1、1,臨床藥師專業(yè)定位與培養(yǎng)的思考,吳永佩 中華醫(yī)院管理學(xué)會 2005年4月16日 杭州,2,1.醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展前景大好 衛(wèi)生部近年連續(xù)發(fā)布與醫(yī)院藥學(xué)直接相關(guān)幾個法規(guī)性文件 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定2001年1月頒布 處方管理辦法（試行）2004年8月頒布 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004年8月發(fā)布,3,尚在起草制定的有關(guān)法規(guī)規(guī)定 藥師法今年啟動 制定促進合理用藥管理辦法（暫定名） 編寫GPPGDP 修訂醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 去掉“暫行”兩字 啟動兩個全國抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng) 臨床用藥監(jiān)測網(wǎng)：最終二級以上醫(yī)院都要參與 細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),4,醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定是個好文件 暫行規(guī)定是建國以來有關(guān)醫(yī)院

2、藥學(xué)最重要的法規(guī) 性文件 闡明了醫(yī)院藥學(xué)的定位：以病人為中心、面向臨床與病人、參與臨床用藥、滿足患者防治需要的優(yōu)質(zhì)藥品、維護病人用藥利益,5,第二條：以服務(wù)病人為中心 以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ) 促進臨床科學(xué) 第十條：建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量 第十七條：逐步建立臨床藥師制,6,暫行規(guī)定明確了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向 規(guī)定醫(yī)院藥學(xué)工作模式要轉(zhuǎn)變 以藥品供應(yīng)為中心以病人為中心 醫(yī)院藥學(xué)工作主體要轉(zhuǎn)移 從以藥劑（調(diào)劑、供應(yīng)、制劑）為主體以臨床藥 學(xué)為主體,7,臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心 促進合理用藥又是臨床藥學(xué)工

3、作的重點、給病人用好藥是藥師的根本職責(zé) 提出：合理用藥工作要重視實踐 參與臨床藥物治療是藥學(xué)技術(shù)服 務(wù)的最重要組成部分 藥學(xué)服務(wù)核心是藥學(xué)技術(shù)服務(wù) 調(diào)劑工作從窗口發(fā)藥服務(wù)型 藥學(xué)技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)變 調(diào)劑工作中的用藥交待與指導(dǎo) 是參與藥物治療的一種形式 也是藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的重要內(nèi)容 是門診藥師最重要責(zé)任之一,8,修訂暫行規(guī)定去掉“暫行”兩字 明確藥學(xué)保?。≒harmaceutical care）概念 進一步加強與明確藥事管理委員會作用 加強藥師作用的發(fā)揮 進一步明確醫(yī)院藥學(xué)在醫(yī)療機構(gòu)地位；臨床藥師地位、職責(zé)與作用 促進合理用藥：安全、有效、經(jīng)濟用藥管理力度 突出人性化、個體化服務(wù)的規(guī)定 進一步明確靜脈用

4、藥混合調(diào)配方向 明確各級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責(zé),9,2.統(tǒng)一認識 明確臨床藥師的專業(yè)定位 改革形勢的發(fā)展 醫(yī)院藥學(xué)：經(jīng)濟地位 技術(shù)服務(wù)地位 暫行規(guī)定等三個文件的發(fā)布與實施要求藥師知識的提升與知識結(jié)構(gòu)的改善 轉(zhuǎn)變理念 提高與統(tǒng)一認識 走出思想障礙,10,思想障礙一：只強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)不重視與重醫(yī)輕藥 確存在這種現(xiàn)象 但這一現(xiàn)象正在改善 改進 取得藥師價值與社會認同的關(guān)鍵是“自己” 不能只要政策、要規(guī)定的多 藥師觀念的轉(zhuǎn)變 刻苦努力 提高技術(shù) 能在技術(shù)上“發(fā)揮作用” 敢于去臨床 敢于提出用藥意見 “自己給自己樹立形象”是最可靠的辦法 有的牢騷不少 但缺乏自檢、本身欠努力,11,思想障礙二：“指導(dǎo)臨床用藥”

