1、精神分裂癥,第一節(jié) 概念及其發(fā)展,一、歷史沿革 1.19世紀以來歐洲精神病學家便有散在報導(dǎo) 2.1896德國EKraepelin首次將這些散在報導(dǎo)的上述癥狀歸納為同一疾病的不同類型，并命名為早發(fā)癡呆（dementia praecox）,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,3.1911瑞士EBleuler認為此癥的核心為人格的分裂，提出“精神分裂”一詞，于是Sehizophrenia便取代了早發(fā)癡呆。 理由主要有三點：a.并不是所有的精神分裂癥患者都是以精神衰退為結(jié)局；b.并不是所有的患者都起病于青春期；c.是人格的分裂而不是癡呆。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,二、概念 本癥是一組病因未明的精神病，

2、多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,第二節(jié) 流行病學,一、患病率：指某一時點的現(xiàn)患病率。7 二、發(fā)病率：每年新發(fā)病的比率0.1-0.2 三、發(fā)病年齡，16-35歲占80% 四、性別：男女無顯著差異,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,第三節(jié) 病因?qū)W探討,一、遺傳因素：目前有公認結(jié)論的認識僅限于臨床遺傳學水平，細胞遺傳學及分子遺傳學尚在探討及學說水平。 1.家系研究：精神分裂癥患者家屬的終身預(yù)期

3、患病率明顯高于一般人群，且血緣關(guān)系越近，患病率越高，一級16%，同胞10%，第三代3%。 2.雙生子研究：異卵雙生同病率5-12%。單卵雙生子50% 3.寄養(yǎng)子研究：精神分裂癥患者后代的患病率明顯高于非患者的后代。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,二、生化病因探討 多巴胺假說： 依據(jù)： 1.苯丙胺中毒性精神病，苯丙胺可促進多巴胺的釋放并抑制其再攝取，導(dǎo)致神經(jīng)突觸間隙多巴胺濃度增高。 2.不同的抗精神病藥均可出現(xiàn)類巴金森氏綜合征，而巴金森氏綜合征病人尾狀核等部位多巴胺缺乏。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,多巴胺在腦內(nèi)的通路,甲基轉(zhuǎn)移假說： 依據(jù)： 1.南美仙人掌毒堿實際為多巴胺的甲基化合物。 2.

4、給慢性精神分裂癥患者提供蛋氨酸（甲基供體）精神癥狀加劇。 其它假說： 5-HT假說，單胺氧化酶減低假說等。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,三、心理社會因素：較公認的理論認為僅為促使疾病發(fā)作的誘因而非真正病因。影響愈后及病程。 四、病前個性，應(yīng)為發(fā)病的基礎(chǔ)條件，但至少有50%以上患者不具備精神分裂性人格。 五、神經(jīng)病理研究：有進展，無定論。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,第四節(jié) 臨床特征,一、早期癥狀： 人格變化： 孤僻，懶散，注意渙散，無上進心，對外界事物無興趣，與親人疏遠，言談空洞或無條理。 神經(jīng)癥樣表現(xiàn)： 頭痛，失眠，乏力，情緒不穩(wěn)，無由焦慮，或強迫行為等。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,

5、二、充分發(fā)展期： 出現(xiàn)典型精神病性癥狀，癥狀學中描述的大部分癥狀除明顯意識及智能障礙，均可出現(xiàn)，以思維、情感、行為之間的不協(xié)調(diào)為主要特征。 感知覺：幻覺及感知綜合障礙。 思維：聯(lián)想障礙：聯(lián)想松散，貧乏，中斷。 邏輯障礙：邏輯倒錯性思維。 內(nèi)容障礙：妄想。 情感：不可理解，不可捉摸，情感倒錯，情感淡漠。 行為：怪異，紊亂，興奮，抑制（緊張癥）倒錯。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,精神分裂癥病人的思維邏輯障礙,晚期精神分裂癥患者情感淡漠、表情呆板,精神分裂癥患者的意志行為障礙：當眾裸體,三、晚期： 思維貧乏 情感淡漠 意志行為缺乏,第五節(jié) 臨床類型,一、經(jīng)典分型 1.

6、單純型(simple type) 2.青春型(hebephrenic type) 3.緊張型(catatonic type) 4.偏執(zhí)型(peranoid type) 5.未分型（undifferentiated schizophrenia）,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,二、精神分裂癥型概念型概念 1980年，英學者T Crow根據(jù)一組精神分裂癥患者CT顯示腦室擴大的結(jié)果，提出此概念,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,精神分裂癥的兩個綜合征,第六節(jié) 診斷與鑒別診斷,一、有影響的觀點及系統(tǒng) 1.Bleuler的 4A及特征性癥狀及伴隨癥狀（fundamental and accessory） 4A

7、 思維松散（associations disturbance of） 矛盾征（ambivalence） 自閉征（autism） 情感淡漠（apathy）,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,2.Schneider的首級癥狀(first rank symptems) 思維鳴響； 爭論性幻聽； 評論性幻聽； 軀體影響妄想或軀體被動體驗； 思維被奪； 思維被插入； 思維播散或被廣播； “被強加”的情感； “被強加”的沖動； “被強加”的意志； 妄想性知覺。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,二、現(xiàn)代診斷標準 ICD10 DSM CCMD3 【癥狀標準】 至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或

