1、高血壓的診治,1,概述,高血壓(hypertension):是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。 高血壓分類： 原發(fā)性高血壓(高血壓病)-原因不明，占95%，為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎功能。 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，如腎功能不全，腎動(dòng)脈狹窄，嗜鉻細(xì)胞瘤等。 我國高血壓現(xiàn)狀 三高高患病率、高致殘率、高死亡率 三低低知曉率、低治療率、低控制率 世界高血壓日-10月8日: 世界各國均十分重視高血壓病從發(fā)病機(jī)理以致臨床防治研究,2,病因及發(fā)病機(jī)制,病因未完全闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由多種后天因素 的作用致致致殘的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失

2、代償所致。 血壓的調(diào)節(jié)：主要取決于心排出量及體循環(huán)周圍血管阻力： 急性調(diào)節(jié)壓力感受器+交感神經(jīng)活性。 慢性調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)+腎臟的體液調(diào)節(jié) 遺傳學(xué)說 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS) 影響因素腎灌注減少、血容量減少、精神緊張等 鈉與高血壓 高鈉飲食增加細(xì)胞外液量心排量增加BP增高 精神神經(jīng)學(xué)說交感神經(jīng)活性增高是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié) 血管內(nèi)皮功能異常：輸血管物質(zhì)PG2、內(nèi)皮源性舒張因子 縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素、血管收縮因子 胰島素抵抗：胰島素增多而糖耐量降低 其他：肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒,3,病理,全身小動(dòng)脈病變 長期反復(fù)損傷小動(dòng)脈玻璃樣變性 激進(jìn)型損傷小

3、動(dòng)脈壁纖維樣壞死 全身大、中動(dòng)脈病變 動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈中層囊樣壞死和夾層分離 心 左心室肥厚擴(kuò)大、心肌細(xì)胞肥大 腦 腔隙性腦梗死、微動(dòng)脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦病 腎 腎實(shí)質(zhì)性缺血、腎小球纖維化、腎衰竭 視網(wǎng)膜 出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫,4,臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)： 1.早期多無癥狀 2.精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀 腦病表現(xiàn)：腦血栓、TIA、高血壓腦病、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等 心臟表現(xiàn)：心肌肥厚、心臟擴(kuò)張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等 腎臟表現(xiàn) ：夜尿，多尿，蛋白尿、管型或紅細(xì)

4、胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥 動(dòng)脈改變 ：主動(dòng)脈夾層、間歇性跛行、肢體壞疽 眼底改變：分4級(jí)：1級(jí);視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈變細(xì)；2級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化，動(dòng)靜脈交叉壓迫；3級(jí)：出血或絮狀滲出；4級(jí)：視神經(jīng)乳頭水腫,5,診斷標(biāo)準(zhǔn),靜息狀態(tài)下三次或三次以上非同日的多次血壓140/90mmHg. 血壓的定義和分類(WHO),6,心血管疾病的危險(xiǎn)因素,吸煙 高脂血癥 糖尿病 老年 男性 絕經(jīng)后女性 早發(fā)心血管病家族史：發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲,7,靶器官損傷,心臟疾病 左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG后、心力衰竭 腦血管疾病 腦卒中、TIA 腎臟疾病 蛋白尿、血肌酐升高 周圍血管疾病 間歇性跛行、雷諾

5、氏綜合征、肢體壞疽 高血壓眼底病變 視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫,8,高血壓危險(xiǎn)分層,9,臨床類型,高血壓病根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程的長短可分為兩型，緩進(jìn)型和急進(jìn)型高血壓，前者稱良性高血壓，絕大部分患者屬于此型，后者又稱惡性高血壓，僅占高血壓病患者的1%-5%。 緩進(jìn)型高血壓：1.多為中年起病，起病多隱匿，病情發(fā)展，慢，病程長。2.病人的主觀癥狀和血壓升高的程度不一致，約半數(shù)病人無明顯癥狀，只是在體格檢查或因其他疾病就醫(yī)時(shí)才發(fā)現(xiàn)有高血壓，少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥時(shí)才明確高血壓病的診斷。 急進(jìn)型高血壓：1.發(fā)病較急驟，多見于中青年，男女比例約3:1，血壓升高顯著，舒張壓多持

