1、,鼻咽癌影像診斷及08年分期,1,學(xué)習(xí)交流PPT,鼻咽癌簡介,鼻咽癌（nasopharyngeal cancer ）是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,鼻咽部解剖,3,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）咽部 上起自顱底部 下至第6頸椎平面和環(huán)狀軟骨下緣，與食道相續(xù)。 按軟腭、會厭游離緣的平面將咽部分為鼻咽部、口咽部和喉咽部。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,鼻腔后方 軟腭后上方 上自顱底 下至軟腭下緣 頂后壁呈穹隆狀 粘膜下有豐富的淋 巴組織稱咽扁桃體 （腺樣體或增殖體）,（二

2、）鼻咽部,5,學(xué)習(xí)交流PPT,前 正中-鼻中隔后緣 壁 兩側(cè)-后鼻孔 頂 蝶骨體、枕骨底部和C1-2椎體 后 粘膜內(nèi)-咽扁桃體（腺樣體） 壁 外側(cè)-與破裂孔和顳骨突 緊接 側(cè) 咽鼓管咽口-鼻咽癌蔓延 至咽旁間隙與顱底的潛在通道 壁 咽鼓管圓枕 咽隱窩-破裂孔-鼻咽癌,喉室,6,學(xué)習(xí)交流PPT,二、鼻咽部影像解剖,7,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）正常影像解剖,橫斷面上鼻咽腔可呈方形、長方形或梯形 側(cè)壁由前下向后上：咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕及咽隱窩 在咽鼓管側(cè)方，可見腭帆提肌與腭帆張肌，與咽鼓管開閉有關(guān)。 冠狀面鼻咽腔位于中線顱底下方，咽鼓管咽口位于咽圓枕下方，上方為咽隱窩， 矢狀面鼻咽腔呈J型。,8,學(xué)

3、習(xí)交流PPT,正方形,雙梯形,長方形,梯 形,正常鼻咽腔橫斷面,9,學(xué)習(xí)交流PPT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,翼腭窩,腭帆張肌 腭帆提肌,頭長肌,翼外肌,正常鼻咽部軟組織窗,11,學(xué)習(xí)交流PPT,正常鼻咽部骨窗,斜坡,頸動脈管,卵圓孔,棘孔,骨性咽鼓管,破裂孔,眶下裂,12,學(xué)習(xí)交流PPT,13,學(xué)習(xí)交流PPT,鼻咽癌影像學(xué)表現(xiàn),14,學(xué)習(xí)交流PPT,1、腫瘤的密度和信號： 為軟組織密度腫塊，CT值約為3545HU，密度均勻，腫瘤壞死可出現(xiàn)密度不均。對比增強后腫瘤呈均勻性輕度到中度強化。磁共振T1WI：信號稍高于周圍肌肉組織；T2WI：信號高于肌肉。Gd-DTPA增強T1WI：較明顯強化，腫瘤組織

4、的信號強度較均勻，壞死則信號強度欠均勻。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,2、鼻咽部軟組織腫脹： 表現(xiàn)鼻咽后壁、頂壁、側(cè)壁、咽隱窩、咽鼓管、軟組織腫脹增厚。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,3、 侵犯周圍組織： 突入鼻咽腔軟組織腫塊延伸至后鼻孔、鼻腔,17,學(xué)習(xí)交流PPT,3、侵犯周圍組織： 咽旁間隙、翼內(nèi)、外肌、顳下窩、頸動脈鞘區(qū)、咽后淋巴結(jié)。通過卵圓孔、破裂孔進入顱內(nèi)。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,4、NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是NPC最常見的轉(zhuǎn)移,19,學(xué)習(xí)交流PPT,鼻咽癌分期,腫瘤分期是影響包括鼻咽癌在內(nèi)的頭頸部 腫瘤預(yù)后的主要因素之一。TNM分期是目前國際通用的惡性腫瘤分期系統(tǒng)，用于評估腫瘤侵犯的范圍，是惡性腫

5、瘤最主要的預(yù)后評價指標。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,國內(nèi)外分期工作的歷史,國內(nèi)分期歷史 1959天津 1965上海 1979長沙 1992福州,國外分期歷史 19761987何氏 1988UICC/AJCC (第4版） 1997UICC/AJCC(第5版） 2002UICC/AJCC 2002UICC/AJCC (第6版）,21,學(xué)習(xí)交流PPT,兩種分期主要存在的問題,是以CT影像為分期基礎(chǔ)的，與MRI相比，CT對軟組織分辨率較低，無法準確地顯示腫瘤部位、范圍、浸潤深度 解剖結(jié)構(gòu)界限定義不清晰、侵犯的診斷標準不統(tǒng)一,22,學(xué)習(xí)交流PPT,研究背景,影像學(xué)診斷技術(shù)的進展 MRI更清楚顯示腫瘤部位、浸