8、低落，單純型分裂癥另規(guī)定： 反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽； 明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷、或強制性思維； 被動、被控制，或被洞悉體驗； 原發(fā)性妄想（包括妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想； 思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作； 情感倒錯，或明顯的情感淡漠； 緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為； 明顯的意志減退或缺乏。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,【嚴重標準】 自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。 【病程標準】 符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。 若同時

9、符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥。 【排外標準】 排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,鑒別診斷 1.情感障礙：常伴有精神病性癥狀，有時很嚴重，豐富，要點在于： 首發(fā)癥狀：如抑郁狀態(tài)，即使是躁狂，亦往往有抑郁在先； 臨床主導(dǎo)：量，時間； 原發(fā)繼發(fā)； 綜合征，簡單病例，情感是否活躍，有無感染，是否與心境協(xié)調(diào)。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,兩類癥狀并存具體方法 并

10、存，誰符合診斷標準； 并存，持續(xù)時間長者，前后二周； 兩次發(fā)作完全不同，看到什么診斷什么； 并存時間前后均不超出二周，分裂情感。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,分裂情感 兩類癥狀同時存在，時間不小于二周，且都符合各自癥狀學標準； 癥狀出現(xiàn)時間間隔小于二周； 在不同發(fā)作中若分別以分裂或情感為主，則按主要臨床相分別診斷。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,2.偏執(zhí)性精神障礙: 妄想固定系統(tǒng),相對現(xiàn)實;如被害嫉妒 少見幻覺或不突出; 妄想陣發(fā)問題; 3.應(yīng)激性精神障礙： 心因與誘因； 發(fā)病時間； 癥狀內(nèi)容； 病程,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,4.腦器質(zhì)性精神障礙： 臨床像：急慢性腦器質(zhì)綜合征：急：意識

11、、智能、記憶、慢記憶，人格、智能； 神經(jīng)系檢查及實驗室檢查：EEG，CT，CSF 5.癥狀性： 概念，與器質(zhì)性同，癥狀同； 原發(fā)病診斷； 共消長。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,6.神經(jīng)癥：與早期表現(xiàn) 自知力，求治心 人格改變，社會隔閡，情感平淡，不修邊幅，細觀察怪異，孤僻。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,第七節(jié) 病程與愈后,慢性病程，愈后不良，有衰退傾向，這種衰退不以已獲得的知識及經(jīng)驗喪失為特征，而是以病人的情感淡漠，意志活動減退而導(dǎo)致社交能力減退和創(chuàng)造性勞動能力喪失為主要表現(xiàn) 并非所有精神分裂癥病人均以衰退為結(jié)局，可有四種類別：臨床痊愈、輕度缺損、明顯缺損、精神衰退。,首都醫(yī)科大學附屬北京

12、安定醫(yī)院,預(yù)測精神分裂癥后果的有關(guān)因素,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,第八節(jié) 治療與防治,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,(精神分裂癥全病程圖),前驅(qū)期,急性期,恢復(fù)期,治療目標是： 全病程治療使患者回歸社會,第八節(jié) 治療與防治,治療： 藥物治療 一旦確診，及時治療，對預(yù)后影響重大，足量足療程。 小劑量始，緩慢加量，盡量選用耐受好的藥物。 ECT 治療。 心理治療。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,預(yù)防治療： 維持用藥問題停藥復(fù)發(fā)率70%，反復(fù)發(fā)作預(yù)后不良。 1.種類 2.劑量 3.時間 早期控制興奮合用苯二氮卓類藥物問題。 難治性問題。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,病 例 討 論,首都醫(yī)科大學

13、附屬北京安定醫(yī)院,李* ，女，23歲，某飯店職員。 三年前大專二年級實習時，中午飯后腹痛，趴在桌子上哭，同學問話不答，被送回家。回家后對父母說她活不了了，班里另一個同學在她的飯里下了毒，是因為嫉妒她，想取代她好當班長。第二天跑到班主任那兒要求辭去班長，恐懼，不敢再去實習。一月后來就醫(yī)，就醫(yī)時不敢與醫(yī)生交談，怕醫(yī)生與害她的同學是一伙的。追問病史，未引出疑心同學下毒前有情緒變化。近幾日失眠。 維思通2mg/日，兩周內(nèi)加至4mg/日，六周后緩解。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,江*，女，36歲，醫(yī)生，未婚。 在家休病假一周（心肌炎，后得知是托朋友開的假。）同事去家里探望時發(fā)現(xiàn)她興奮，言語亂，手里端著

