1、CRRT的原理及應(yīng)用,編撰人：徐飛,1,目 錄,2,編撰人：徐飛,定義,CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. CRRT (連續(xù)性腎臟替代療法)是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。,編撰人：徐飛,CR

2、RT的優(yōu)勢(shì),1. 及時(shí)清除多余的容量及有害溶質(zhì)，并保持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定 2.電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正 3.代謝控制好 血漿氮質(zhì)濃度平穩(wěn) 4.炎性介質(zhì)不斷清除 使其對(duì)全身器官的活性作用降低，使低血壓發(fā)生率降低并減輕 全身炎性反應(yīng) 5.補(bǔ)液方便，便于營(yíng)養(yǎng)支持 -可給予高蛋白全胃腸外營(yíng)養(yǎng),編撰人：徐飛,概 述,伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的進(jìn)展，臨床出現(xiàn)了各種血液透析方法，使用方法和技術(shù)原理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的血液透析，對(duì)疾病的治療也從單純腎臟替代治療擴(kuò)展到多種危重癥患者和MODS的重要支持療法。傳統(tǒng)的血液透析已難以涵蓋現(xiàn)在的應(yīng)用現(xiàn)狀，所以，將各種血液透析方法統(tǒng)稱為血液凈化更為確切。,編撰人：徐飛,血液凈化溶質(zhì)

3、清除原理,彌散Diffusion 對(duì)流Convection 吸附Adsorption,編撰人：徐飛,一、彌 散,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。,編撰人：徐飛,彌散,編撰人：徐飛,編撰人：徐飛,原理與機(jī)制:小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,編撰人：徐飛,彌散清除率,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)

4、 對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,編撰人：徐飛,血流速,透析液流速,編撰人：徐飛,二、對(duì) 流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流。,編撰人：徐飛,對(duì)流,編撰人：徐飛,原理與機(jī)制:中分子物質(zhì),多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Insulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200

5、 肌紅蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤壞死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000,編撰人：徐飛,彌散于對(duì)流的比較,透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過； 應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式； 透析無(wú)法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果； 血濾為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,編撰人：徐飛,三、吸 附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果； 應(yīng)用于血液灌流等模式中； 分全血吸附和血漿吸附

6、。,編撰人：徐飛,血液濾過器的結(jié)構(gòu),編撰人：徐飛,吸附,編撰人：徐飛,CRRT中使用的液體,透析液(Dialysate) 置換液(Replacement Fluid),編撰人：徐飛,透析液(Dialysate),透析液是血液凈化中使用的經(jīng)過濾器的任何與血流方向相反的液體。在傳統(tǒng)的透析治療中，透析液在濾器中的流動(dòng)方向與血流方向相反。相反的液體流動(dòng)方向可以增加彌散梯度，增加溶質(zhì)清除的效率。 透析液是一種晶體（crystalloid）溶液，其成分含有多種電解質(zhì)、葡萄糖、緩沖劑和其他溶質(zhì)。最常見的透析液中的各溶質(zhì)的濃度和正常血清的濃度相等。溶質(zhì)的濃度可以根據(jù)患者的情況由醫(yī)師開具醫(yī)囑進(jìn)行配制,編撰人：徐

7、飛,置換液(Replacement Fluid),如前所述，置換液是用來增加CRRT時(shí)溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。雖然起了一個(gè)置換液的名字，但其實(shí)置換液什么也不置換。懂得這一點(diǎn)非常重要。許多CRRT經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)護(hù)人員錯(cuò)誤的認(rèn)為如果治療中加入置換液，則液體清除(fluid removal)的速率會(huì)降低。不是這樣的，液體清除的計(jì)算是獨(dú)立于置換液流速（replacement fluid rates）的。 最常見的置換液是生理鹽水。也可以使用其他的一些晶體溶液作為置換液。有時(shí)，置換液袋內(nèi)還可以加入其他的添加劑以幫助糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。可以安全加入透析液的物質(zhì)常常也可以安全的加入置換液當(dāng)中。如同在透析液內(nèi)

