1、急性胰腺炎Acute pancreatitis,美酒佳肴慶中秋,地點(diǎn)：某醫(yī)院院急診科 時(shí)間：農(nóng)歷八月十五晚12點(diǎn) 男性病人，45歲，主訴為上腹部疼痛4小時(shí)，疼痛影響到左腰背部，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。體檢發(fā)現(xiàn)腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛。 問(wèn)題： 1. 該例病人可能的診斷是什么？ 2. 該做什么檢查以明確診斷？,定義,急性胰腺炎（Acute pancreatitis）是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周?chē)M織自我消化的急性化學(xué)性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特征,病因機(jī)制和病理,病因,膽道疾?。ㄎ覈?guó)最常見(jiàn)病因）,其他：胰管阻塞、手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)分泌代謝紊亂

2、、 感染等,飲食因素：酗酒（國(guó)外）、暴飲暴食,胰酶十二指腸腸激酶胰蛋白酶激活各種消化酶食物消化 正常情況下胰腺不被自身的酶所消化 1. 以 前體或酶原 形式存在 2. 被分割包裹在脂蛋白的包膜中形成酶原顆粒，與細(xì)胞漿不直接接觸 3. 腺泡細(xì)胞產(chǎn)生一種胰蛋白酶抑制物，抑制胰酶的活性,膽道疾?。骸肮餐ǖ馈睂W(xué)說(shuō) .壺腹部出口梗阻- 結(jié)石 、蛔蟲(chóng)、感染，Oddi括約肌痙攣 膽道內(nèi)壓升高 逆流胰管 .Oddi括約肌松弛- 排石、炎癥等引起十二指腸液，腸激酶胰管激活胰酶AP .膽道炎癥- 細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂膽胰間淋巴管交通支胰腺激活胰酶 AP,酗酒與暴飲暴食： 刺激胰液及胰酶分

3、泌 乳頭水腫及Oddi括約肌痙攣 蛋白栓子阻塞胰管,發(fā)病基礎(chǔ)： 胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂（缺血敏感） 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少 機(jī)制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化,各種致病因素 胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻 胰血循環(huán)障礙 + 胰酶抑制減弱 胰細(xì)胞損傷，胰酶溢入間質(zhì) 胰蛋白酶 腸激酶、膽酸 各種酶原活化、釋放 胰脂肪酶 脂肪壞死 分解脂肪 低血鈣 胰淀粉酶 血、尿 淀粉酶升高 磷脂酶A 胰腺出血壞死滲出 腹膜炎腸麻痹 激肽 血管損傷破裂出血微循環(huán)及凝血障礙 彈力蛋白酶 血容量減少 休克 心腦肺腎肝衰竭 電解質(zhì)紊亂,病理,急性水腫型胰腺炎自限性,急性出血壞死性胰腺炎高病

4、死率,急性水腫性胰腺炎 90% 預(yù)后好 胰腺腫大 水腫 胰腺周?chē)倭恐緣乃?組織學(xué)檢查 間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)散在點(diǎn)狀脂肪壞死,急性出血壞死性胰腺炎 大體標(biāo)本 胰腺呈紅褐色有大范圍出血 脂肪壞死灶和鈣化灶 鏡下 胰腺組織壞死為凝固性壞死 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)包繞,健康評(píng)估,健康史 飲食習(xí)慣 誘因 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),癥狀： 1.腹痛：最主要表現(xiàn)，95%，特點(diǎn)： 誘因 飽餐、飲酒（酒醉1248h）；膽源性 部位 中上腹，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴(yán)重時(shí)可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛 性質(zhì) 輕重不一、劇烈時(shí)呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛，極少數(shù)人，老年人隱痛或無(wú)痛 緩解方式 進(jìn)食仰臥加重 彎腰抱

5、膝位減輕,主要表現(xiàn) 首發(fā)癥狀,2.惡心、嘔吐：90%，頻繁、劇烈，吐后腹痛不緩解 3.腹脹：腸鳴減弱，可麻痹性腸梗阻 4.發(fā)熱：輕中度，持續(xù)35天，可高熱 5.低血壓及休克：可急可緩 僅見(jiàn)于出血壞死型 有效血容量不足 血管活性物質(zhì)釋放,6.皮下瘀斑 Grey-Turner征 兩側(cè)肋季部及腹部形成暗灰藍(lán)色瘀血斑 Cullen征 臍周?chē)霈F(xiàn)青紫色瘀血斑 7.黃疸：結(jié)石、胰頭腫大，壓迫；肝細(xì)胞損害 8.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、嘔吐代堿、低鉀、低鎂、低鈣、高糖 9.其他：心率加快，移動(dòng)性濁音，胰性腦病、 心肺腎功能不全,低鈣手足搐溺為預(yù)后不佳的表現(xiàn),體征 急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，腹脹、局

