密，有許多纖維將皮膚和掌腱膜緊密連接，并將淺筋膜分隔成無數(shù)小隔。（掌心處炎癥不易擴(kuò)散）,皮神

7、經(jīng)：尺N（小魚際皮膚）和正中N(手掌中部和魚際皮膚) 掌短肌：保護(hù)深面的尺N、A、V,18,1、掌部深筋膜：分為淺層和深層 (1)淺層分為魚際筋膜、掌腱膜和小魚際筋膜。 掌腱膜：palmar aponeurosis掌長肌腱越過屈肌支持帶淺面后，腱纖維散開并與手掌中部的深筋膜淺層融合，使該部深筋膜增厚而堅(jiān)韌，形成有光澤的腱膜性纖維組織膜。 指蹼間隙：在掌骨頭處，掌腱膜深層的橫行纖維與其向遠(yuǎn)端發(fā)出的4束縱行纖維之間，圍成的纖維間隔，內(nèi)有脂肪、指血管、神經(jīng)和蚓狀肌腱，是手掌、手背及手指掌、背側(cè)之間的通道,II 深層結(jié)構(gòu),19,2.深筋膜deep fascia,淺層分為魚際筋膜、掌腱膜和小魚際筋膜。

8、深層：分為骨間掌側(cè)筋膜和拇收肌筋膜,20,3.骨筋膜鞘*,掌外側(cè)肌間隔：從掌腱膜外側(cè)緣發(fā)出一纖維隔，經(jīng)魚際肌和食指屈肌腱之間向深面伸入，附于第1掌骨 掌內(nèi)側(cè)肌間隔：從掌腱膜內(nèi)側(cè)緣發(fā)出，經(jīng)小魚際肌和小指屈肌腱之間向深面伸入，附于第5掌骨,21,外側(cè)鞘lateral compartment（魚際鞘）,由魚際筋膜、掌外側(cè)肌間隔和第1掌骨圍成內(nèi)含除 拇收肌外的魚際肌及其腱鞘以及拇指的血管神經(jīng),22,中間鞘intermediate compartment(掌中間鞘),由掌腱膜、掌內(nèi)外側(cè)肌間隔、骨間掌側(cè)筋膜和拇收肌筋膜圍成，內(nèi)有指淺、深屈肌腱、蚓狀肌、屈肌總腱鞘、掌淺弓、指血管和神經(jīng),23,內(nèi)側(cè)鞘medi

9、al compartment(小魚際鞘),由小魚際筋膜、掌內(nèi)側(cè)肌間隔和第5掌骨圍成，內(nèi)有小魚際肌和小指的血管神經(jīng),24,掌中隔palmar intermediate septum 是連接于掌腱膜外側(cè)緣與骨間掌側(cè)筋膜之間的纖維組織隔，包繞食指屈肌腱和第1蚓狀肌后，附著于第3掌骨。,4 .筋膜間隙fascial space*:位于掌中間鞘深部，內(nèi)有疏松結(jié)締組織，包括外側(cè)的魚際間隙和內(nèi)側(cè)的掌中間隙，兩間隙被掌中隔分開。,25,魚際間隙thenar space:位于掌中間隙橈側(cè)半深面,前界為掌中隔前部、食指屈肌腱和第1蚓狀肌 后界為拇收肌筋膜 外側(cè)界為外側(cè)肌間隔 內(nèi)側(cè)界為掌中隔后部 連通：遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)第1蚓

10、狀肌管通向食指指背，其近側(cè)端為盲端。,26,掌中間隙midpalmar space：位于掌中間鞘尺側(cè)半的深面，前界為第3-5指屈肌腱，第2-4蚓狀肌，后界為掌中隔后部，第3-4掌骨、骨間肌及其前面的骨間掌側(cè)筋膜，內(nèi)側(cè)界為內(nèi)側(cè)肌間隔，外側(cè)為掌中隔。連通（感染蔓延）：向遠(yuǎn)側(cè)沿第2-4蚓狀肌與第2-4指蹼間隙相通-指背；近側(cè)達(dá)屈肌總腱鞘的深面，經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙相通,27,掌中間隙midpalmar space,前界為第3-5指屈肌腱，第2-4蚓狀肌 后界為掌中隔后部，第3-4掌骨、骨間肌及其前面的骨間掌側(cè)筋膜 內(nèi)側(cè)界為內(nèi)側(cè)肌間隔，外側(cè)為掌中隔。,連通（感染蔓延）： 向遠(yuǎn)側(cè)沿第2-4蚓狀肌與第2

