1、,北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心 李玲,醫(yī)改進(jìn)展分析,中國(guó)醫(yī)改,胡錦濤在政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)時(shí)的講話(2006/10),人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)是黨和政府義不容辭的責(zé)任。 堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理，走中國(guó)特色醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展道路，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。 全黨全社會(huì)都要關(guān)心和支持醫(yī)療衛(wèi)生工作，積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)協(xié)調(diào)發(fā)展,胡錦濤強(qiáng)調(diào)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是惠及13億人的重大民生工程，事關(guān)重大，任務(wù)艱巨。各級(jí)黨委和政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，把醫(yī)藥衛(wèi)生工作作為關(guān)心群

2、眾、改善民生、促進(jìn)和諧的大事擺上重要議事日程，納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，著力提高推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展能力和水平。,新華社北京5月29日電 中共中央政治局5月28日下午 就世界醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì) 和我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問 題舉行第二十次集體學(xué)習(xí)。,奧巴馬的醫(yī)療改革,奧巴馬的醫(yī)療改革思想 奧巴馬強(qiáng)調(diào)，在美國(guó)尚未從經(jīng)濟(jì)危機(jī)中恢復(fù)的時(shí)刻推動(dòng)醫(yī)療改革，絕不是一種奢侈，而正是選擇了醫(yī)療改革的最佳時(shí)機(jī) 奧巴馬將醫(yī)療改革的目標(biāo)定位為：為美國(guó)未來的持續(xù)發(fā)展建立全新的基礎(chǔ)。 建立廣覆蓋、高效率、低成本的全民醫(yī)保體系 奧巴馬改革要建立一個(gè)全新的醫(yī)療系統(tǒng)，為醫(yī)生提供良好的專業(yè)環(huán)境，并以最低的成本為所有美國(guó)人提供最好的醫(yī)

3、療服務(wù)。這樣的系統(tǒng)能夠減輕企業(yè)壓力，釋放經(jīng)濟(jì)活力，創(chuàng)造就業(yè)崗位，增加實(shí)際工資，并在每年為美國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來多達(dá)數(shù)百億美元的額外增長(zhǎng)，讓醫(yī)療系統(tǒng)和整體經(jīng)濟(jì)更為強(qiáng)健。,為什么醫(yī)療衛(wèi)生在全球范圍內(nèi)成為極其重要的經(jīng)濟(jì)和政治焦點(diǎn)？,為什么醫(yī)療衛(wèi)生成為關(guān)注焦點(diǎn)？,看病貴 醫(yī)療衛(wèi)生支出快速增長(zhǎng) 個(gè)人收入用于醫(yī)療衛(wèi)生的部分不斷增加 看病難 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性不足 健康與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)息息相關(guān) 醫(yī)療衛(wèi)生保障是社會(huì)和諧的基石 醫(yī)療衛(wèi)生制度是執(zhí)政理念的鮮明體現(xiàn),我們所處的時(shí)代,國(guó)際金融危機(jī)，世界格局的重新調(diào)整 國(guó)際思潮的轉(zhuǎn)變 新中國(guó)60年 改革開放30年，改革位于十字路口 社會(huì)建設(shè)轉(zhuǎn)型 經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)軌 發(fā)展方式轉(zhuǎn)變 一些需要解

4、決的重大問題 社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本經(jīng)濟(jì)規(guī)律是什么？ 社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本社會(huì)規(guī)律是什么？,7,所處,中國(guó)正邁向新的發(fā)展階段,基本政治制度第一代領(lǐng)導(dǎo)集體在建國(guó)初期確立 農(nóng)村基本經(jīng)營(yíng)制度第二代領(lǐng)導(dǎo)集體在改革開放初期確立 社會(huì)主義初級(jí)階段的基本經(jīng)濟(jì)制度第三代領(lǐng)導(dǎo)集體在上世紀(jì)九十年代確立 社會(huì)建設(shè)第四代領(lǐng)導(dǎo)集體 “基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的提出是“基本社會(huì)制度”建設(shè)的良好開端,8,中國(guó)正邁向新的發(fā)展階段,但用經(jīng)濟(jì)建設(shè)的辦法搞社會(huì)建設(shè)，用市場(chǎng)的辦法搞社會(huì)建設(shè)，不符合社會(huì)建設(shè)的規(guī)律 社會(huì)建設(shè)和經(jīng)濟(jì)建設(shè)不是一回事： 經(jīng)濟(jì)建設(shè)以市場(chǎng)為基礎(chǔ)，社會(huì)建設(shè)以社會(huì)組織為基礎(chǔ) 經(jīng)濟(jì)建設(shè)主要靠物質(zhì)資源，社會(huì)建設(shè)主要靠組織資源