8、加入添加劑一樣，在置換液中加入任何藥物之前應(yīng)當(dāng)向藥師咨詢。,編撰人：徐飛,CRRT的模式,連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD） 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH） 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF） 緩慢連續(xù)性超濾（SCU） 高容量血液濾過（HVHF）,編撰人：徐飛,常用模式的對(duì)比,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,編撰人：徐飛,連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 可加快急性腎衰的恢復(fù) 有較好的生物相容性 可清除炎性介質(zhì) 改善組織氧的代謝 可提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持 利于保持水電解質(zhì)平衡,編撰人：徐飛,血液透析,需有透析液系統(tǒng)，應(yīng)用血液透析機(jī)； 主要清除血中小分子物質(zhì)和

9、電解質(zhì)，可透性藥物和毒物，還可利用超濾系統(tǒng)清除血漿中的水分； 主要用于慢性腎功不全、急性腎功能不全（ARF）、可透析性藥物和毒物及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的治療。,編撰人：徐飛,血液透析適應(yīng)癥,急性腎功能衰竭透析指征：急性肺水腫、血鉀 6.5mmol/L、無(wú)尿2天或少尿4天以上，CO2CP530.4umol/L。 急性藥物或毒物中毒：安眠、鎮(zhèn)靜藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗憂郁劑、心血管藥、抗癌藥、毒物、抗菌藥； 難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫； 慢性腎功能衰竭尿毒癥期。,編撰人：徐飛,血液透析模式圖,編撰人：徐飛,血液濾過,無(wú)需透析液系統(tǒng)，只需要血泵或人體動(dòng)靜脈壓力差，使血液通過過濾器過程中清除血漿中的水

10、分，電解質(zhì)和一部分小分子物質(zhì)。優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，體循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)水分清除十分有效，還有清除炎性介質(zhì)作用。,編撰人：徐飛,血液濾過模式圖,編撰人：徐飛,血液透析濾過,把透析和濾過原理結(jié)合，進(jìn)行序貫的血液透析和濾過，不僅對(duì)小分子物質(zhì)清除增加，也能改善對(duì)大分子物質(zhì)的清除。是治療急慢性腎功能不全的有效方法。,編撰人：徐飛,血液透析濾過模式圖,編撰人：徐飛,連續(xù)性靜-靜脈血液濾過,血液從導(dǎo)管的動(dòng)脈端引出，通過血泵后流經(jīng)具有高通透膜的過濾器，持續(xù)緩慢地去除血液中的中分子物質(zhì)，再?gòu)膶?dǎo)管的靜脈端把血液引入體內(nèi)； 其過濾器之后有補(bǔ)液端口可調(diào)控適當(dāng)?shù)囊后w與濾過后的血液一同進(jìn)入體內(nèi)。 一般血流量為150200ml/mi

11、n，超濾率為825ml/min； 對(duì)BUN清除少是其不足。,編撰人：徐飛,連續(xù)性靜-靜脈血液透析,其技術(shù)與CVVH類似，不同在于透析器應(yīng)用低通透膜，同時(shí)需要透析液，使其與血流成相反方向地流過透析器； 其對(duì)清除小分子物質(zhì)有效； 一般血流量150200ml/min，超濾率為24ml/min，透析液流量10-20ml/min。,編撰人：徐飛,編撰人：徐飛,瑞典 金寶公司 較為新的產(chǎn)品 五個(gè)泵（特殊的血泵前泵，PBP泵）,丙烯腈及甲基磺酸共聚鈉（AN 69）水凝膠膜材具有強(qiáng)大的彌散，對(duì)流和吸附能力,編撰人：徐飛,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素

12、維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,編撰人：徐飛,編撰人：徐飛,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌

13、流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,編撰人：徐飛,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,編撰人：徐飛,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,編撰人：徐飛,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子

14、 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,編撰人：徐飛,編撰人：徐飛,CRRT治療在急癥中的應(yīng)用,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 急慢性腎衰伴心衰或腦水腫 肝功能衰竭 毒物或藥物中毒 重癥胰腺炎 其他,編撰人：徐飛,CRRT在非腎臟疾病領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢(shì) (1) CBP在ARDS中的應(yīng)用 1.清除血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，改善氣體和組織供氧 2.體外循環(huán)所致的低體溫可減少CO2的產(chǎn)生降低氧耗 3.清除炎癥介質(zhì),下調(diào)炎癥反應(yīng)，恢復(fù)機(jī)