6、潤范圍和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 鼻咽周圍軟組織受侵的檢出率提高2035 顱底骨質(zhì)侵犯提高1720 顱內(nèi)受侵的檢出率提高17 咽旁間隙侵犯的檢出率提高17 國內(nèi)多個研究表明，MRI可使30%以上的臨床分期發(fā)生改變 治療技術(shù)的進展 2007年10月，由中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療學(xué)分會鼻咽癌學(xué)組主辦的鼻咽癌臨床分期研討會在武夷山召開，會議就開展鼻咽癌臨床分期多中心協(xié)作達成了共識。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,分期手段,將MRI作為鼻咽癌T、N分期的基本手段和依據(jù) 確立MRI掃描規(guī)范 規(guī)范掃描范圍和方法 確保MRI診斷的質(zhì)量 采用統(tǒng)一的MRI報告模板 M分期方面 胸部平片/CT、骨掃描、腹部B超作為常規(guī)檢查 PET/CT診

7、斷遠處轉(zhuǎn)移明顯好于其他檢查手段，但由于價格高昂，目前尚不能作為常規(guī)檢查,24,學(xué)習(xí)交流PPT,鼻咽癌2008分期,25,學(xué)習(xí)交流PPT,三、鼻咽癌2008分期,T分期 T1 局限于鼻咽 T2 侵犯至鼻腔、口咽、咽旁間隙 T3 侵犯顱底、翼內(nèi)肌 T4 侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）,26,學(xué)習(xí)交流PPT,鼻咽鼻腔分界：上頜竇后壁連線,B,B,27,學(xué)習(xí)交流PPT,T1：腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi),28,學(xué)習(xí)交流PPT,腫瘤向側(cè)方侵犯超過咽顱底筋膜,鼻咽與咽旁間隙分界,29,學(xué)習(xí)交流PPT,咽顱底筋膜,起于翼內(nèi)板后緣； 包繞腭帆提肌后內(nèi)方，繞行于咽鼓管軟骨，向后延伸至頸

8、動脈孔前方； 走行于咽后壁、椎前肌前方。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,31,學(xué)習(xí)交流PPT,32,學(xué)習(xí)交流PPT,33,學(xué)習(xí)交流PPT,咽顱底筋膜,顱底平面翼內(nèi)板后緣與頸內(nèi)動脈外側(cè)的連線,the pharyngobasilar fascia corresponds to a line connecting the tip of the medial pterygoid plate to the lateral aspect of the carotid artery at the skull base,腫瘤向側(cè)方侵犯超過咽顱底筋膜咽旁間隙。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,鼻咽與口咽,腫瘤向下超過第2頸下緣平

9、面 。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,口咽與喉咽,腫瘤向下超過第3頸 下緣平面,36,學(xué)習(xí)交流PPT,T2：腫瘤侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙,37,學(xué)習(xí)交流PPT,腫瘤侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙,38,學(xué)習(xí)交流PPT,顱 底：包括翼突內(nèi)外板、翼突基底部、蝶骨基底部、巖尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)。 蝶骨大翼：包含有圓孔、卵圓孔、棘孔的結(jié)構(gòu)構(gòu)成破裂孔的前外側(cè)壁。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,顱底,40,學(xué)習(xí)交流PPT,侵犯顱底、翼內(nèi)肌,41,學(xué)習(xí)交流PPT,咀嚼肌間隙,顳窩被顴弓分為顳上窩和顳下窩 顳下窩：又稱咀嚼肌間隙固有部分，鼻咽癌分期中的咀嚼肌間隙特指其固有部分“顳下窩”已被“咀嚼肌

10、間隙”所替代 顳下窩為咀嚼肌間隙的固有部分,內(nèi)含翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌及顳肌下部、下頜神經(jīng)及分支和腭靜脈叢等血管。 T4期規(guī)定，侵犯翼外肌以外的咀嚼肌間隙。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,43,學(xué)習(xí)交流PPT,咀嚼肌間隙,簡明界限 前界：與上頜后脂肪間隙相鄰 后界：為覆蓋翼內(nèi)外肌后面的頸 深筋膜的淺層。 內(nèi)界：翼突外板和翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣 外界：咬肌和下頜骨升支 上界：顴弓平面,44,學(xué)習(xí)交流PPT,45,學(xué)習(xí)交流PPT,未完待續(xù).,46,學(xué)習(xí)交流PPT,N分期 N0 影像學(xué)檢查及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 單側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)且直徑3CM N2 雙側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；或直徑3CM；

11、 或淋巴結(jié)包膜外侵犯 N3 區(qū)、b區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),47,學(xué)習(xí)交流PPT,咽后淋巴結(jié)（RP）,上：顱底 下：舌骨體上緣 前：腭帆提肌 后：椎前?。^長肌、頸長?。?外：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：中線,48,學(xué)習(xí)交流PPT,咽后淋巴結(jié),外側(cè)界：頸內(nèi)動脈內(nèi)緣,后界：頭長肌,前界：腭帆提肌,49,學(xué)習(xí)交流PPT,Level Ia,上：下頜骨下緣平面、頦舌肌 下：舌骨體上緣（切線平面） 前：下頜骨聯(lián)合、頸闊肌 后：舌骨體 外：二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：中線結(jié)構(gòu),50,學(xué)習(xí)交流PPT,前界：下頜骨聯(lián)合,外側(cè)界：二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣,后界：舌骨,IA區(qū),51,學(xué)習(xí)交流PPT,Level Ib,上：下頜舌骨肌、頜下腺上緣 下

