1、常見放療副反應(yīng)觀察及護理,目錄,放療適應(yīng)癥、禁忌癥,什么是放療，分類及流程,常見放療副反應(yīng),放療副反應(yīng)的護理,1,2,3,4,放療（Radiotherapy）是通過電離輻射，破壞細胞核中的DNA，使細胞失去增殖能力，達到殺死腫瘤細胞的目的,什么是放療,主要用于治療惡性腫瘤，參與綜合治療術(shù)前、 術(shù)后、術(shù)中、化療、介入、免疫生物治療,大孔鏡CT 核磁共振 PET-CT 模擬定位機 鈷60治療機,放療常用設(shè)備,X線治療機 加速器 近距離后裝治療機 治療計劃系統(tǒng),模室,大孔徑CT,加速器,模擬定位機,源后裝機,后裝治療,放療文書記錄中的幾個概念,1、GTV（腫瘤區(qū)）：指腫瘤的臨床灶，即臨床檢查顯示的惡

2、性腫瘤位置和范圍，包括原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 2、CTV（臨床靶區(qū)）：包括GTV、亞臨灶和可能浸潤的范圍3、PTV（計劃靶區(qū)）：在CTV基礎(chǔ)上外放一定范圍所包括的范圍，包含了器官生理運動、擺位誤差、機器誤差、多次治療之間的誤差的范圍 4、Gy（戈瑞）：指組織吸收劑量，為常用放射治療劑量單位,根據(jù)治療目的分類 根治性：消滅原發(fā)灶、 轉(zhuǎn)移灶、亞臨床灶 姑息性：止痛、止血、 緩解壓迫等 輔助性：與手術(shù)結(jié)合 （術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）,放射源分類 不同能量的X線 放射性同位素釋放的、線 電子束、質(zhì)子束中子束等,放療的種類,外照射：如鈷-60、直線加速器（能量高，穿透力強，腫瘤能得到相對均勻的放療劑量）,根據(jù)放

3、射源的遠近分類,內(nèi)照射/近距離放療:放入腫瘤內(nèi)部（125粒子植入）、或放入腫瘤鄰近管腔,射程短、穿透力低，遠處正常組織受量低而得到保護;,內(nèi)用同位素治療：如碘131治療,放療的流程,放療適應(yīng)癥、禁忌癥,適應(yīng)癥： 首選放療： 鼻咽癌、喉癌、扁桃體癌、舌癌 、陰莖癌、宮頸癌、 皮膚癌、 下段食管癌等 次選放療： 顱內(nèi)腫瘤、上頜竇癌、下咽癌、下段食管癌、肺癌、胸腺瘤、直腸癌、乳腺癌 禁忌癥： 臟器穿孔、惡液質(zhì)、重度骨髓抑制等,完善相關(guān)檢查 病理診斷 CT檢查 MRI檢查 X攝片檢查 其他根據(jù)病情需進行的檢查 病人或病人授權(quán)人知曉病情及治療方案后 簽署放射治療知情同意書 常規(guī)準(zhǔn)備 有傷口者促進傷口愈合

4、；有感染者控制好感染；完成局部皮膚準(zhǔn)備（備皮）；根據(jù)需要完成口腔清潔，如拔出齲齒等,放療前的準(zhǔn)備,配合醫(yī)師完成放療前的放療計劃制定 完成體模即真空墊 戴模做CT 胸部腫瘤患者訓(xùn)練呼吸、管理體態(tài) 如：教會病人平靜呼吸 穿貼身薄棉內(nèi)衣（病號服，避免金屬物品） 排出大、小便 ，避免飽腹，帶造瘺病人更換造瘺袋 病人平靜呼吸下行CT掃描,放療前的準(zhǔn)備,常見放療副反應(yīng),幾乎所有的體外照射均會出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng),放療副反應(yīng)常見之 一皮膚反應(yīng),干性反應(yīng)：皮膚干燥、紅斑、色素沉著、脫皮，有燒灼感、 刺癢感，無滲液、不會造成感染能產(chǎn)生永久性 淺褐色斑,濕性反應(yīng)：濕疹、水皰，嚴重時糜爛、破潰伴繼發(fā)感染 常發(fā)生在

5、皮膚多汗、皺折處，如頸部、腋下、 乳房下、腹股溝、會陰等部位,放射性性皮炎分級,放療副反應(yīng)常見之 二口腔黏膜反應(yīng),多發(fā)生于頭頸部腫瘤放療中，聯(lián)合化療可更嚴重，臨床表現(xiàn)為,胸部放療患者常見，如肺癌、食管癌、乳腺癌。 放療20次左右時，肺組織急性滲出性炎癥，出現(xiàn)刺激性咳嗽或持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰中帶血絲；胸悶、胸痛、氣緊、發(fā)熱； 對于化療后進行放療的病人，可在放療中或放療即將結(jié)束的時候發(fā)生；對于放療后接受化療的病人，可在化療中誘發(fā)放射性肺炎，即“回憶效應(yīng)” ；其他一般發(fā)生在放療后1-3個月,放療副反應(yīng)常見之 三放射性肺炎,放療副反應(yīng)之 放射性肺炎的護理,放射性肺炎實驗室檢查,X線表現(xiàn)多數(shù)于停

