1、第十四章 急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理,第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理,腹膜（peritoneum）,為全身面積最大、配布最復(fù)雜的漿膜，由皮及少量結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀。,襯于腹、盆腔壁內(nèi)表面的腹膜稱(chēng)為壁層腹膜；覆蓋腹、盆腔臟器表面的部分稱(chēng)為臟層腹膜。,腹膜腔,臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱(chēng)為腹膜腔。,腹膜的生理作用,潤(rùn)滑,吸收,滲出,防御,修復(fù),臨床上以急性、繼發(fā)性、彌漫性、化膿性腹膜炎最為常見(jiàn),臨床所稱(chēng)的急性腹膜炎多指繼發(fā)性的急性化膿性腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎,1,是由腹腔內(nèi)臟器穿孔、破裂、炎癥、腹部損傷或手術(shù)污染引起的腹膜炎。,引起繼發(fā)性

2、腹膜炎的常見(jiàn)致病菌為大腸埃希桿菌、厭氧類(lèi)桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌等，多為混合感染。,（1）腹內(nèi)臟器的穿孔或破裂： 最為常見(jiàn)，如急性闌尾炎穿孔，急性胃、十二指腸潰瘍穿孔，以及腹部損傷引起腹內(nèi)空腔臟器破裂等。,（2）腹內(nèi)臟器感染及擴(kuò)散： 如急性化膿性闌尾炎、急性化膿性膽囊炎、急性胰腺炎、女性生殖系化膿性炎癥等感染擴(kuò)散而引起。,（3）其他：腹腔手術(shù)污染，胃腸道、膽道及胰管吻合口漏等。,常見(jiàn)病因,原發(fā)性腹膜炎,2,指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)、淋巴途徑或女性生殖道等途徑侵入腹腔引起。,致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等。,臨床上較少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童，尤其是10歲以下的營(yíng)養(yǎng)不良的女孩常見(jiàn)。,血細(xì)

3、菌培養(yǎng)多能培養(yǎng)出病原菌。,原發(fā)性腹膜炎感染廣泛，一般不需手術(shù)治療。,腹膜受刺激,充血、水腫,大量滲出,膿液,腹膜嚴(yán)重充血水腫并大量滲出可引起嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)細(xì)菌入侵和毒素吸收易致感染性休克。,腹腔內(nèi)器官浸泡于膿性滲出液體中，可形成麻痹性腸梗阻。,腸腔內(nèi)大量積液，加之高熱、嘔吐，引起血容量明顯減少。,腸管因麻痹擴(kuò)張使膈肌抬高，從而影響心、肺功能，并加重休克，可導(dǎo)致病人死亡。,病灶可被大網(wǎng)膜包裹，炎癥局限，形成局限性腹膜炎，滲液被吸收，炎癥消散而痊愈。,若滲出液不能被完全吸收，則形成腹腔膿腫。,詢(xún)問(wèn)病人既往有無(wú)胃、十二指腸潰瘍病或闌尾炎等發(fā)作史，有無(wú)腹部手術(shù)史或外傷史，

4、有無(wú)嗜煙、酗酒等不良生活習(xí)慣史，發(fā)病前有無(wú)暴飲暴食、劇烈活動(dòng)等誘因。,護(hù)理評(píng)估,對(duì)成人還要詢(xún)問(wèn)有無(wú)肝炎、肝硬化病史，對(duì)小兒要了解有無(wú)腎病、猩紅熱或營(yíng)養(yǎng)不良等引起機(jī)體抵抗力低下的病史，對(duì)女性病人還應(yīng)了解有無(wú)生殖器感染史等。,護(hù)理評(píng)估,腹痛,1,惡心、嘔吐,2,全身感染中毒病狀,3,腹部體征,4,急性腹膜炎的并發(fā)癥,5,護(hù)理評(píng)估,腹痛,1,腹痛多自原發(fā)病變部位開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散而波及全腹，但仍以原發(fā)病灶部位最為顯著。,腹痛的特點(diǎn)為持續(xù)性劇烈的腹痛，病人常難以忍受；在深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)能使疼痛加重，故病人常不愿活動(dòng)，呈蜷曲側(cè)臥被動(dòng)體位。,護(hù)理評(píng)估,惡心、嘔吐,2,早期為腹膜受到刺激引起反射性惡心