6、部腹肌緊張、壓痛，無(wú)全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少,急性出血壞死型胰腺炎 體征明顯，重病容，煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快。 腹膜炎三聯(lián)征，麻痹性腸梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高），Grey-Turner征，Cullen征，腹部觸及包塊（膿腫或假囊腫）,并發(fā)癥,局部并發(fā)癥 胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、胰源性腹水 全身并發(fā)癥 敗血癥及真菌感染 消化道出血 多器官功能衰竭M(jìn)SOF 并發(fā)急性腎衰竭、ARDS、心力衰竭、DIC、胰性腦病、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死 慢性胰腺炎和糖尿病,輔助檢查,淀粉酶測(cè)定 血清淀粉酶：6-12h開(kāi)始升高，48h開(kāi)始下降，持續(xù)3-5天 尿淀粉酶：12-14h開(kāi)始

7、升高，下降慢，持續(xù)1-2周,血清淀粉酶升高超過(guò)正常值5倍即可確診本病,血生化檢查 高血糖 常見(jiàn) 持續(xù)10mmolL示壞死 低血鈣 低于1. 5mmolL 預(yù)后不良 其他檢查：影像學(xué)檢查,治療,大多水腫型為自限性；出血壞死型應(yīng)積極搶救治療 內(nèi)科治療 嚴(yán)格禁食、禁飲 加強(qiáng)監(jiān)護(hù),減少胰腺外分泌 抑制胰酶活性 維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量，抗菌，解痙鎮(zhèn)痛禁單獨(dú)應(yīng)用嗎啡！ 腹膜透析 處理多器官功能衰竭,內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST） 外科治療 胰包膜切開(kāi)及引流 病灶清除術(shù) 胰腺切除：包括部分或全胰切除。 持續(xù)腹腔灌洗 膽道手術(shù)：對(duì)膽道結(jié)石、蛔蟲(chóng)等，應(yīng)作適當(dāng)處理，才能提高手術(shù)療效，但勿進(jìn)行侵襲性較大

8、的手術(shù)。,護(hù)理診斷,疼痛：腹痛 于胰腺及周?chē)M織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān) 體溫過(guò)高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、急性出血等有關(guān) 恐懼：與病人劇烈腹痛、病情進(jìn)展急驟、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥：急性彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、敗血癥等 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的防治知識(shí) 與知識(shí)來(lái)源有限有關(guān),護(hù)理措施,生活護(hù)理 休息：絕對(duì)臥床休息，體位 飲食：嚴(yán)格禁食、禁飲1-3天，胃腸減壓 醫(yī)護(hù)配合 病情觀察：急性出血壞死性胰腺炎-監(jiān)護(hù) 用藥護(hù)理,對(duì)癥處理： 胃腸減壓 營(yíng)養(yǎng)支持-TPN 腹腔灌洗：急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質(zhì)，

9、可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重癥胰腺炎中，一般認(rèn)為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯，腹腔滲出液多者應(yīng)作腹腔灌洗。,心理護(hù)理 健康教育 及時(shí)去除病因 出院護(hù)理，幫助胰腺恢復(fù)功能 定期復(fù)查，防止并發(fā)癥（胰腺囊腫、胰瘺 等）,MSOF-MODS指多器官功能障礙綜合癥(Multiple organ dysfunction syndrome)：凡創(chuàng)傷、休克、感染和炎癥等打擊導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)繼爾造成急性多系統(tǒng)或器官的功能損害. MODS是創(chuàng)傷及感染后最嚴(yán)重最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。,MODS為同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上急性器官功能障礙臨床綜合征，在概念上強(qiáng)調(diào): 1. 原發(fā)致病因素是急性而繼