6、止放射治療13個月后出現(xiàn)，肺部始有異常表現(xiàn)。急性期在照射肺野出現(xiàn)片狀或融合成大片、致密的模糊陰影，照射范圍呈毛玻璃樣表現(xiàn)，其間隱約可見網(wǎng)狀陰影，與支氣管肺炎或肺水腫極相似。,圖為急性放射性肺炎,急性放射性肺炎：,慢性期產(chǎn)生肺纖維化，呈網(wǎng)狀、條索狀或團塊狀收縮陰影，主要分布于肺門或縱隔兩側(cè)及其他放射肺野。由于肺纖維收縮，氣管、心臟移向病側(cè)，同側(cè)膈膜抬高，正常肺組織產(chǎn)生代償性肺氣腫。發(fā)生肺動脈高壓時，表現(xiàn)為右肺下動脈橫徑增厚，肺動脈段突出或右心肥大。常伴胸膜腔積液征，偶見自發(fā)性氣胸。,放射性肺炎實驗室檢查,慢性放射性肺炎：,放療副反應(yīng)之 放射性肺炎的護理,圖為慢性放射性肺炎,分期：滲出期（放療后1

7、2月） 增生期（放療后26月） 纖維化期（放療6個月以后）,急性放射性肺炎分級標(biāo)準(zhǔn),多發(fā)生于肺癌、食管癌、下咽癌、甲狀腺癌 放療10次左右時，食道粘膜充血水腫可出現(xiàn)吞咽困難加重，輕微疼痛，梗阻感； 放療20次左右時，進一步充血表現(xiàn)為局部疼痛，胸骨后燒灼感；食管穿孔：飲水嗆咳,放療副反應(yīng)常見之 四放射性食管炎,腹、盆部放療患者可出現(xiàn)，如胃腸腫瘤、宮頸腫瘤、腹腔淋巴結(jié)、腎上腺腫瘤、腎臟腫瘤、精原細胞瘤等 臨床表現(xiàn) 腸功能紊亂，腸黏膜充血水腫 大便次數(shù)增多、腹瀉、便血、肛門墜脹感 腹痛、腹脹、里急后重 嚴重者造成腸穿孔或大出血,放療副反應(yīng)常見之 五放射性直腸炎,臨床表現(xiàn)： 膀胱粘膜充血、水腫、潰瘍、

8、出血 尿頻、尿急、尿痛、下墜感、排尿困難、血尿,放療副反應(yīng)常見之 六放射性膀胱炎,主要見于盆腔放療，如宮頸癌、前列腺癌、膀胱癌等,放療可以引起骨髓抑制，與放療部位、劑量、是否聯(lián)合化療密切相關(guān) 大面積放療、髂骨放療、高劑量放療、聯(lián)合化療會產(chǎn)生較明顯的骨髓抑制,放療副反應(yīng)常見之 七骨髓抑制,骨髓抑制是指骨髓中的血細胞前體的活性下降。血流里的紅細胞和白細胞都源于骨髓中的干細胞。血流里的血細胞壽命短，常常需要不斷補充。 為了達到及時補充的目的，作為血細胞前體的干細胞必須快速分裂?；瘜W(xué)治療(Chemotherapy)和放射治療(radiation)、以及許多其它抗腫瘤治療方法，都是針對快速分裂的細胞，因

9、而常常導(dǎo)致正常骨髓機制受抑。,顱內(nèi)反應(yīng)：主要為腦水腫、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，放療在一 定范圍內(nèi)可引起或加重腦水腫 皮膚、肌肉纖維化：頭頸部放療常見，如張口困難、面 部表情僵硬、頸部活動受限，其他 部位可見肩部活動受限、陰道收縮， 彈性變差等,放療副反應(yīng)常見之 其他放療反應(yīng),常用評估量表,放療副反應(yīng)的護理,避免“風(fēng)吹日曬” 軟毛巾蘸溫水輕輕沾洗，禁用肥皂、沐浴露或熱水擦洗，保持干燥，尤其是頸部、腋下、乳房下、腹股溝、會陰等 禁用酒精、碘酒、膠布、凡士林、氧化鋅 禁止冷熱敷或作為注射點 禁止搔抓、撕皮，勤洗手，勤剪指甲 可以局部涂抹保護劑“比亞芬”,放療副反應(yīng)的護理之一皮膚的護理,基本原則：清潔 、干燥