12、：舌骨體中間層面 前：下頜骨聯(lián)合 后：頜下腺后緣 外：下頜骨內(nèi)、下緣、頸闊肌、皮膚 內(nèi)：二腹肌前腹外側(cè)緣,52,學(xué)習(xí)交流PPT,下頜舌骨肌,后界：頜下腺后緣,內(nèi)側(cè)界：二腹肌前腹外側(cè)緣,外側(cè)界：下頜骨內(nèi)緣、頸闊肌,前界：下頜骨聯(lián)合,IB區(qū),53,學(xué)習(xí)交流PPT,Level IIa,上：C1橫突下緣 下：舌骨體下緣 前：下頜下腺后緣、頸內(nèi)動脈前緣、二腹肌后腹后緣 后：頸內(nèi)靜脈后緣 外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣,54,學(xué)習(xí)交流PPT,Level IIb,上：C1橫突下緣 下：舌骨體下緣 前：頸內(nèi)靜脈后緣 后：胸鎖乳突肌后緣 外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提?。?55,學(xué)習(xí)交流P

13、PT,II區(qū),外側(cè)界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣,后界：胸鎖乳突肌后緣,內(nèi)側(cè)界：頸部血管鞘內(nèi)緣和肩胛提肌,前界：頜下腺后緣、頸部血管鞘前緣,56,學(xué)習(xí)交流PPT,Level III,上：舌骨體下緣 下：環(huán)狀軟骨下緣 前：胸鎖乳突肌前內(nèi)緣 后：胸鎖乳突肌后緣 外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣、椎旁?。ㄐ苯羌。?57,學(xué)習(xí)交流PPT,前界：胸鎖乳突肌前內(nèi)緣,后界：胸鎖乳突肌后緣,內(nèi)側(cè)界：頸部血管鞘內(nèi)緣和斜角肌,外側(cè)界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣,III區(qū),58,學(xué)習(xí)交流PPT,Level IV,上：環(huán)狀軟骨下緣 下：胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣 前：胸鎖乳突肌前內(nèi)緣 后：胸鎖乳突肌后緣 外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：頸總動脈內(nèi)

14、側(cè)緣、椎旁?。ㄐ苯羌。?59,學(xué)習(xí)交流PPT,前界：胸鎖乳突肌前內(nèi)緣,后界：胸鎖乳突肌后緣,內(nèi)側(cè)界：頸部血管鞘內(nèi)緣和棘旁肌,外側(cè)界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣,IV區(qū),60,學(xué)習(xí)交流PPT,Level Va,上：舌骨體上緣 下：環(huán)狀軟骨下緣 前：胸鎖乳突肌后緣 后：斜方肌前外緣 外：頸闊肌、皮膚 內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭夾?。?61,學(xué)習(xí)交流PPT,Level Vb,上：環(huán)狀軟骨下緣 下：鎖骨上緣 前：胸鎖乳突肌后緣、皮膚、鎖骨 后：斜方肌前外緣、后斜角肌前緣 外：頸闊肌、皮膚、后斜角肌外側(cè)緣 內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭夾肌）、甲狀腺或氣管,62,學(xué)習(xí)交流PPT,前界：胸鎖乳突肌后緣,后界：斜方肌前側(cè)緣

15、,內(nèi)側(cè)界：肩胛提肌,外側(cè)界：頸闊肌和皮膚,V區(qū),63,學(xué)習(xí)交流PPT,VI區(qū),后界：氣管和食管分界處,前界：頸闊肌和皮膚,外界：胸鎖乳突肌前外緣、皮膚和甲狀腺內(nèi)緣,64,學(xué)習(xí)交流PPT,鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：外科分區(qū),頸部淋巴結(jié)分區(qū)-UICC 區(qū)：頦下/頜下 a（頦下淋巴結(jié)）：雙側(cè)二腹肌前腹之間 b（頜下淋巴結(jié)）：二腹肌前后腹之間 區(qū) ：胸鎖乳突肌深面，顱底至舌骨之間 a：頸內(nèi)靜脈后緣以前 b：頸內(nèi)靜脈后緣以后 區(qū)：胸鎖乳突肌深面，舌骨與環(huán)狀軟骨下緣之間 ：胸鎖乳突肌深面，環(huán)狀軟骨下緣以下 ：副神經(jīng)鏈組 ：頸前淋巴結(jié),65,學(xué)習(xí)交流PPT,N分期 N0 影像學(xué)檢查及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 單側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)且直徑1cm,3CM N2 雙側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移