15、體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，從而改善呼吸 4.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡 (2). CBP在SIRS和MODS中的應(yīng)用 1. 通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附濾過作用 清除促炎和抗炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)。 2. 與膜接觸有關(guān)的反應(yīng)： a. 激活白細(xì)胞和前炎癥反應(yīng) b. 消耗血小板 3. 其他作用： a. 降低血液溫度 b. 抗凝可能起到抗炎作用 c. 減輕組織水腫，改善供氧和器官功能 d. 清除乳酸（使用不含乳酸的置換液時(shí)） e. 補(bǔ)充置換液的作用（影響滲透壓） f. 糾正代謝性酸中毒,編撰人：徐飛,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主而觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，其間產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)

16、體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的臨床綜合征； SIRS使全身內(nèi)皮細(xì)胞和實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，發(fā)展至不可逆休克和MODS。目前認(rèn)為沒有哪一種炎癥介質(zhì)起決定性作用，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)SIRS是治療的關(guān)鍵； CBP可通過體外循環(huán)對(duì)流和吸附作用清除炎癥介質(zhì)，改善敗血癥SIRS的反應(yīng)過程和預(yù)后，也使SIRS和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）處于新的平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，對(duì)防治MODS有重要意義； PE對(duì)于清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子優(yōu)于CBP。,編撰人：徐飛,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,ARDS是由嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，敗血癥引起的以呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭； 25%的S

17、IRS導(dǎo)致ARDS，而后者是MODS的肺部表現(xiàn)； CBP和PE清除炎癥介質(zhì)可改善ARDS患者的預(yù)后，已證實(shí)CVVH可改善存活率，可能與CBP使血管外肺間質(zhì)水腫被大量清除有關(guān)。,編撰人：徐飛,急慢性腎衰伴心衰或腦水腫,CBP能緩慢和等張地排除液體，在休克和嚴(yán)重水超負(fù)荷狀態(tài)時(shí)，也能保證好的血液動(dòng)力學(xué)耐受性，適用于腎衰伴心衰的病人； CBP時(shí)血漿滲透壓緩慢下降，使腦水保持穩(wěn)定，不會(huì)引發(fā)急驟的顱內(nèi)壓增高。,編撰人：徐飛,肝功能衰竭,對(duì)腎移植后腎功能延遲恢復(fù)的患者進(jìn)行CBP有如下優(yōu)點(diǎn)：緩慢和等張地清除液體，不會(huì)導(dǎo)致有效血容量的急驟變化；有效清除中小分子毒素；能保證腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的供給，利于臟器功能的恢復(fù)。還

18、可防止急性腎衰，減少死亡的危險(xiǎn)因素。 肝功能衰竭時(shí)，體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物和細(xì)胞因子會(huì)明顯增加，可用CBP，PE，HF，IA等治療，目前多聯(lián)合用CBP與PE； CBP可用于急性肝腎綜合征和等待肝移植的慢性肝腎綜合征，使患者有足夠的時(shí)間使肝細(xì)胞再生或?yàn)楦我浦矂?chuàng)造條件； 肝昏迷病人應(yīng)用CBP可清除假性神經(jīng)遞質(zhì)、中分子物質(zhì)、細(xì)胞因子、芳香族氨基酸，能提高清醒率。,編撰人：徐飛,毒物或藥物中毒,中毒時(shí)，當(dāng)內(nèi)科治療效果不佳或伴有嚴(yán)重臟器損害威脅生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用CBP，PE或HP； CBP的超濾液中含血漿中的所有藥物，其含量取決于血漿藥物濃度和與蛋白的結(jié)合力，只有游離的藥物才能被濾出； HP優(yōu)于HD。若與HF結(jié)合，會(huì)取得更好的效果。,編撰人：徐飛,重癥胰腺炎,重癥胰腺炎是一種非感染性SIRS，其機(jī)制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血循環(huán)，作用于各種不同細(xì)胞，釋放大量血管活性物質(zhì)和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死，炎性反應(yīng)，血管彌漫性損傷和血管張力改變，引起多器官功能不全； 有人主張?jiān)谝认傺锥拘晕镔|(zhì)未進(jìn)入血液前可用CBP，國(guó)內(nèi)應(yīng)用PE和CBP，同時(shí)輔以腹腔灌洗和外科引流取得較好效果。,編撰人：徐飛,（4）CBP在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用 1. 清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì) 2. 清除各種胰酶 3. 糾正水、電