5、 經(jīng)濟(jì)建設(shè)的衡量是經(jīng)濟(jì)效益，社會(huì)建設(shè)的衡量是社會(huì)效益 經(jīng)濟(jì)建設(shè)主要靠個(gè)人選擇來規(guī)范，社會(huì)建設(shè)主要靠公共選擇來規(guī)范 經(jīng)濟(jì)建設(shè)強(qiáng)調(diào)自下而上、放權(quán)讓利，社會(huì)建設(shè)強(qiáng)調(diào)整體設(shè)計(jì)、合理約束,9,中國(guó)的機(jī)遇：中國(guó)模式,醫(yī)療衛(wèi)生體制受到經(jīng)濟(jì)體制、政治制度和社會(huì)思潮的深刻影響 在這次史無前例的金融危機(jī)中，我國(guó)和世界都面臨著轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展方式，探索新的發(fā)展道路的重大機(jī)遇，促使我們反思西方國(guó)家過去幾十年所走道路的缺陷，重新認(rèn)識(shí)發(fā)展的目標(biāo)是什么？,中國(guó)的機(jī)遇：中國(guó)模式,科學(xué)發(fā)展，以人為本，和諧社會(huì) 探索人類以健康和幸福為目標(biāo)的現(xiàn)代化發(fā)展模式 GDP的增長(zhǎng)只表明了一個(gè)國(guó)家要改善大多數(shù)國(guó)民的福利所具有的潛力，而沒有說明

6、社會(huì)實(shí)現(xiàn)這種潛力的程度（阿瑪?shù)賮喩?更合理的指標(biāo)：聯(lián)合國(guó)人類發(fā)展指數(shù)、綠色GDP等 醫(yī)改是探索中國(guó)模式的先聲,12,方向和目標(biāo),方向,人人享有健康,長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo),建立全民健康保障體系 探索人類新的發(fā)展模式和醫(yī)療模型 實(shí)現(xiàn)東方文明的偉大復(fù)興,全民健康保障體系 符合我國(guó)國(guó)情的全民醫(yī)療衛(wèi)生保障體系 有利于人民健康的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展體系,人民健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相輔相成 從國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體戰(zhàn)略高度制定保障國(guó)民健康的基本制度,醫(yī)療衛(wèi)生 保障體系,新醫(yī)改,總體目標(biāo)是，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 無病防病，有病能看得上病，看得起病，看得好病 強(qiáng)化公共

7、衛(wèi)生體系，實(shí)現(xiàn)“平時(shí)少生病”，降低看病的支出； 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，降低個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療支出； 強(qiáng)化醫(yī)院的公益性，降低不必要的醫(yī)療支出； 建立基本藥物制度，控制藥品成本和流通費(fèi)用，降低藥品的支出。 總之著眼于：以盡可能低的成本公平的維護(hù)健康,醫(yī)療衛(wèi)生制度,第15頁,16,公立醫(yī)院改革：為何試點(diǎn)？試點(diǎn)何為？,公立醫(yī)院改革是整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 其他各項(xiàng)改革的成功，最終都依賴于公立醫(yī)院改革的成功 公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量 “看病難、看病貴”問題，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院 公立醫(yī)院改革和各項(xiàng)改革都有密切關(guān)系，一切醫(yī)藥衛(wèi)生改革措施，最終都要通過醫(yī)院來實(shí)現(xiàn),醫(yī)院（公立醫(yī)院）,基本醫(yī)療保障,基本藥物,基本醫(yī)療