14、餅說“來了，來了?！蓖聠柺裁磥砹耍f了一大通，誰也沒聽懂，哭笑無常，送來門診。檢查接觸差，臉上，腿上有青紫。問她怎么弄的，答：“昨天把指甲剪了，你看雙手不一樣，男女有別，這算什么，他說我破鞋”邊說邊笑，繼而又哭。當日入病房，語亂，可引出可疑物理影響妄想，被害妄想等，聽到別人說她破鞋。 服氟哌啶醇3mg/日，一月癥狀消失，回憶欠佳，說記不得了。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,蔡*，女，26歲，翻譯。 98年2月與男友吵架，失眠，少語，哭，說活著沒意思，前途渺茫，自責，說不是好孩子，做錯了許多事，對不起父母，未治療，4月自語，說話帶死字，“玩死”，“吃死”，疑心別人議論她，認為自己想的事別人都

15、知道了，說家里有竊聽器，5月加重，說自己懷孕了，是黎明的，要和黎明結(jié)婚，大喊要生孩子了，5月26日入院。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,葉*，男，22歲，漢族，未婚，無業(yè)。 主訴：自幼愛說謊，違規(guī)亂紀，近4年來出現(xiàn)行為怪異，近1年來出現(xiàn)憑空聞聲，加重一月余。 現(xiàn)病史：患者出生后一直由爺爺奶奶撫養(yǎng)，兩三歲起看到想要的東西就一定要買，買來就不喜歡了。入小學后上課常搞惡作劇，放學后不認真完成作業(yè)，愛撒謊，好打架，成績中等。小學五年級起開始學會抽煙二上網(wǎng)，放學后常因上網(wǎng)不回家需由家人找回。十二歲讀初中以后認識了一幫社會青年，經(jīng)常逃學同他們一起玩，上網(wǎng)，賭博，輸了錢就以各種理由跟家里要，后來又跟小學生要

16、。上課時經(jīng)常擾亂課堂秩序，初三時因擾亂課堂秩序不服管理且打了老師被開除。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,2000年5月(17歲)因騙人家手機被拘留，2000年8月份起轉(zhuǎn)入少年管教所，管教期間漸出現(xiàn)呆楞自語，尿床，家人每次探視時只是哭，對問話少答。2001年元旦家人探視時發(fā)現(xiàn)患者兩眼發(fā)直，不認人。據(jù)工作人員反映，患者常自言自語，跪在地上磕頭。2001年4月底因患者持續(xù)發(fā)熱(至40(2以上)，由家人從少管所接出，住朝陽某醫(yī)院治療。3天后因患者跟病友打架，往人家身上扔暖壺被迫出院，后轉(zhuǎn)入積水潭醫(yī)院治療，診斷為腰部膿腫，給予切開排膿治療，住院后高燒仍持續(xù)2月余，(40C左右)。住院期間，摔尿盆、罵大夫

17、、大便不去廁所、不穿褲子在病房里到處走動。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,8月份，未痊愈即出院。在家修養(yǎng)1個月，在此期間無異常表現(xiàn)，后自己找了份工作，幫人家賣光盤，每天能按時上下班。干了2個多月，因其父摔了他的CD機之后，精神出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為大哭，不跟家人說話，喜歡獨自呆于室內(nèi)，說自己頭暈、身上累、頭發(fā)緊，經(jīng)常發(fā)脾氣。自2002年1月起家人先后帶其就診于回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院，具體診斷不詳。曾先后服用氟西汀、阿米替林、安拿芬尼治療4個月，以上癥狀漸消失，在此期間，患者考來了駕照，還學了2個月左右的電腦維修。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,2002年6月至2003年5月患者交一女朋友并與之同居，5

18、月份女友不辭而別，患者知道后大哭，摔東西，拿刀砍冰箱，自2003年7月起至11月期間，又常外出不歸去找一幫人玩，每次回家都說人家打他，頭疼得撞墻，但還是出去找他們。自11月12日起回家之后不再出去了，常一個人呆在家里，把家人往外趕，說自己想清靜清靜。整日臥床，訴頭疼頭暈，犯糊涂，胸口憋氣，個人衛(wèi)生不知料理。 2004年初漸出現(xiàn)憑空聞聲，夜間睡眠不好，說鄰居吵他，去踹人家的門。2004年1月13日晨，起床后兩眼發(fā)直，將其母親打傷，家人無法護理于2004年1月14日將其送入回龍觀醫(yī)院，住院治療72天診斷為“精神分裂癥”，給予維思通治療，最高3mg天，療效不顯即出院。,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,

19、出院后繼續(xù)服藥1月，睡眠較好，憑空聞聲依然存在，之后停藥。停藥后患者病情加重，開始扔家里的東西，把家里的桌子、床和四五雙新鞋全賣了，又買來了兩盞舞廳里常用的燈，后因其父生氣將燈給他砸了而離家出走，1月后找回時隨身攜帶的五個 出院后服藥1月后停藥，患者表現(xiàn)不愿出門，有時說想出去唱卡拉0K，常因一兩句話糾纏家人，一個問題會反復(fù)問好多遍，夜眠差說鄰居老吵他，自2005年2月起憑空聞聲增多，有時自語說：“你們家沒有好東西”，“外人欺負我，你們也欺負我”。近l周來自語增多，常大喊“王母娘娘呀”、“玉皇大帝呀”。家人為求進一步診治，將其送入我院。 近1月來夜眠差飲食尚可，大小便正常。,首都醫(yī)科大學附屬北京安