10、發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS; 2. 致病因素與發(fā)生MSOF必須間隔一定時(shí)間(24小時(shí))，常呈序慣性器官受累; 3. 機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù).,急性重型胰腺炎的圍手術(shù)期均應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)：肺、腎、心及其他 監(jiān)護(hù)的指征： PaO28kPa； 尿素氮1.8mmol/L； 血糖11.0mmol/L； CT分級(jí)為和級(jí)； 腹腔抽出血性腹水等,急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)考慮下列幾點(diǎn)： 輕度胰腺炎又無(wú)并發(fā)癥者 不需要營(yíng)養(yǎng)支持； 中 重度急性胰腺炎早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（在血?jiǎng)恿W(xué)和心肺穩(wěn)定性允許的情況

11、下）； 初期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)通過(guò)腸道外途徑，要有足夠量的熱量； 病人在手術(shù)時(shí)做空腸造口輸供腸飼； 當(dāng)病人的癥狀、體檢以及CT檢查所顯示的胰腺圖像基本正常后，再行口服飲食，但含脂肪要少,急性重型胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持可概括與三個(gè)階段： 第一階段應(yīng)以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）為主，一般需23周； 第二階段通過(guò)空腸造口，予以腸道要素飲食23周。胃腸造口注腸道要素飲食（EEN）仍有一定的胰酶刺激作用，因此，EEN不宜過(guò)早使用； 第三階段逐步過(guò)渡到口服飲食?？诜嬍抽_(kāi)始的時(shí)間至關(guān)重要，必須對(duì)病人的全面情況進(jìn)行綜合后，再逐步開(kāi)始進(jìn)食。,何謂胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持？ 許多人生病住院時(shí)，營(yíng)養(yǎng)攝取能力會(huì)降低，有些病人則根本不能由胃腸道

12、吸收營(yíng)養(yǎng)，時(shí)間久了，營(yíng)養(yǎng)必然成為一個(gè)突出的問(wèn)題。怎么辦呢？營(yíng)養(yǎng)和藥品雖然可以從靜脈輸入體內(nèi)，但四肢靜脈較細(xì)，不能承受高濃度的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（否則會(huì)發(fā)生靜脈炎），所以從周?chē)o脈輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)很難滿(mǎn)足某些人的需要。目前，對(duì)必須由靜脈長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充全部營(yíng)養(yǎng)需要的病人，常采用中心靜脈途徑，由鎖骨下靜脈把優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管插入并保留在胸腔最大的上腔靜脈中?？赏ㄟ^(guò)它輸入人體所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。這種治療即為完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），又稱(chēng)人工胃腸支持。完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間因病情而異，必要時(shí)可維持幾年。TPN的適應(yīng)證很廣，對(duì)所有胃腸功能衰竭的病人均適用。TPN也有不少缺點(diǎn)，例如肝腎功能衰竭的病人不宜使用。近年主張如無(wú)腸梗阻，宜盡早

13、過(guò)渡到空腸插管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,輸注的注意事項(xiàng)： 1、根據(jù)計(jì)劃應(yīng)用輸入方法，將一天的營(yíng)養(yǎng)液在于4小時(shí)內(nèi)按時(shí)按量輸入，防止過(guò)快和過(guò)慢。過(guò)快可出現(xiàn)高糖高滲性酮性昏迷，高滲性利尿，過(guò)慢則不能按時(shí)將全天的液量輸入，達(dá)不到病人每日熱量的要求，包括對(duì)電解質(zhì)方面的要求。時(shí)快時(shí)慢可使能量利用受到影響。采用3L營(yíng)養(yǎng)袋輸注，應(yīng)用輸液泵使?fàn)I養(yǎng)液均勻恒速地持續(xù)輸入。 2、配制好的營(yíng)養(yǎng)液盡量及時(shí)輸注，如不能及時(shí)輸注，要求保存于40C的冰箱內(nèi)，但混合液不宜長(zhǎng)時(shí)間保存，以免儲(chǔ)存溫度影響其穩(wěn)定性，制好的營(yíng)養(yǎng)液在室溫150-240的條件下，24-48小時(shí)內(nèi)使用，嚴(yán)禁加熱使用。 3、營(yíng)養(yǎng)液輸注通道，嚴(yán)禁輸入其它藥物，以免影響營(yíng)養(yǎng)液