8、,公共衛(wèi)生,醫(yī)改中的關(guān)鍵問題,如何用最有效的方式保障百姓健康 統(tǒng)籌兼顧、綜合配套 管理機(jī)制 藥品、醫(yī)保和醫(yī)院的協(xié)調(diào) 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度模式 誰是最終責(zé)任人？ 誰負(fù)責(zé)控制醫(yī)療總費(fèi)用？,18,醫(yī)療衛(wèi)生制度的演化,出現(xiàn)于現(xiàn)代社會(huì)之前 主要問題是 大病風(fēng)險(xiǎn)無法分散 個(gè)人負(fù)擔(dān)過重,居民個(gè)人支付,19,醫(yī)療衛(wèi)生制度的演化,居民個(gè)人支付,自發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn),出現(xiàn)于近代的行會(huì)、工廠等組織中 一定程度上分散了疾病風(fēng)險(xiǎn) 但是未形成制度、保障水平低,20,醫(yī)療衛(wèi)生制度的演化,居民個(gè)人支付,自發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),在自發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了專門的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 有逆向選擇的問題，真正需要醫(yī)療保險(xiǎn)的人得不到保險(xiǎn),21

9、,1883 德國(guó)：工人運(yùn)動(dòng)催生醫(yī)療保險(xiǎn) 1881年11月17日，俾斯麥向帝國(guó)議會(huì)宣讀了皇帝的詔書，宣布國(guó)家準(zhǔn)備實(shí)行社會(huì)保障制度。 1883年6月，帝國(guó)議會(huì)通過了疾病保險(xiǎn)法 這是世界上最早的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn),我們絕不能聽?wèi){小百姓辛苦儲(chǔ)蓄的金錢受私家保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的危險(xiǎn)我們不能靠這樣的機(jī)關(guān)實(shí)行強(qiáng)迫保險(xiǎn)制度 。 （德）俾斯麥,醫(yī)療衛(wèi)生制度的演化,22,醫(yī)療衛(wèi)生制度的演化,居民個(gè)人支付,自發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),始于1883年德國(guó) 解決了全民覆蓋的問題，至今仍是部分國(guó)家主要的醫(yī)療保障模式 社會(huì)保險(xiǎn)存在的問題是，保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方的目標(biāo)仍不一致，醫(yī)療費(fèi)用控制的情況不好,23,醫(yī)療衛(wèi)生制度

10、的演化,24,1917 蘇聯(lián):革命中誕生的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)制度 蘇聯(lián)成立后，建立起了國(guó)家醫(yī)療服務(wù)制度 1935年，白求恩前往蘇聯(lián)參加國(guó)際生理學(xué)大會(huì)，只參加了一次會(huì)議，其余時(shí)間都用來在各地考察蘇聯(lián)社會(huì)主義醫(yī)療制度。,在上個(gè)世紀(jì)30年代的北美，白求恩的這些設(shè)想被認(rèn)為是激進(jìn)的共產(chǎn)主義受到很多同行的冷遇和排斥。 但今天，我們正沿著他所設(shè)想的這條道路努力，讓富人窮人都能看上病 。 格蘭特 白求恩的同事,醫(yī)療衛(wèi)生制度的演化,25,1948 英國(guó)： 廢墟上建起福利國(guó)家,1942年發(fā)表貝弗里奇報(bào)告，提出建立“社會(huì)權(quán)利”新制度，包括失業(yè)及無生活能力之公民權(quán)、退休金、教育及健康保障等理念 英國(guó)首相丘吉爾表示, 英國(guó)將

11、建立一整套“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠贫取?第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后,英國(guó)工黨政府以貝弗里奇報(bào)告書為藍(lán)本建立了“福利國(guó)家”,醫(yī)療衛(wèi)生制度的演化,26,居民個(gè)人支付,自發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),國(guó)家舉辦公立醫(yī)院,為了實(shí)現(xiàn)服務(wù)提供方和保險(xiǎn)方目標(biāo)一致、激勵(lì)相容，國(guó)家把醫(yī)療保險(xiǎn)職能和醫(yī)療服務(wù)職能合二為一，這就是公立醫(yī)院的制度安排,醫(yī)療衛(wèi)生制度的演化,27,“供方”和“保方”合二為一,醫(yī)療制度的演化,第28頁,醫(yī)療制度的演化,公立醫(yī)院是最能夠體現(xiàn)政府醫(yī)療衛(wèi)生職能的制度安排,29,新科諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主的思考,保羅克魯格曼（2008年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主） 在分析美國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀和問題，總結(jié)各國(guó)經(jīng)驗(yàn)的基