5、 此提法不妥 此提法把藥師嚇回去了 不敢去臨床 也成了可以不去臨床借口有的醫(yī)師也不會接受 整體講：目前?？漆t(yī)師用藥經(jīng)驗比藥師多 藥師需知識準(zhǔn)備 現(xiàn)階段要向?qū)？茖W(xué)習(xí)臨床用藥 藥師缺乏醫(yī)學(xué)知識和直接面向病人的用藥經(jīng)驗 藥師只是對病人實施臨床藥物治療團隊中的一員 是運用本專業(yè)知識參與藥物治療 永遠不是指導(dǎo)者而是合作者,12,思想障礙三：藥師定期參加查房、會診就是臨床藥師 參加查房、會診、病歷討論臨床藥師 認識偏差須糾正 仍以“指導(dǎo)者”的身份出現(xiàn) 是臨床藥師工作內(nèi)容之一 臨床藥師參與臨床用藥 要經(jīng)?；?蜻蜓點水式不可行 參加查房等是參與臨床用藥日常工作之一 要以“普通臨床藥師”身份參與藥物治療,13,

6、思想障礙四：誰來擔(dān)當(dāng)臨床藥師 是藥師還是醫(yī)師？ 思想障礙五：?？婆R床藥師歸誰領(lǐng)導(dǎo) 是臨床?？七€是藥學(xué)部門 臨床藥師屬臨床藥學(xué) 臨床藥學(xué)屬藥學(xué)學(xué)科范圍 臨床藥師是藥師中的一員 是藥學(xué)專業(yè)二級學(xué)科中的成員 脫離藥學(xué)部門方向必走偏 藥學(xué)部門要給臨床藥師提供技術(shù)與行政支持,14,明確專業(yè)定位有利臨床藥師制正確發(fā)展 有利臨床藥師成長 現(xiàn)階段臨床藥師應(yīng)做什么工作 參與臨床藥物治療幫醫(yī)師選藥用藥 是團隊的一員 不主張稱“醫(yī)師助手” 治療方案設(shè)計 參與日常查房、會診、病歷討論 提出用藥意見 審核醫(yī)師醫(yī)囑或處方 調(diào)整用藥意見 查閱資料 提供明確、可靠、清楚的用藥信息與咨詢服務(wù) 宣傳合理用藥：醫(yī)師、護士、病人、民

7、眾 向病人交待正確用藥與安全用藥指導(dǎo),15,臨床藥師工作的特點 與臨床、藥物、診斷、合理臨床用藥、藥物信息緊密相連 突出其“臨床性”、“實踐性”與“應(yīng)用型” 闡明了臨床藥學(xué)是“應(yīng)用性學(xué)科” 是研究與實踐科學(xué)的臨床用藥學(xué)科 強調(diào)要重視臨床用藥總結(jié)與經(jīng)驗的累積,16,明確了臨床藥學(xué)工作主要“三個組成部門”： 參與臨床用藥臨床藥師 藥學(xué)信息與咨詢服務(wù) 適度積極開展藥學(xué)科研提高臨床用藥水平 促進學(xué)科發(fā)展 現(xiàn)階段要特別強調(diào)突出臨床用藥、適度開展用藥研究 為一線藥師提供技術(shù)支持 參與臨床用藥目的：促進合理用藥 提高藥物治療水平 維護病人用藥利益,17,3.培養(yǎng)臨床藥師是當(dāng)務(wù)之急 醫(yī)院迫切需要臨床藥師 是科

8、技進步 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求 促進合理用藥需要 滿足民眾保健意識增強需要 不但要求有藥可用 而且用得合理,18,2002年12月對臨床藥師需求情況調(diào)查 調(diào)查方案：共設(shè)計6個調(diào)查表 分別對7個?。ㄊ校?41所醫(yī)院（回收125所 回收率88.65%） 調(diào)查對象：藥師、醫(yī)師、護師、院長、醫(yī)務(wù)處處長、門診部主任和患者等進行問卷調(diào)查 回收率：發(fā)表7513份 回收6766份 合格表5927份 合格回收率78.89% 其中：藥師1048名、醫(yī)師1658名、護師1535名、院領(lǐng)導(dǎo)及管理層419名,19,問卷調(diào)查顯示 建立臨床藥師制 藥師參與臨床藥物治療 有意義和很有意義者： 醫(yī) 師 96.37% 護 師 98