11、-4指蹼間隙相通-指背； 近側(cè)達(dá)屈肌總腱鞘的深面，經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙相通,28,掌腱膜小結(jié),2種通道、2條軋道及2個(gè)間隙。 掌腱膜形成4條彼此逐漸遠(yuǎn)離的縱行纖維束達(dá)4指根部后，一分為二附于背側(cè)的掌側(cè)韌帶，同時(shí)也形成進(jìn)入手指的指屈肌腱通道。 4個(gè)彼此分離的縱行纖維束由橫行纖維連結(jié)，在指根部形成3個(gè)指蹼間隙，是出入手指、手掌和手背3個(gè)局部的指血管神經(jīng)通道。 掌腱膜深面形成2條軋道，縱行纖維下面走行指淺和指深屈肌腱；橫行纖維下面走行指血管神經(jīng)及蚓狀肌。 掌腱膜發(fā)出的掌中隔又將中間鞘分為外側(cè)的魚際間隙和內(nèi)側(cè)的掌中間隙 。,29,5.手部肌,中間群：蚓狀肌、 骨間掌側(cè)肌和骨間背側(cè)肌,小魚際肌群：小指

12、短屈肌、小指展肌、小指對(duì)掌肌 魚際肌群：拇短展肌、拇短屈肌、拇對(duì)掌肌、拇收肌,30,6.手掌的血管,掌淺弓superficial palmar arch：由橈A掌淺支和尺A終支吻合而成， 分支：指掌側(cè)總A和小指尺掌側(cè)A。 掌深弓deep palmar arch：由尺A掌深支和橈A終支吻合而成，分支：掌心A,31,7.手掌的神經(jīng),尺N：淺支：指掌側(cè)固有N(小指掌面尺側(cè)緣)和指掌側(cè)總N（小指和環(huán)指相對(duì)緣皮膚）;深支：伴掌深弓，分支至小魚際肌、骨間肌第3-4蚓狀肌和拇收肌，在豌豆骨和鉤骨之間位置表淺，易受損，導(dǎo)致“爪形手”,正中N:外側(cè)支：發(fā)出一返支支配除拇收肌外的魚際肌，3支指掌側(cè)固有N （拇指兩

13、側(cè)和食指橈側(cè)掌面皮膚）；內(nèi)側(cè)支：指掌側(cè)總N-指掌側(cè)固有N （第2-4指相對(duì)緣皮膚）,32,四、手指 finger：自學(xué),（一）淺層結(jié)構(gòu) Superficial structures,皮膚 Skin 淺筋膜 Superficial fascia 指髓間隙 Pulp space 血管神經(jīng) Vessels and nerves,33,指髓間隙Pulp Space,位置 結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 臨床意義,34,手指淺、深屈肌腱,35,手指淺、深屈肌腱,36,指伸肌腱與指背腱膜,37,Fibrous sheath of tendon 腱纖維鞘 Synovial sheath of tendon 腱滑膜鞘 Mesotendineum 腱系膜 Vinculum 腱紐,Fibrous layer,Synovial layer,2. 指腱鞘 tendinous sheath of fingers,38,拇指、指腹感染或甲溝炎 小指、指腹感染或甲溝炎 拇指腱鞘炎 小指腱鞘炎 拇長屈肌腱鞘 屈肌總腱鞘 魚際間隙 掌中間隙 前臂屈肌后間隙 第1蚓狀肌管 第2、3、4蚓狀肌管 第1指蹼間隙 第2、3、4指蹼間隙 手背 手背,39,四、手部操作步驟與