10、 、避免摩擦損害,干性反應(yīng)：以保護性措施為主，涂抹”比亞芬”，補充維生素、 濕性反應(yīng)：以暴露療法為主，局部換藥，噴“金因肽”,預(yù)防：衣服棉質(zhì)、寬松、柔軟、吸水性強，頸部放療著低領(lǐng),處理：,口干 霧化吸入、多含漱、金銀花泡水 潰瘍 噴“金因肽”3次/天、加強營養(yǎng)、補充 維生素 疼痛 進食前15-30min用2%利多卡因噴霧或含漱 重度反應(yīng) 應(yīng)停止放療,放療副反應(yīng)的護理之二口腔黏膜炎的護理,預(yù)防：,加強口腔清潔衛(wèi)生，早、晚及飯后用軟毛牙刷、含氟牙膏刷牙，漱口水含漱4-10次/天，每次3-5分鐘 進食清淡、易消化食物，避免刺激（過冷、過熱、過咸、過酸、油炸、帶骨食物）,處理：,3538溫開水沖洗鼻腔

11、23 次/d（晨起、放療前、睡前沖洗），5001000ml/次，沖洗壓力不可太大，以水沖進鼻腔為宜，一般沖洗液容器底部平頭頂或略高即可。沖洗時應(yīng)兩側(cè)鼻腔交替進行，沖洗一側(cè)鼻孔時沖洗液應(yīng)從另一側(cè)鼻孔或口腔流出。若有少許鼻出血應(yīng)減少沖洗次數(shù)或暫停沖洗并報告醫(yī)生。 少量出血：3%麻黃堿滴鼻或3%麻黃堿紗條填塞鼻腔壓迫止血 ；較多者用明膠海綿填塞止血，用止血藥 大量出血：立即置病人頭偏向一側(cè)，去枕平臥，雙手壓迫頸外動脈減少出血，囑患者勿吞下血液或血塊 ，通知醫(yī)生，協(xié)助鼻腔填塞，后續(xù)按出血急救處理,指導(dǎo)病人做好鼻咽沖洗，做好鼻出血的護理,止咳藥物、吸氧、霧化、咳嗽時飲少量熱水 嚴重者 停止放療、大劑量激

12、素和抗生素 咯血者 做好止血的準(zhǔn)備,放療副反應(yīng)之 放射性肺炎的護理,預(yù)防：,與放射劑量、射線種類、靶區(qū)的勾畫有關(guān) 可以使用“阿米福汀”進行保護 注意保暖，避免感染 聯(lián)合治療時，注意避免一些肺損傷的藥物,治療：,急性放射性肺炎以抗生素和腎上腺激素治療為主，必要時給予支氣管擴張劑和吸氧對癥處理。,放療副反應(yīng)之 放射性肺炎緊急癥狀的護理措施,后期放射性肺纖維化尚無有效的治療方法,病人如有咳血，要保持鎮(zhèn)靜，及時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑給止血藥物，使頭側(cè)向一邊，及時吸出口腔內(nèi)積血，防止窒息并注意有無張力性氣胸的發(fā)怔，如有急性胸痛、胸悶、氣急、紫紺等表現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生。,隨時備齊胸腔閉式引流裝置，以應(yīng)急需,同口

13、腔黏膜反應(yīng)的預(yù)防 每次進食后用溫開水沖洗食道 進食后勿馬上平臥 云南白藥+阿莫西林+小磨香油 口服 注意觀察疼痛的性質(zhì)及體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化 了解有無飲水嗆咳等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)食管穿孔，立即禁食禁水，停止放療，并補液對癥支持治療及進一步處理,放療副反應(yīng)之 食管炎的護理,預(yù)防：,遵醫(yī)囑用藥，加強營養(yǎng) 食管癌放療后狹窄：在放療后3-6個月發(fā)生食管狹窄，直徑在10mm以內(nèi)為輕度，3mm為重度，行食管支架安裝術(shù) 食管癌放療后穿孔：表現(xiàn)為進食疼痛，胸背痛，或有飲水嗆咳，胸悶氣緊，有生命體征改變等，立即通知醫(yī)生，給予禁食禁飲，密切觀察有無食管氣管瘺發(fā)生,放療副反應(yīng)之 食管炎緊急癥狀的護理,處理：,飲

14、食清淡、易消化、少刺激食物,放療副反應(yīng)之 直腸炎的護理,預(yù)防：,腹瀉者給予流質(zhì)或半流質(zhì)，食物應(yīng)少渣、低纖維，避免產(chǎn)氣食物，補充大量維生素 腹瀉者用思密達、易蒙停等止瀉藥 注意有無電解質(zhì)紊亂，嚴重者停止放療 囑病人多飲水，每日3000ml以上 便秘應(yīng)進食含粗纖維及潤腸的食物如蜂蜜、新鮮蔬菜、水果，避免產(chǎn)氣食物，養(yǎng)成定時排便有出血者應(yīng)止血,處理：,多飲水，保證每天2000-3000ml,放療副反應(yīng)之 放射性膀胱炎的護理,預(yù)防：,嚴重者消炎、止痛、止血、補液對癥治療放療前排空大便，放 療前一小時排小便，減少刺激，增加療效 重者停止放療 觀察病人排 尿情況，如有排尿困難超過4小時需導(dǎo)尿， 體溫 3839并伴有腹痛可疑有并發(fā)盆腔炎，及時通知醫(yī)生，重者停止放療,處理：,貧血使放療敏感性下