9、.30% 醫(yī)院管理者 99.28% 對藥師參與臨床藥物治療 表示歡迎和十分歡迎者 醫(yī) 師 94.03% 護 師 98.04%,20,向管理者和藥師問卷調(diào)查以下問題： 管理者 藥 師 藥學(xué)部門存在的主要問題 臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)滯后 85.37% 開展臨床藥學(xué)工作 是醫(yī)院藥師的發(fā)展方向 85.61% 82.79% 開展臨床藥學(xué)工作 需要和很需要 99.76% 建立臨床藥師制 需要和很需要 96.84% 98.38% 支持醫(yī)院建立臨床藥師制 99.51%,21,調(diào)查小結(jié)： 從調(diào)查顯示：醫(yī)務(wù)人員與領(lǐng)導(dǎo)層都需要醫(yī)院藥學(xué)和藥師的技術(shù)支持 更需要臨床藥師參與 歡迎參與臨床用藥 但目前知識結(jié)構(gòu)有缺陷 知識與技

10、能尚未準(zhǔn)備好 藥學(xué)界和藥師要奮斗 要提升技術(shù) 藥師發(fā)展的方向是臨床藥師 醫(yī)院形勢也需要藥學(xué)部門轉(zhuǎn)型 需要藥師轉(zhuǎn)變職能,22,國外藥學(xué)教育發(fā)展?fàn)顩r 藥學(xué)教育模式 化學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式(60年代)生物心理社會醫(yī)學(xué)模式(70年代中期) 60年代開始設(shè)置“臨床藥學(xué)專業(yè)”培養(yǎng)臨床藥師,23,以美國藥學(xué)教育為例 1957年開始實行Pharm.D.教育課程 1974年對“臨床藥學(xué)專業(yè)”教育大綱規(guī)定：必須在臨床實習(xí)1500小時 1997年7月14日美國藥學(xué)教育委員會決定：2000年6月1日起全面實施Pharm.D.教育 2005年后停止其他藥學(xué)教育,24,國外醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展?fàn)顩r 藥師從業(yè)主體：醫(yī)療機構(gòu)、社會藥店

11、 核心是臨床藥師 在醫(yī)院藥師中已有60接受過Pharm.D.教育 取得藥學(xué)碩士或博士學(xué)位 藥師工作的核心：參與臨床用藥 藥學(xué)信息與咨詢服務(wù) 是藥物應(yīng)用型人才,25,我國藥學(xué)教育與醫(yī)院藥學(xué)的不足 藥學(xué)教育缺陷 重生產(chǎn)型人才培養(yǎng) 輕藥物應(yīng)用型人才培養(yǎng) 無臨床藥學(xué)專業(yè) 教育模式：化學(xué)模式,26,醫(yī)院藥學(xué)缺陷 重藥劑工作 輕臨床藥學(xué) 臨床藥學(xué)工作中重實驗室及TDM 輕臨床用藥 以往一講臨床藥學(xué) 必講TDM 但TDM開展并不理想,27,據(jù)我們調(diào)查： 121所二級以上醫(yī)院TDM開展?fàn)顩r：經(jīng)常21.95%、偶爾26.13%、未開展51.92% 品種：2種43.3%、3-4種24.4% 5種5% 實際尚有“水

12、份” 十年來8種期刊1091篇TDM文獻分析 研究方法學(xué)和藥動學(xué)的多 研究TDM質(zhì)量控制的少合格率約66% 制定個體化給藥方案的少9% 正確解釋TDM結(jié)果少：病理生理、藥動學(xué)變化、 血藥濃度與藥效關(guān)系,28,形勢十分嚴峻擺在醫(yī)院藥學(xué)面前有兩條路： 抓住機遇 更新觀念 加速轉(zhuǎn)型 被壓垮淘汰萎縮邊緣化、買賣一點藥品 醫(yī)療工作中的四大技術(shù)系統(tǒng) 醫(yī)、護、技不可能被淘汰必然發(fā)展 最不確定的因素是醫(yī)院藥學(xué)和藥師 制劑萎縮、退出采購供應(yīng)社會化經(jīng)濟地位下降 迎接挑戰(zhàn)抓住機遇奮起抗?fàn)庨_創(chuàng)新的天地尋求新的發(fā)展,29,為此醫(yī)院藥學(xué)部門工作必須轉(zhuǎn)型藥師觀念與職責(zé)必須轉(zhuǎn)變 適應(yīng)形勢發(fā)展需求 科技進步 醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展 人們