12、礎(chǔ)上，推薦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的全民醫(yī)療服務(wù)模式。 成功經(jīng)驗(yàn)：美國(guó)VA醫(yī)院系統(tǒng)，統(tǒng)一整合，直接提供，利用信息手段創(chuàng)新管理模式，成為國(guó)際上成功的案例。 失敗教訓(xùn)：美國(guó)的各個(gè)體系是分割的，無法實(shí)現(xiàn)總體的統(tǒng)一整合。 來源：“The Health Care Crisis and What to Do About It” The New York Review of Books2006年的3月號(hào),國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生體制變化趨勢(shì),費(fèi)用控制 從需方控制走向供方控制，整合保障體系 患者權(quán)利（不僅僅只是醫(yī)院選擇權(quán)） 英國(guó)2006年開始擴(kuò)大病人選擇醫(yī)院的權(quán)利，但是也只是可以在家庭醫(yī)生推薦的4家醫(yī)院里進(jìn)行選擇 患者的基本權(quán)

13、利還包括：有權(quán)獲得有關(guān)其健康狀況和治療方案的詳細(xì)信息；知情同意權(quán)；有權(quán)獲得自己的病例記錄；獲得尊嚴(yán)的權(quán)利；隱私權(quán)；有機(jī)會(huì)根據(jù)診斷獲得第二次選擇的權(quán)利；投訴的權(quán)利。 整合醫(yī)療 治療性和預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)的整合 從疾病治療轉(zhuǎn)向健康維護(hù),31,31,啟示和思考：政府與市場(chǎng),任何機(jī)制本身都存在缺陷，都可能出問題 政府-政府失靈 市場(chǎng)-市場(chǎng)失靈 當(dāng)出現(xiàn)問題、導(dǎo)致危機(jī)時(shí)，社會(huì)和老百姓都需要有人出面解決危機(jī)，為危機(jī)負(fù)責(zé) 找市場(chǎng)還是找政府？ 政府的責(zé)任找政府！ 市場(chǎng)的責(zé)任找市場(chǎng)？,32,32,政府與市場(chǎng),市場(chǎng)是“看不見的手” 市場(chǎng)的危機(jī)是無數(shù)個(gè)市場(chǎng)主體共同行動(dòng)的結(jié)果，沒有具體的人為之負(fù)責(zé) 企業(yè)等法人，可以破產(chǎn)，承

14、擔(dān)有限責(zé)任 政府是“看得見的手” 政府要“千秋萬代”，必須承擔(dān)無限責(zé)任 市場(chǎng)出了問題，老百姓還是要來找政府，因?yàn)樗麄冋也坏健笆袌?chǎng)”,33,33,政府與市場(chǎng),“有限政府，無限責(zé)任”是必然 無論問題是由政府失責(zé)造成還是市場(chǎng)失靈造成，甚至由自然災(zāi)害等客觀原因造成；無論在公共領(lǐng)域，還是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，最終政府都要負(fù)最終責(zé)任 政府必須為市場(chǎng)帶來的問題兜底 金融、房地產(chǎn)都是市場(chǎng)化最高的領(lǐng)域，美國(guó)是市場(chǎng)化程度最高的國(guó)家，也逃脫不了這一規(guī)律 在設(shè)計(jì)制度時(shí)，就應(yīng)該提前意識(shí)到這一點(diǎn)!,醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是否能降低醫(yī)療費(fèi)用？, 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療衛(wèi)生是不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)

15、重的信息不對(duì)稱，患者缺乏搜尋最低價(jià)格的意愿與能力，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備，導(dǎo)致醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)方式常以非價(jià)格的方式為主：醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)（medical arms race）。 醫(yī)院為了吸引醫(yī)生和病人的就傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項(xiàng)設(shè)備, 形成設(shè)備的閑置與浪費(fèi)，誘導(dǎo)病人過度檢查，造成醫(yī)療資源配置的無效率，也使醫(yī)療成本不斷上升。 醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越激烈，醫(yī)療費(fèi)用越高,35,傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，“政府提供”不等于“政府生產(chǎn)”，可以采用政府向市場(chǎng)購買服務(wù)的方式。 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域這樣做的效果如何？ 購買醫(yī)療服務(wù)的“契約失靈” 醫(yī)療費(fèi)用P1Q1 P2Q2 PnQn 誰來決定Price？ 誰來決定

