1、,中國2型糖尿病防治指南介紹,南充市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 何明海,主要內(nèi)容,中國2型糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病診斷與分型 糖尿病防治中的的三級預(yù)防 糖尿病的管理 高血糖的藥物治療 高血壓 血脂異常 低血糖 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 糖尿病的特殊情況 糖尿病初診和隨診簡要方案 ,中國2型糖尿病流行病學(xué),我國糖尿病流行的特點,2型糖尿病占90以上，1型糖尿病約占5，其它類型糖尿病僅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村。 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家(美國

2、約48%)。 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在調(diào)整其他危險因素后，男性患病風(fēng)險比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%。 表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2;餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。 國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。,我國糖尿病 流行的原因,城市化：中國城鎮(zhèn)人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。 老齡化：2007-08年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病

3、患病率在20%以上，比2030歲的人患病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%。 生活方式改變 肥胖和超重的比例增加：在2002-08年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%， 篩查方法: 調(diào)查使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖7.0mmol/l, 但是OGTT后2小時血糖11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。 中國人的易感性,糖代謝分類,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病分型,1型糖尿病 a) 免疫介導(dǎo) b) 特發(fā)性 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 a) 胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷

4、 b) 胰島素作用遺傳性缺陷 c) 胰腺外分泌疾病 d) 內(nèi)分泌病 e) 藥物和化學(xué)品所致糖尿病 f) 感染所致 g) 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 h）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征 妊娠期糖尿病（GDM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT,糖尿病的管理,基本原則 教育 自我血糖監(jiān)測 飲食 運動,基本原則,糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)。,教育管理團(tuán)隊,執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（

5、教育護(hù)士），營養(yǎng)師，運動康復(fù)師，患者及其家屬。必要時還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生。,教育內(nèi)容,疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 個體化的治療目標(biāo) 個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃 規(guī)律運動和運動處方 飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,規(guī)范的胰島素注射技術(shù) 自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作程序 當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施 糖尿病婦女受孕必

6、須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù),自我血糖監(jiān)測-監(jiān)測頻率,血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測 4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1-2天。 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次；使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測血糖2-4次。,血糖監(jiān)測時間,餐前血糖檢測，當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測定餐前血糖。 餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。 睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。 夜間血

7、糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖。 劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。,血糖監(jiān)測方案,使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜; 在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜。 使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜。 未使用胰島素治療者的強(qiáng)化血糖監(jiān)測方案：每周3天每天5到7點血糖監(jiān)測，

8、主要在藥物調(diào)整期間使用。 未使用胰島素治療的低強(qiáng)度血糖監(jiān)測方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測，以此既掌握血糖控制趨勢又能了解進(jìn)餐對血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應(yīng)重點監(jiān)測餐前血糖。,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30% 膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-60% 腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%-15%。 有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/d， 并同時補充復(fù)方-酮酸制劑,2型糖尿病綜合控制目標(biāo),中國成人糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)

9、,HbA1c與平均血糖水平的相關(guān)關(guān)系,高血糖的治療路徑,高血糖的藥物治療,口服降糖藥物 胰島素治療,胰島素的起始治療,1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。 對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。 根據(jù)患者的具體情況，

10、可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。,胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用,基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo) 如三個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。,胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用,使用方法： 每日一次預(yù)混胰島素：起始胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根

11、據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。 每日兩次預(yù)混胰島素：起始胰島素劑量一般為0.4-0.6 單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射。,手術(shù)治療,手術(shù)方式與療效 可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù) 術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60% 胃旁路 術(shù)隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。 手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmo

12、l/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解,手術(shù)適應(yīng)癥,BMI35kg/m2，伴2型糖尿病； BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個月以上A1c7%； 年齡在18-60歲之間； 2型糖尿病病程5年； 胰島自身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L； 無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。,高血壓,控制目標(biāo)為130/80mmHg 降壓藥物選擇時應(yīng)考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性、依從性以及對代謝的影響等因素 供選擇的藥物主要有ACEI、ARB、CCB、利尿劑、受體阻斷劑。其中ACEI或ARB為首選藥物 ，為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推

