1、原發(fā)性高血壓的診療,泗水縣柘溝中心衛(wèi)生院 劉瑞河,概論,原發(fā)性高血壓（以下簡稱高血壓）是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發(fā)癥。,概論, 高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發(fā)癥。國內外的實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質量，有效降低疾病負擔。 高血壓的危害性與患者的血壓水平相關外，還取決于同時存在的其他心血管病危險因素、靶器官損傷以及合并的其他疾病的情況。因此在高血壓的定義與分類中，

2、將高血壓的診斷標準定在收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓之外，同時還根據(jù)危險因素、靶器官損傷和同時合并的其他疾病進行危險分層。 高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與飲食習慣有關，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的民族患病率較高，而生活在南方或非高原

3、地區(qū)的民族患病率則較低，這種差異可能與地理環(huán)境、生活方式等有關，尚未發(fā)現(xiàn)各民族之間有明顯的遺傳背景差異。 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險，因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者所有的可逆性心血管危險因素、靶器官損傷和合并存在的臨床疾病。對于一般高血壓患者降壓目標是140/90mmHg以下，對于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應在病人能耐受的情況下酌情降至更低水平。,診斷,診斷性評估： （1）確定血壓水平及其它心血管危險因素； （2）判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓； （3）尋找靶器官損害以及相關臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風險程

4、度，以指導診斷與治療。,診斷,一、病史 應全面詳細了解患者病史，包括以下內容： （1）家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史； （2）病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用； （3）癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況； （4）有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。 （5）

5、生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。 （6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。 （7）心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。,診斷,二、體格檢查 仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動

6、脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。,診斷,血壓測量： 血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。主要采用診室血壓、動態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。 診室血壓由醫(yī)護人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進行測量，是評估血壓水平和臨床診斷高血壓并進行分級的常用方法。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)則通常由自動的血壓測量儀器完成，測量次數(shù)較多，無測量者誤差，可避免白大衣效應，并可測量夜間睡眠期間的血壓，可準確地測量血壓，同時也可評估血壓短時變異和晝夜節(jié)律。家庭血壓監(jiān)測（HBPM）通常由被測量者自我完成，又稱家庭自測血壓。因為測量在熟

7、悉的家庭環(huán)境中進行，可以避免白大衣效應。家庭血壓監(jiān)測還可用于評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應，而且有助于增強患者的參與意識，改善患者的治療依從性。 診室血壓與動態(tài)血壓相比更易實現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質量，因此，仍是目前評估血壓水平的主要方法。但如果能夠進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，可以24小時動態(tài)血壓為診治依據(jù)。,診斷,診室血壓 （1）選擇符合計量標準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計。 （2）使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應包裹80%上臂。大多數(shù)成年人的臂圍625px-875px，可使用氣囊長550px-650px、寬300px的標

8、準規(guī)格袖帶(目前國內商品水銀柱血壓計的氣囊的規(guī)格：長550px，寬300px)。肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應使用小規(guī)格氣囊袖帶。 （3）測血壓前，受試者應至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。,診斷,血壓測量的重要步驟 要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。 選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，使用氣囊長550px-650px、寬300px的標準規(guī)格袖帶。 測量坐位時的上臂血壓，上臂應置于心臟水平。 以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測量兩次，若兩次測量結果差別比較大（5mmHg以上

9、），應再次測量。 首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側的上臂血壓。 對疑似有體位性低血壓，應測量直立位后血壓。 在測量血壓的同時，應測定脈率。 受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時應測量左、右上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側的上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應加測站立位血壓。站立位血壓應在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時測量。,診斷,受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時應測量左、右上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側的上

10、臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應加測站立位血壓。站立位血壓應在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時測量。 將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應在肘彎上62.5px。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處。 使用水銀柱血壓計測壓時，快速充氣，使氣囊內壓力達到橈動脈搏動消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。心率緩慢者，放氣速率應更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。 在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第時相（第一音）和第V時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。1

11、2歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV時相（變音）為舒張壓。 血壓單位在臨床使用時采用毫米汞柱（mmHg），在我國正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關系，lmmHg=0.133kPa。 應相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。 使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應注意避免末位數(shù)偏好。,診斷測血壓的體位,實驗室檢查,基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、

12、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。 推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當空腹血糖6.1mmol時測定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。 選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影