16、Quantity 和 Quality ？,“購買服務(wù)”還是“提供服務(wù)”？,“購買服務(wù)”還是“提供服務(wù)”？,“購買服務(wù)”最早是英國(guó)醫(yī)改提出來的，經(jīng)過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)是失敗的機(jī)制。 蕭慶倫：通過跟蹤觀察目前各國(guó)衛(wèi)生實(shí)踐，“購買服務(wù)”現(xiàn)在還沒有成功的案例 世界上那些控制成本做得比較好的國(guó)家，通常使用的辦法是通過稅收籌集資金，然后直接補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)體系 對(duì)OECD國(guó)家的研究表明，“政府購買”和“政府提供”相比，前者比后者的成本要高1-2%的GDP，但是健康績(jī)效卻是后者相對(duì)較高。最近世界銀行的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家Adam Wagstaff 對(duì)OECD國(guó)家1960-2006年的研究也表明，政府購買的成本比政府提供要高3-4

17、%，但是后者的健康績(jī)效高于前者。例如，乳腺癌病人的健康壽命要高5-6年。,37,“購買服務(wù)”的思路，仍然是靠市場(chǎng)機(jī)制解決問題，本身還是一種以利潤(rùn)為導(dǎo)向、以價(jià)格信號(hào)為工具、以消費(fèi)者選擇為途徑的競(jìng)爭(zhēng)，這是和醫(yī)療衛(wèi)生體系的目標(biāo)不一致的。由于醫(yī)療服務(wù)的需求不是患者所能選擇的，是由醫(yī)生和醫(yī)院決定的，因此，在購買服務(wù)的機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)力是通過提供服務(wù)來獲取收入，這就會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高端的、昂貴的、復(fù)雜的和不必要的服務(wù)，導(dǎo)致過度服務(wù)； “政府買單的市場(chǎng)化” 完全市場(chǎng)運(yùn)行從老百姓口袋掏錢（直接感受） 完全政府運(yùn)行從政府口袋掏錢（便于控制） 政府買單的市場(chǎng)化一只手從政府口袋掏錢，一只手從市場(chǎng)口袋掏錢（既控

18、制不好，也不能直接感受） “市場(chǎng)放開，政府買單”是否可行？,“購買服務(wù)”還是“提供服務(wù)”？,38,美國(guó)的例子 1965年逼上梁山，政府辦了老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府買單更刺激了醫(yī)院和醫(yī)生擴(kuò)張服務(wù)和費(fèi)用，成了各屆政府的難題 人民網(wǎng)華盛頓7月18日電（記者馬小寧）美國(guó)司法部16日宣布破獲美國(guó)歷史上最大的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案，對(duì)94名嫌犯提出起訴，其中包括醫(yī)生、護(hù)士、診所業(yè)主和管理人員等，其中36名嫌犯已于當(dāng)天下午被捕。該案涉及金額高達(dá)2.51億美元。 HMO的產(chǎn)生，變保險(xiǎn)公司購買服務(wù)為保險(xiǎn)公司提供服務(wù) 中國(guó)的例子 上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資水平達(dá)到工資水平的14%，老百姓仍然感到看病很貴 “新農(nóng)合

19、”提高了農(nóng)村的剖腹產(chǎn)比例和“三素一湯”的使用 警惕“政府買單的市場(chǎng)化”，避免惹火上身!,“購買服務(wù)”還是“提供服務(wù)”？,圖：我國(guó)城鄉(xiāng)居民年住院率的變化(),農(nóng)村不同醫(yī)保居民住院率及變化(),關(guān)于“養(yǎng)人”還是“養(yǎng)事”的問題,將收入與醫(yī)療服務(wù)掛鉤，本質(zhì)上是一種誘導(dǎo)逐利的行為，不利于醫(yī)療體系控制成本和提高效率。 在“養(yǎng)事”的情況下，醫(yī)務(wù)人員很容易只關(guān)注那些顯性的、納入考核的指標(biāo)，而忽視如患者的長(zhǎng)期健康等隱形的、不易考核的指標(biāo) 醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)有很長(zhǎng)的周期，“養(yǎng)人”也有利于穩(wěn)定隊(duì)伍，形成穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系 避免鐵飯碗和大鍋飯，應(yīng)該是深化人事制度改革。否則，在“養(yǎng)事”的情況下，同樣會(huì)有大鍋飯。 政府保障醫(yī)務(wù)人