5、、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。,發(fā)生麻痹性腸梗阻，嘔吐物常含有黃綠色膽汁，甚至糞樣腸內(nèi)容物。,護(hù)理評(píng)估,全身感染中毒病狀,3,因腹腔內(nèi)大量細(xì)菌毒素及壞死組織分解產(chǎn)物被吸收，病人可出現(xiàn)高熱、脈快、大汗、氣促、疲乏、食欲下降等全身感染中毒癥狀。,由于大量體液滲出，可導(dǎo)致病人口渴、尿少、皮膚干燥、眼窩內(nèi)陷、呼吸加深加快等水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒的表現(xiàn)。,嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺，四肢發(fā)涼，呼吸急促，脈搏微弱，血壓下降，神志不清等感染性休克征象。,護(hù)理評(píng)估,腹部體征,4,視診：腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志。,觸診：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，三者合稱(chēng)腹膜刺激征，為腹膜炎的標(biāo)志

6、性體征。,叩診：因胃腸脹氣，腹部叩診多呈鼓音；胃腸道穿孔時(shí)，肝濁音界可縮小或消失；腹腔內(nèi)滲液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。,護(hù)理評(píng)估,腹部體征,4,聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。,直腸指檢：急性腹膜炎波及盆腔或并發(fā)盆腔膿腫時(shí)，直腸前窩飽滿(mǎn)，直腸前壁有觸痛或波動(dòng)感。,護(hù)理評(píng)估,急性腹膜炎的并發(fā)癥,5,急性腹膜炎滲出液不能完全吸收并局限于腹腔的某一部位而形成腹腔膿腫。,膿腫刺激膈肌可引起呃逆,最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為直腸刺激征或膀胱刺激征,主要有腹痛或腸梗阻的表現(xiàn),護(hù)理評(píng)估,急性腹膜炎的并發(fā)癥,5,腹膜炎痊愈后，腹腔內(nèi)因遺有纖維素粘連，使部分腸管扭曲或受壓，形成粘連性腸梗阻。,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)

7、檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高。,可見(jiàn)大小腸普遍脹氣和多個(gè)液氣平面等麻痹性腸梗阻征象。,X線(xiàn)檢查,血生化檢查，可有水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的改變。,胃腸道穿孔時(shí)可見(jiàn)膈下有游離氣體。,可查出腹腔內(nèi)有不等量的液體及積液部位，亦可應(yīng)用于腹腔膿腫的診斷及治療。,B超、CT等影像學(xué)檢查,護(hù)理評(píng)估,診斷性腹腔穿刺,操作方法：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，在臍與髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)交界處穿刺。,護(hù)理評(píng)估,根據(jù)腹腔穿刺抽得液體的顏色、混濁度、氣味、涂片鏡檢、淀粉酶測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)等來(lái)判斷引起急性腹膜炎的病因。,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,診斷性腹腔灌洗,如腹腔內(nèi)滲液不多，腹腔穿刺不

8、成功，為了明確診斷，可行診斷腹腔灌洗。,一般在臍下中線(xiàn)處作一小切口，或直接用導(dǎo)管針進(jìn)行穿刺，將一多孔塑料管插入腹腔內(nèi)1520cm，在塑料管尾端接輸液瓶，緩慢滴入5001000ml無(wú)菌生理鹽水，并變動(dòng)體位多次，然后把輸液瓶轉(zhuǎn)至低于引流出口，利用虹吸作用使腹腔內(nèi)液體流向輸液瓶中。,將灌洗出的液體進(jìn)行肉眼觀察及鏡檢，有助判斷病因。,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,非手術(shù)治療,對(duì)病情較輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)以及原發(fā)性腹膜炎，可行非手術(shù)治療。,非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。,具體措施包括禁飲禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、輸血、合理應(yīng)用抗生素、對(duì)癥處理及病情觀察等。,護(hù)理評(píng)估,手術(shù)治療,適用于： 經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后（一

9、般不超過(guò)12小時(shí)），腹膜炎癥狀和體征不緩解或反而加重者。 腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重者。 出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。 腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)者。,手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)。,手術(shù)原則是正確處理原發(fā)病灶、徹底清理腹腔、吸凈膿液、必要時(shí)安置腹腔引流。,與腹膜受炎癥刺激或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。,感染性休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、切口感染等。,與禁食、嘔吐、腹膜滲出有關(guān)。,與腹腔感染、毒素吸收有關(guān)。,非手術(shù)治療的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,健康指導(dǎo),一般護(hù)理,（1）體位：病人無(wú)休克時(shí)宜取半臥位，以減輕腹痛，有利于炎性滲出物向盆腔局限，減輕感染中毒癥狀，有利于改善呼吸和循環(huán)功能。休克病人可取平臥位。