13、對健康更為重視 對藥學(xué)服務(wù)要求提升 國家對藥師職能重新定位 藥學(xué)人員對自身命運的重新思考 藥學(xué)界對醫(yī)院藥學(xué)前途的重新設(shè)計,30,誰來擔(dān)當(dāng)臨床藥師 是藥師還是醫(yī)師？ 應(yīng)是藥師：顧名思義就是藥師 其特點是“臨床”和“藥師”缺一不可 臨床藥師就是要求藥師進入(去)臨床 運用藥學(xué)專業(yè)知識參與臨床用藥 促進藥物合理應(yīng)用 藥師參與臨床用藥不是轉(zhuǎn)變“專業(yè)” 只是要補醫(yī)學(xué)與醫(yī)療文書知識 是建立醫(yī)、藥、護互補、合作用藥監(jiān)督機制需要 促進合理用藥需要,31,如果是臨床醫(yī)師 臨床藥師特點中缺了“藥師”而成了“臨床醫(yī)師” 專業(yè)從“臨床藥學(xué)”“臨床醫(yī)學(xué)” 就沒有必要建立臨床藥師制 因現(xiàn)在用藥已是臨床醫(yī)師說了算 目的不能

14、實現(xiàn) 是“學(xué)科專業(yè)”的轉(zhuǎn)變 要掌握藥學(xué)專業(yè)理論與知識 如藥劑學(xué)與生物藥劑學(xué)、藥動學(xué)與臨床藥物動力學(xué) 如果醫(yī)師學(xué)第二藥學(xué)專業(yè)從事藥學(xué)工作則已屬藥師范疇 不利于醫(yī)、藥、護多學(xué)科臨床用藥監(jiān)督機制的建立,32,藥師能否擔(dān)當(dāng)臨床藥師 兩者在校學(xué)習(xí)的專業(yè)知識與技能差異 藥師以藥學(xué)專業(yè)知識為主 學(xué)了很少醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識 缺:醫(yī)學(xué)相關(guān)知識 醫(yī)療文書知識 醫(yī)師以醫(yī)學(xué)專業(yè)知識為主 學(xué)了很少藥物基礎(chǔ)知識 缺：藥學(xué)專業(yè)知識,33,關(guān)鍵是畢業(yè)后的實踐 藥師:脫離臨床 每天忙于事務(wù) 對藥物和藥物治療知識提升不快 往往是“萬金油” 醫(yī)師:每天在臨床“摸爬滾打” 天天在與病人、診斷、藥品、藥物治療打交道 通過幾十年實踐與經(jīng)驗累積

15、 成了本?？漆t(yī)學(xué)專家而且往往也是該?？扑幬镏委煂W(xué)專家 造成差距原因：“是實踐臨床實踐” 缺乏臨床經(jīng)驗與技能及不斷總結(jié)與累積,34,西方國家臨床藥師制 證明藥師有能力承擔(dān)參與臨床藥物治療工作 臨床藥師制 發(fā)達國家在20世紀60年代已實行、很成功 臨床藥師對用藥意見有權(quán)威性 應(yīng)掌握專業(yè)知識 必須實現(xiàn)藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職能轉(zhuǎn)變 建立臨床藥師崗位 參與臨床藥物治療實踐 關(guān)鍵是人才要培養(yǎng)臨床藥師 要?？苹?、專業(yè)化 每天專職參與用藥實踐否則可能仍是“萬金油”,35,培養(yǎng)臨床藥師途徑 一靠高等醫(yī)學(xué)學(xué)校藥學(xué)教育 培養(yǎng)人才 建立臨床藥學(xué)專業(yè) 建立類似Pharm.D.教育制度 改革藥學(xué)教育化學(xué)模式建立生物 心理社會醫(yī)學(xué)模式,36,二靠在職教育培養(yǎng) 建立臨床藥師在