20、員薪酬+對(duì)公立醫(yī)院成本的嚴(yán)格監(jiān)管是各國(guó)保持醫(yī)院公益性的基本經(jīng)驗(yàn)； 為醫(yī)務(wù)人員提供良好的福利待遇，穩(wěn)定的工作崗位和事業(yè)發(fā)展良好平臺(tái)可以抑制其短期逐利行為。,第41頁,關(guān)于“管辦分開”和“政事分開”,“管辦分開”的思路來源于企業(yè)， 對(duì)公共事業(yè)來說，不存在收益權(quán)和執(zhí)法權(quán)的矛盾，也就是不存在“裁判員”和“運(yùn)動(dòng)員”的矛盾。 醫(yī)院的“管辦分開”不能照企業(yè)那樣去套 公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢(shì)在于管辦結(jié)合，外部監(jiān)管和內(nèi)部治理相結(jié)合，如果分開，恰恰失去了公立醫(yī)院的體制優(yōu)勢(shì) 目前出現(xiàn)的所謂“衛(wèi)生部門對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)督不力”的狀況，原因是對(duì)衛(wèi)生部門和公立醫(yī)院的責(zé)任機(jī)制沒有建立，這種責(zé)任機(jī)制不建立，不管機(jī)構(gòu)怎樣設(shè)置，都是監(jiān)管不好

21、的。,第42頁,關(guān)于“管辦分開”和“政事分開”,所謂“政事分開”和建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，也是從國(guó)有企業(yè)改革中借用的概念。 國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)權(quán)和所有權(quán)“兩權(quán)分離”，是國(guó)家為了追求資產(chǎn)收益，而寧愿把資產(chǎn)的占有、支配權(quán)讓渡給職業(yè)的經(jīng)理人。但是對(duì)醫(yī)院來說，政府并不追求醫(yī)院的資本收益，所以兩權(quán)分離的基礎(chǔ)不存在。 當(dāng)前一些觀點(diǎn)把“政事分開”解讀為政府對(duì)醫(yī)院進(jìn)一步放權(quán)給醫(yī)院，這種解讀是錯(cuò)誤的。公立醫(yī)院的所有者是政府，以及政府所代表的全體人民，醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)應(yīng)該體現(xiàn)社會(huì)的利益，而不是醫(yī)院管理者和內(nèi)部人的利益。所以，醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的設(shè)立，是加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)院管理的過程，而不是減弱的過程?，F(xiàn)實(shí)中，許多醫(yī)院呼吁建

22、立法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)際上是要擴(kuò)大醫(yī)院的自主權(quán)，這是被國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明失敗的。,第43頁,陜西神木醫(yī)改打破預(yù)期 推全民免費(fèi)醫(yī)療制度,神木縣實(shí)施的“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度突出城鄉(xiāng)一體化思路。在神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民中(未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員除外)，實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制。 規(guī)定門診中實(shí)行醫(yī)療卡制度，每人每年可享受100元門診補(bǔ)貼，門診醫(yī)療卡結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 住院報(bào)銷設(shè)定有起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為每人次200元，縣級(jí)醫(yī)院為每人次400元，縣境外醫(yī)院為每人次3000元。起付線以下(含起付線)的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者自付，起付線以上的費(fèi)用按規(guī)定由縣財(cái)政買單。 神木醫(yī)改把包

23、括安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費(fèi)、治療費(fèi)和材料費(fèi)也列為報(bào)銷范圍，每人每年報(bào)銷上限為30萬元。,寧夏試點(diǎn)1元錢看病,試點(diǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室按成本價(jià)提供30種一般性疾病診療和74種藥品，并實(shí)行 “一戶一證、就近看病、價(jià)廉用藥、每次一元” 為解決“一元錢看病”所需費(fèi)用，試點(diǎn)調(diào)整了新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，從新農(nóng)合基金中為參合農(nóng)民每人每年劃撥30元，用于提供農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)。,醫(yī)療衛(wèi)生體系各參與主體通過橫向和縱向整合更好的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和節(jié)約交易成本,中國(guó)醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn),政策建議（1）,（一）正確判斷我國(guó)醫(yī)改的階段特點(diǎn)和面臨矛盾 資金投入增長(zhǎng)較快，但是醫(yī)療衛(wèi)生體系整體效率不高，資金的浪費(fèi)和低效率使用的情況還比