10、,護(hù)理措施,非手術(shù)治療的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理,（2）禁飲食與胃腸減壓：一般病人入院后即暫禁飲、禁食。對(duì)胃腸道穿孔、腸梗阻等病人，應(yīng)及時(shí)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以改善腸壁血液循環(huán)，減少胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，減輕腹脹和腹痛。,1,（3）其他：做好病人的高熱護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及其他生活護(hù)理等。,病情觀察,生命體征的觀察：定時(shí)觀察病人的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的變化，注意有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)。,護(hù)理措施,非手術(shù)治療的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理,觀察記錄病人24小時(shí)液體出入量。,2,腹部癥狀和體征的觀察：定時(shí)詢(xún)問(wèn)腹痛和檢查腹部體征，當(dāng)病情突然加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)

11、生處理。,注意輔助檢查結(jié)果提示的相關(guān)情況。,注意觀察有無(wú)腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。,治療配合,（1）靜脈輸液：建立通暢的靜脈輸液通道，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可輸血漿、全血或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等加強(qiáng)支持。,護(hù)理措施,非手術(shù)治療的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理,（2）抗感染：遵醫(yī)囑使用有效抗生素，注意給藥的途徑及配伍禁忌等。,3,（3）疼痛護(hù)理：慎用止痛劑。對(duì)診斷不明確仍需觀察或治療方案未確定者，嚴(yán)禁使用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情，貽誤診斷和治療。,（4）若需手術(shù)治療者，應(yīng)做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作。禁服瀉藥、禁灌腸。,心理護(hù)理,關(guān)心、體貼和安慰病人，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任感和安全

12、感。,護(hù)理措施,非手術(shù)治療的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理,注意觀察病人的心理及情緒變化，有針對(duì)性地做好解釋工作，消除病人的緊張、焦慮或恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；密切與家屬、好友及工作單位領(lǐng)導(dǎo)溝通，取得各方面大力支持和良好配合，使病人能愉快地接受醫(yī)護(hù)治療。,4,向病人及家屬講解鎮(zhèn)痛劑的使用原則，以取得病人及家屬的理解和支持。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,（1）了解手術(shù)及麻醉情況，了解引起急性腹膜炎原因、手術(shù)方式等。,（2）體位與活動(dòng)：麻醉作用消除、血壓平穩(wěn)后，取半臥位。病情允許的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)病人及早活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。,（3）禁飲食、胃腸減壓：術(shù)后病人繼續(xù)禁飲食、胃腸減壓。23日后，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)

13、、肛門(mén)排氣后，可停止胃腸減壓，以后根據(jù)病情、手術(shù)性質(zhì)逐步恢復(fù)飲食。,一般護(hù)理,1,（4）其他：有發(fā)熱者做好高熱護(hù)理；加強(qiáng)口腔、皮膚等生活護(hù)理。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,觀察生命體征。,注意腹部癥狀、體征變化。,觀察手術(shù)傷口情況。,病情觀察,2,觀察腹腔引流管引流液的量、色、性質(zhì)。,詳細(xì)記錄24小時(shí)液體的出入量。,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（腹腔內(nèi)出血、傷口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻）等。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸血漿、全血，以補(bǔ)充機(jī)體代謝的需要。,治療配合,3,（1）用藥護(hù)理：,遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用有效抗生素控制感染。,對(duì)術(shù)后傷口疼痛病人，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,妥善固定引流管。,治療配合,3,（2）腹腔引流護(hù)理：,保持引流管通暢：勿受壓、扭曲，每天定時(shí)用手?jǐn)D壓引流管以保持引流管的通暢，如用雙套管引流時(shí)，內(nèi)套管可接負(fù)壓吸引。,觀察記錄引流液的顏色、量和性狀。,引流管周?chē)つw定時(shí)消毒，更換敷料，每日更換無(wú)菌引流袋。,拔管：一般23天后，如病人一般情況好轉(zhuǎn)，腹部癥狀體征緩解，引流量明顯減少、色清時(shí)，可考慮拔管。,護(hù)理措施,術(shù)