6、續(xù)130mmHg；3.頭痛、視力模糊、眼底滲出、出血或水腫；4.腎臟損害：蛋白尿、血尿和管型尿；5。進(jìn)展迅速，可死于尿毒癥、腦卒中和心力衰竭。,10,臨床類型,高血壓急癥 在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時(shí)稱為高血壓危險(xiǎn)。 血壓改變以收縮壓突然顯著升高為主，舒張壓也可升高 兒茶酚胺分泌增加的表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等 靶器官損害表現(xiàn)：心絞痛、肺水腫、腎功能衰竭、高血壓腦病等 高血壓腦?。耗X病小動(dòng)脈先持久而明顯痙攣，繼之被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，急性的腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫或

7、顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn),11,鑒別診斷,腎臟疾?。菏前Y狀性高血壓最常見的一種，其中包括腎實(shí)質(zhì)性病變及腎動(dòng)脈狹窄 內(nèi)分泌性疾病 嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加重的高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥：有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀 皮質(zhì)醇增多癥：向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄及紫紋、血糖升高 妊娠性高血壓“發(fā)生于妊娠后期3-4個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi) 血管病變：先天性主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎 顱腦疾?。猴B內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓,12,診斷流程,13,高血壓病治療,高血壓病的診斷一經(jīng)確立，即應(yīng)考慮治療。高血壓病屬于慢性病，因此需要長期耐心而積極的治

8、療，主要目的是降低動(dòng)脈血壓致正?；虮M可能接近正常，以控制并減少與高血壓有關(guān)的腦、心、腎及外周血管等靶器官損害，降低病死率和致殘率 降壓治療的基本原則 降壓治療的目標(biāo) 高血壓的非藥物治療 高血壓的藥物治療,14,降壓治療基本原則,預(yù)防是處理高血壓最有效的方法 治療模式1+1，即生活方式改善+藥物治療，生活方式改善是基礎(chǔ)、不可或缺； 根據(jù)危險(xiǎn)程度選擇治療方式,15,降壓治療目標(biāo),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，血壓在正常理想范圍內(nèi)越低越好，只要緩慢而平穩(wěn)的將血壓降至目標(biāo)水平以下，即可顯著降低各種心腦血管事件的危險(xiǎn)，也可減輕癥狀，血壓目標(biāo)水平如下,16,高血壓非藥物治療,控制體重：體重指數(shù)24特別有助于減輕胰島素

9、抵抗，方法：減少熱量攝取，增加體育鍛煉 合理膳食：限鈉(WHO建議6g/日)、限脂、限酒、多食維生素、蛋白質(zhì)及鉀、鈣、鎂 適量運(yùn)動(dòng)：采用最大心率(170-180)de 60%-85%作適宜心率運(yùn)動(dòng)，每周3-5次，每次30-60分鐘 心理平衡：努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài),17,高血壓藥物治療,藥物治療原則 降壓藥物的選擇 臨床常用降壓藥物 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 高血壓急癥的治療,18,高血壓藥物治療原則,自最小有效劑量開始 推薦使用每日一次，24小時(shí)有效的長效制劑-24小時(shí)平穩(wěn)降壓 單一藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥 在更改藥物治療時(shí)從充分考慮其是否達(dá)到最大療效所需時(shí)間 高血壓為終身性疾病，一旦

10、確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療,19,降壓藥物的選擇,降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個(gè)體狀況、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用并做參考下列各點(diǎn)做出決定： 是否存在心血管危險(xiǎn)因素 是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的表現(xiàn) 是否合并受降壓藥物影響的其他疾病 藥物之間的相互作用 選用藥物是否有減少不良事件的證據(jù)及力度 藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對象的支付能力,20,臨床常用六類降壓藥,利尿劑：常做基礎(chǔ)用藥，主要用于、級(jí)高血壓，用藥中需注意其副作用 受體阻滯劑：容易導(dǎo)致體位性低血壓，近年應(yīng)用逐漸減少 受體阻滯劑：主要用于、級(jí)高血壓，尤其青中年患者或合并冠心病者 鈣離子拮抗劑：可用于各級(jí)高血壓，尤其適用于老年性高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛患者 ACEI：適用于各類型高血壓，尤其可用于高血壓合并左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、糖尿病腎病、高血壓伴周圍血管病 血管緊張素受體拮抗：要適用于ACEI不能耐受,21,降壓藥