1、病案管理與質(zhì)量控制,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 曾躍萍,醫(yī)院評(píng)審與病案管理,醫(yī)院評(píng)審的起源與發(fā)展,醫(yī)院評(píng)審暫行辦法,評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門(mén)組建或是受衛(wèi)生行政部門(mén)委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。 醫(yī)院評(píng)審周期為4年。 醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料 醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6 個(gè)月的自評(píng)工作。 ,醫(yī)院評(píng)審暫行辦法,醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查： 周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿(mǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。 包括：書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)。 不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行

2、的檢查和抽查。 共同構(gòu)成醫(yī)院評(píng)審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論。,醫(yī)院評(píng)審暫行辦法,醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括： （一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息； （二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； （三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效； （四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）,各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。是各地開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)。 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改

3、進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心” 。,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo),日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo),一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9） 急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I

4、11-I13，I20-I25，伴I50） 腦梗死（ICD-10 I63） 社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）； 社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54） 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1） 圍手術(shù)期預(yù)防感染 ：適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼,病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),依法管理好病案,（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 （二）為每一位在門(mén)診、急診

5、及搶救、留觀、住院患者書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 （七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。,病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視,回顧 2002年是病歷管理的重要分水嶺 兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn),侵權(quán)責(zé)任法對(duì)病歷的規(guī)定,共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)） 病歷書(shū)寫(xiě)與保管（61條1款） 患者的病歷知情權(quán)（61條2款） 患者的病歷隱私權(quán)（62條） 2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù),病案管理制度完善,（三

6、）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。,病案質(zhì)量控制與信息管理,（四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 （五）采用疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。,病歷質(zhì)量控制,質(zhì)控的目標(biāo),病歷書(shū)寫(xiě)的合法性 病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性 病歷書(shū)寫(xiě)的完整性 病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性,病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中最為重要的條款 增加“規(guī)范”,客觀性是病歷的的根本屬

7、性和要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷 影響病歷真實(shí)性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷 病歷缺頁(yè)、缺資料 重抄病歷、完善病歷,病歷書(shū)寫(xiě)的合法性,合法的修改 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線(xiàn)標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 合法的簽名 所有簽名必須手寫(xiě)，不得打印 絕不允許代簽名 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì),病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性,病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性,病歷書(shū)寫(xiě)的完整性,基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定病人身份的資料。 各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等； 各類(lèi)記錄的簽名要齊全

8、：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。,如何理解“完整”,病歷文件種類(lèi)齊全 疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備 病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò) 患者病情變化的時(shí)間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的“印證” 如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單,病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性,文書(shū)格式規(guī)范 表格式病歷文件格式統(tǒng)一 實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一 計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一,病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 衛(wèi)生部2010版 住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 作為補(bǔ)充,病歷質(zhì)控的方法,環(huán)節(jié)質(zhì)控： 內(nèi)涵質(zhì)量的控制 流程控制 終末質(zhì)控： 綜合質(zhì)量控制 查漏補(bǔ)缺 亡羊補(bǔ)牢,電子病歷的質(zhì)量控制,規(guī)范化的模板 建立各專(zhuān)科、病種規(guī)范化模板 電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量的影響 不合理復(fù)制 電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量控制提供了手段 網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控 問(wèn)題實(shí)時(shí)反饋,病歷管理要求,衛(wèi)生改革的深入,法律意識(shí)的增強(qiáng),醫(yī)療糾紛的增多,轉(zhuǎn)變思想觀念、明確服務(wù)方向制定規(guī)章制度、采取積極措施,病歷管理者,保證病歷,完整性,真實(shí)性,準(zhǔn)確性,為臨床、科研、教學(xué)、政策