13、薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性-受體阻滯劑, 尤其是合并冠心病者。,血脂異常,糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂，用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測次數(shù)。 在進(jìn)行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%-40% 。 如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L，可以先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險性。,2型糖尿病抗血小板治療,推薦： 1.具有心血管疾病病史的糖

14、尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-150 mg/天作為二級預(yù)防措施。 2.以下人群應(yīng)使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級預(yù)防措施： A具有高危心血管風(fēng)險患有糖尿病、心血管風(fēng)險增加且無血管疾病史，以及不增加出血風(fēng)險（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風(fēng)險的藥物，如NSAIDS或華法林）的成人應(yīng)服用小劑量（75-150 mg/天）阿司匹林作為一級預(yù)防。心血管風(fēng)險增加的成人糖尿病患者包括大部分男性50歲或女性60歲合并一項危險因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿； B具有中危心血管風(fēng)險（具有一個或多個危險因素的年輕患者，或無危險因素老年患者，或10年心血管風(fēng)險5-1

15、0%的患者）的糖尿病患者可以考慮使用小劑量（75-150 mg/天）阿司匹林作為一級預(yù)防； C基于潛在出血不良反應(yīng)可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于低危心血管風(fēng)險（男性50歲或女性60歲無其他心血管危險因素；10年心血管風(fēng)險5%）的成人糖尿病患者。,3由于21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險增加有一定相關(guān)性，因此不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林。 4對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75 mg/天）作為替代治療。 5聯(lián)合治療，發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。 6其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者，

16、如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動性肝病患者。,低血糖,對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就屬低血糖范疇。 低血糖分類：（1）嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失；（2）癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖癥狀；（3）無癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，但無低血糖癥狀。,低血糖診治流程,急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 高滲性高血糖狀態(tài) 糖尿病乳酸性酸中毒,慢性并發(fā)癥,糖尿病腎臟病變 視網(wǎng)膜病變和失

17、明 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病心腦血管病 下肢血管病變 糖尿病足,糖尿病的特殊情況,妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠,妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病的篩查 有高度糖尿病危險的妊娠婦女 所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測定血糖： a）一步法：進(jìn)行75克OGTT檢測。 b）兩步法：先行50克OGTT進(jìn)行初篩，服糖后1小時血糖高于7.2mmol/L者進(jìn)行75克OGTT。 GDM的分級： A1級：FPG5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖6.7 mmol/L； A2級：FPG5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2小時血糖6.7 mmol/L者，需使用胰島

18、素控制血糖。,妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),兒童和青少年糖尿病,1型糖尿病 2型糖尿病 特殊類型糖尿病,兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo),老年糖尿病,老年糖尿病的特點 老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病，其異質(zhì)性較大，其年齡，病程，基本健康狀態(tài)，并發(fā)癥，合并癥，以及預(yù)期生存期均不同。 部分病人是過去發(fā)生糖尿病，隨年齡增大進(jìn)入老年期，這種病人的常伴有明顯的慢性并發(fā)癥。新診斷的老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn)。 部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如高血糖高滲狀態(tài)，心、腦血管意外以及視力改變等。 少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能

19、減退。,老年糖尿病治療的注意事項 老年人隨年齡增長常伴有器官功能減退，伴心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)癥和禁忌癥 因老年人對低血糖耐受差，特別在病程長，已有高危心腦血管風(fēng)險的老年患者，低血糖可以誘發(fā)心，腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。因此在治療中重點是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖。血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般成人。,糖尿病圍手術(shù)期,術(shù)前準(zhǔn)備及評估 對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。 對于急診手術(shù)，主要評

20、估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。,術(shù)中處理 對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。 在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。,術(shù)后處理 在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。 對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8