1、國人急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變,2,急性B型夾層的生存率,數(shù)據(jù)來源：IRAD（the International Registry of Acute Aortic Dissection） 急性期死亡率10%,3,國外現(xiàn)行治療方針,手術(shù)適應(yīng)癥：預(yù)防致死性并發(fā)癥 + 持續(xù)、再發(fā)胸痛 + 主動(dòng)脈擴(kuò)張 + 主動(dòng)脈周圍出血 + 縱隔血腫 前期動(dòng)脈瘤基礎(chǔ)上再發(fā)夾層 介入治療適應(yīng)癥：開窗 +肢體、腎臟和腸缺血 保守治療： +所有無并發(fā)癥的B型夾層 +無證據(jù)表明手術(shù)、介入治療和保守治療的預(yù)后有區(qū)別,European Society of Cardiology（2001年）,急性夾層,4,手術(shù)：預(yù)防持續(xù)擴(kuò)張導(dǎo)

2、致破裂致死 +適應(yīng)癥與胸腹主動(dòng)脈瘤相同 其他相同,European Society of Cardiology（2001年）,慢性夾層,5,主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架,1991年，Parodi首次臨床應(yīng)用腹主動(dòng)脈瘤 1994年，Dake胸主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層 1999年，Dake急性B型夾層,6,B1S型術(shù)前造影,介入治療后,7,Acute thoracic aortic dissection involving the descending aorta should be managed medically unless life-threatening complications develop

3、(eg, malperfusion syndrome, progression of dissection, enlarging aneurysm, inability to control blood pressure or symptoms). 藥物治療，除非出現(xiàn)缺血、夾層進(jìn)展、動(dòng)脈瘤擴(kuò)張、難以控制的血壓和癥狀,2010, American Association for Thoracic Surgery,急性夾層處理建議,8,后期的動(dòng)脈瘤化和腹腔臟器缺血 胸主動(dòng)脈直徑超過5.5cm、尤其是結(jié)締組織異常性疾病者，無明顯合并癥，建議外科手術(shù),慢性夾層手術(shù)適應(yīng)癥,2010, American

4、Association for Thoracic Surgery,9,腔內(nèi)覆膜支架治療建議,2010, American Association for Thoracic Surgery,10,There are no published randomized trials that compare the outcomes of endovascular stent grafting with conventional open operation or nonoperative management. Thus, recommendations for use are based prin

5、cipally on observational studies and nonrandomized comparisons of cohorts of patients. 沒有腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)或非手術(shù)治療的隨機(jī)對照研究；依據(jù)主要建立在大組病例的回顧性和非隨機(jī)對照研究,指南中建議的依據(jù),11,我國以往治療方針存在的問題,保守治療急性期的死亡率低，但長期隨訪結(jié)果不理想 手術(shù)治療近期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高,12,以往治療原則的缺點(diǎn),保守治療和介入開窗術(shù)后患者自愈可能性極?。?） ，急性期的死亡率低，但長期隨訪結(jié)果不理想 ：較大破口和持續(xù)真假腔血流交通 遠(yuǎn)期難以避免的病情惡化：夾層擴(kuò)展、臟器缺

6、血、瘤體擴(kuò)張 外科治療近期死亡率高：3040,13,國人B型夾層患者的特點(diǎn),國人發(fā)病年紀(jì)輕，小15歲 近期死亡率高院外治療和隨診機(jī)制不健全 遠(yuǎn)期病情惡化：夾層擴(kuò)展、臟器缺血、動(dòng)脈瘤形成和擴(kuò)大 后期巨大動(dòng)脈瘤面臨艱難手術(shù),14,？,國內(nèi)外主動(dòng)脈夾層患者的差異,國外 年齡大 發(fā)現(xiàn)早 病變局限,國內(nèi) 年齡小 發(fā)現(xiàn)晚 病變廣泛,保守治療,15,積極推行干預(yù)治療 介入治療或外科手術(shù)治療 調(diào)整治療結(jié)構(gòu) 提高治療效果,首都發(fā)展基金課題：Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療新策略研究(課題號: 20032010, 20012004年度 ),16,B型夾層的總體研究，分手術(shù)、介入和保守治療組 早期急性B型夾層外

7、科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)科保守治療相似，而保守治療的死亡率和在隨診中需要手術(shù)的比例較高，所以對于年輕的患者應(yīng)擴(kuò)大外科手術(shù)的指征 國內(nèi)隨診依從性差，早期干預(yù)避免了遠(yuǎn)期病情惡化和難以治療的現(xiàn)狀，提高了患者的長期生存率和生活質(zhì)量,17,治療手段,18,B型夾層積極干預(yù)新策略,治療策略的觀念轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)路線：保守 手術(shù)或介入 新 路線：介入或手術(shù) 保守,19,急性期B型夾層是否適宜植入？ 藥物不能治愈夾層，仍有破裂的危險(xiǎn) 材料改進(jìn)和技術(shù)提高使得操作更安全 可以封堵原發(fā)破口 促使假腔血栓形成，防止假腔擴(kuò)張 促使真腔擴(kuò)大，遠(yuǎn)端血運(yùn)改善 較之保守治療病例，遠(yuǎn)期治愈率大大增加,覆膜支架植入早期爭論,20,分型依據(jù) 主動(dòng)脈

8、弓部有無受累 降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位,Stanford B型夾層細(xì)化分型,21,22,長 支 架 血 管 內(nèi) 襯,外科手術(shù)設(shè)計(jì),全弓替換遠(yuǎn)端支架血管植入技術(shù) （10cm支架血管） 急性期B型夾層近心端逆行剝離至全主動(dòng)脈弓部， 無法完成腹膜支架介入治療者,23,外科手術(shù)設(shè)計(jì),24,短 支 架 血 管 內(nèi) 襯,外科手術(shù)設(shè)計(jì),部分胸腹主動(dòng)脈替換遠(yuǎn)端短支架血管 （2-6cm支架血管） 傳統(tǒng)B型夾層行胸腹主動(dòng)脈替換者,25,外科手術(shù)設(shè)計(jì),26,治療技術(shù)改進(jìn),夾層逆行剝離靠近甚至累及主動(dòng)脈弓部 LSA覆蓋合并煙囪技術(shù)（腔內(nèi)治療） 弓部血管重建后雜交技術(shù) 直視下遠(yuǎn)端支架血管植入技術(shù) （10cm支架血管，急性期B型夾層近心端逆行剝離至弓遠(yuǎn)部，無法完成腹膜支架介入治療者） 常溫非體外循環(huán)下技術(shù)（