14、的穩(wěn)定性。 4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染。深靜脈穿刺管可用無(wú)菌紗塊或一次性透明敷料覆蓋，要定時(shí)更換，保持局部清潔干燥。,持續(xù)腹腔灌洗：可消除腹腔內(nèi)對(duì)全身有影響的有毒物質(zhì)，如滲出的各種酶，壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌、毒素及滲出液等，有利于本病的預(yù)后。 可經(jīng)腹壁插入多孔硅塑料管，將含有肝素、抗生素的平衡鹽液注入腹腔，每次10001500ml，約1520分鐘后注完，保留2030分鐘，然后放出灌洗液。依據(jù)滲出液的改變，每 12小時(shí)重復(fù)一次，注意勿傷及腸管及注入量大時(shí)加重呼吸困難。,(1).急性胰腺炎是： A感染性疾病 B遺傳性疾病 C自身消化性疾病 D免疫性疾病 E結(jié)締組織病 (2).急性胰腺炎出現(xiàn)休

15、克，最主要的治療措施是： A補(bǔ)充血容量 B應(yīng)用升壓藥 C應(yīng)用肝素 D使用抑肽酶 E使用腎上腺皮質(zhì)激素 (3).血清淀粉酶在發(fā)病后開(kāi)始升高的時(shí)間是： A3-4h B6-12h C10-12h D16-20h E24h左右 (4).急性胰腺炎產(chǎn)生休克的主要原因是： A低血容量休克 B心源性休克 C疼痛引起神經(jīng)性休克 D失血性休克 E過(guò)敏性休克 (5).間質(zhì)水腫型胰腺炎與出血壞死性胰腺炎的主要鑒別點(diǎn)是有無(wú)： A休克 B發(fā)熱 C惡心嘔吐 D劇烈腹痛 E電解質(zhì)紊亂 (6).急性胰腺炎患者禁食的目的是： A控制飲食 B避免胃擴(kuò)張 C減少胃液分泌 D減少胰液分泌 E解除胰管痙攣,(7).患者，女性，急性腹痛

16、發(fā)作10h入院，下列哪項(xiàng)檢查對(duì)診斷急性胰腺炎最有價(jià)值： A血清淀粉酶測(cè)定 B血清脂肪酶測(cè)定 C血糖測(cè)定 D血清鈣測(cè)定幼 E血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定 (8).下列有關(guān)急性胰腺炎的敘述正確的是 A男性多于女性 B可用度冷丁止痛 C間斷性腹痛 D嚴(yán)重性與淀粉酶的升高程度成正比 E可用嗎啡止痛 (9).最能提示急性出血壞死型胰腺炎的指標(biāo)是 A低血鈣 B血清淀粉酶顯著增高 C低血磷 D白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高 E低血糖 (10).不符合急性胰腺炎腹痛的的特征是 A飽餐或飲酒后發(fā)生 B疼痛位于中上腹 C伴頻繁嘔吐 D間歇發(fā)作性上腹劇痛 E疼痛可向左腰部放射 (11).下列哪項(xiàng)不是引起急性胰腺炎的有關(guān)因素 A膽道疾病

17、B酗酒 C暴飲暴食 D內(nèi)鏡逆行膽胰造影術(shù)(ERCP) E甲狀腺功能亢進(jìn),(12).急性胰腺炎不會(huì)引起的并發(fā)癥是 A腹膜炎 B胰腺膿腫 C胰腺癌 D胰腺假性囊腫 E糖尿病 (13).下列哪一項(xiàng)不符合急性出血壞死型胰腺炎的表現(xiàn) A發(fā)熱持續(xù)不退 B腹痛時(shí)間長(zhǎng) C出現(xiàn)血壓下降 D出現(xiàn)腹膜刺激癥 E年老體弱者腹痛更明顯 (14).病人男性,28歲，酗灑后突發(fā)劇烈上腹絞痛10h伴嘔吐、冷汗、面色蒼白入院。體檢：體溫391，血壓118kPa，脈搏110次min，腹上區(qū)壓痛及反跳痛、腹肌緊張GreyTurner征(+)。血清淀粉酶800Somogyi單位，血鈣降低。診斷應(yīng)考慮為 A急性水腫型胰腺炎 B出血壞死型胰腺炎 C急性胃穿孔 D胃潰瘍 E膽石癥 （15）、下列哪項(xiàng)可以判斷急性壞死型胰腺炎預(yù)后不佳 A急性胰腺炎 B休克 C高熱 D低鈣抽搐 E代謝性酸中毒 (16).急性胰腺炎病人的護(hù)理診斷有 A疼痛 B體液不足 C恐懼 D知識(shí)缺乏,(17).出血壞死型胰腺炎的搶救配合是 A準(zhǔn)備搶救用物 B病人取休克位，給予氧氣吸入 C.盡快建立靜脈通路 D協(xié)助藥物治療 E腹腔內(nèi)滲