13、、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。,高血壓分類,一、按血壓水平分類 目前我國采用正常血壓(收縮壓120mmHg和舒張壓80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓（收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg）進行血壓水平分類。以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人3。,高血壓分類,一、按血壓水平分類 分類 正常血壓 120和80 正常高值 120-139和/或80-89 高血壓140和/或 90 1級高血壓（輕度）140-159和/或 90-99 高血壓（中

14、度）2級 160-179和/或100-109 高血壓（重度）3級 180和/或110 單純收縮期高血壓140和90,高血壓分類,二、按心血管風險分層 心血管風險分層根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。,高血壓分類二、按心血管風險分層,高血壓的治療,概述 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險5，因此，應在治療高血壓的同時，干預所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當處理同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對危險就越高，對

15、這些危險因素的干預力度也應越大。 心血管危險與血壓之間的關系在很大范圍內呈連續(xù)性，即便在低于140/90 mmHg的所謂正常血壓范圍內也沒有明顯的最低危險閾值。因此，應盡可能實現(xiàn)降壓達標。,高血壓的治療,一、高血壓治療的基本原則 1. 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。 2. 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。 3. 定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,高血壓的治療,一、高血壓治療的基本原則 1. 高血壓是一種以動

16、脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。 2. 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。 3. 定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,高血壓的治療,二、高血壓治療目標 高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。 降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmH

17、g以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關指南進行血壓管理。舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。,高血壓的治療,三、非藥物治療（生活方式干預） 非藥物治療主要指生活方式干預，即去除不利于身體和心理健康的行為和習慣。它不僅可以預防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風險。具體內容簡述如下：,高血壓的治療,三、非藥物治療（生活方式干預） 1

18、. 減少鈉鹽攝入 鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應少于6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴重不足，因此，所有高血壓患者均應采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。,高血壓的治療,三、非藥物治療（生活方式干預） 2. 控制體重 超重和肥胖是導致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會進一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風險，適當降低升高的體重，減少體內脂肪含量，可顯著降低血壓。 衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體質指數(shù)，成年人正常體質指數(shù)為18.5

19、-23.9kg/m。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。,高血壓的治療,三、非藥物治療（生活方式干預） 3. 不吸煙 吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導致血管內皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。,高血壓的治療,三、非藥物治療（生活方式干預） 4. 限制飲酒 長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風險。每日酒精攝入量男性不應超過25克；女性不應超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分

20、別少于50ml、100ml、300ml。,過度飲酒導致高血壓,高血壓的治療,三、非藥物治療（生活方式干預） 5. 體育運動 一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。而定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應進行適當?shù)?0分鐘左右的體力活動；而每周則應有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等,高血壓的治療,三、非藥物治療（生活方式干預） 5. 體育運動,高血壓的治療,三、非藥物治療（生活方式干預） 6. 減輕精神壓力，保持心理平衡 心理或精神壓力引起心理應激（反應），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反

21、應。長期、過量的心理反應，尤其是負性的心理反應會顯著增加心血管風險。應采取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導或治療。,高血壓的治療,四、高血壓的藥物治療 1. 高血壓藥物治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療是通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。,高血壓的治療,四、高血壓的藥物治療 2. 降壓達標的方式：將血壓降低到目標水平（140/90 mmHg以下；高風險患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓150 mmHg），

22、可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風險。 及時將血壓降低到目標血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應慢一點。,高血壓的治療,四、高血壓的藥物治療 3. 降壓藥物治療的時機：高危、很高危或3級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預數(shù)周后，血壓仍140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療,高血壓的治療,四、高血壓的藥物治療 降壓藥物應用的基本原則： 降壓治療藥

23、物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化。 （1）小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。 （2）盡量應用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 （3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。 （4）個體化：根據(jù)患者具體

24、情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,高血壓的治療,四、高血壓的藥物治療 常用降壓藥名稱、劑量及用法 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。 鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。,降壓藥的分類及應用,（1）鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如

25、硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應慎用，如必須使用，則應慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。 臨床上常用的非

26、二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，并在用藥2-6周內復查。,降壓藥的分類及應用,（2）ACEI：作用機理是抑制血管緊張素轉化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良

27、影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。,降壓藥的分類及應用,（3）ARB：作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結果顯示， A

28、RB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用,循環(huán)RAS：通過影響動脈的順應性和鈉代謝調節(jié)動脈壓 組織RAS：參與組織（心、腎、血管）重構,降壓藥的分類及應用ARB在降壓同時，有效保護腎功能,降壓藥的分類及應用,（4）利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.2525毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥致男性乳房發(fā)育等不良反應。 物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。其不良反應與劑量密切相關，故通常應采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期