24、較普遍； 醫(yī)療服務(wù)體系分割、協(xié)調(diào)不力的狀況沒有得到根本扭轉(zhuǎn)； 醫(yī)療衛(wèi)生精細(xì)化管理的缺口還很大； 醫(yī)療衛(wèi)生資源總量增長(zhǎng)較快，但是醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療資源分布在地區(qū)、城鄉(xiāng)之間的差距并未縮小，反而有繼續(xù)擴(kuò)大的趨勢(shì)； 政府職責(zé)加強(qiáng)和政府行政能力落后之間存在矛盾,第47頁,政策建議（2）,（一）正確判斷我國(guó)醫(yī)改的階段特點(diǎn)和面臨矛盾 下一階段應(yīng)該把目標(biāo)放在三個(gè)方面： 一是把提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性放在更重要的位置； 二是從制高點(diǎn)進(jìn)行費(fèi)用控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體效率； 三是大幅度改善管理、提高質(zhì)量,第48頁,政策建議（3）,（二）以一體化為抓手，以信息化為手段，推進(jìn)公立醫(yī)院改革 我國(guó)公立醫(yī)院改革，要實(shí)現(xiàn)幾個(gè)轉(zhuǎn)

25、變： 從成本推動(dòng)者到成本控制者的轉(zhuǎn)變 從以創(chuàng)收為導(dǎo)向的競(jìng)爭(zhēng)向以績(jī)效為導(dǎo)向的競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變 從各自為政向團(tuán)結(jié)協(xié)作轉(zhuǎn)變 從粗放管理向精細(xì)管理轉(zhuǎn)變 從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵深化的轉(zhuǎn)變,第49頁,政策建議（4）,以大中型公立醫(yī)院為龍頭，以協(xié)調(diào)、合作為目標(biāo)，大力整合公立醫(yī)院資源，促進(jìn)不同級(jí)別公立醫(yī)院的合作、合并，建立集約化、一體化的公立醫(yī)院體系 借鑒美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)和英國(guó)等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，建立全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)互通的公立醫(yī)院信息系統(tǒng)，大幅度提高信息化程度和管理效能。 以績(jī)效和質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的考核評(píng)估。建立考核評(píng)估制度、巡視制度、稽查特派員制度、群眾評(píng)議制度、醫(yī)院評(píng)級(jí)制度等，促進(jìn)公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，從以創(chuàng)收為導(dǎo)

26、向的競(jìng)爭(zhēng)向以績(jī)效為導(dǎo)向的競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變。 加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部基礎(chǔ)管理工作，建立規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)，大批培養(yǎng)優(yōu)秀管理人才，加強(qiáng)內(nèi)部管理制度建設(shè)，加強(qiáng)公立醫(yī)院的信息公開和群眾參與。 公立醫(yī)院改革，是有豐富的、成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒的。以一體化為抓手，以信息化為手段，以加強(qiáng)管理為重點(diǎn)，再加上充分發(fā)揮我們社會(huì)主義制度集中力量辦大事的優(yōu)勢(shì)，一定能夠?qū)崿F(xiàn)跨越式發(fā)展，使公立醫(yī)院的面貌煥然一新。,第50頁,政策建議（5）,（三）建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)估制度，更加重視科學(xué)決策、群眾參與和社會(huì)監(jiān)督 科學(xué)決策和民主決策，是新世紀(jì)以來國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生改革的兩個(gè)亮點(diǎn)，也是我國(guó)比較薄弱的環(huán)節(jié)。 借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家建立醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)估機(jī)構(gòu)的做法，建立有權(quán)威性的

27、專門機(jī)構(gòu)，對(duì)具體治療手段和藥品的效果進(jìn)行評(píng)估，以引導(dǎo)醫(yī)保和醫(yī)院使用適宜技術(shù)和適宜藥品；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性績(jī)效、醫(yī)療保障基金的使用績(jī)效進(jìn)行評(píng)估，把評(píng)估的結(jié)果作為制定政策的重要依據(jù)，并建立獎(jiǎng)勵(lì)和問責(zé)的制度。 更加積極地吸收人民群眾參與醫(yī)療衛(wèi)生的管理。建議參考巴西、泰國(guó)、英國(guó)等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大群眾對(duì)醫(yī)改的參與 建立長(zhǎng)效機(jī)制，定期組織各界群眾代表討論醫(yī)改中的重大問題 選舉產(chǎn)生相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審查、監(jiān)督、管理醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入、考核評(píng)估、質(zhì)量監(jiān)管 吸收工會(huì)、居民委員會(huì)和其他利益相關(guān)者的代表，組成公立醫(yī)院管理委員會(huì)或監(jiān)督委員會(huì)。 醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算支出、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)狀況、運(yùn)營(yíng)情況、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)情況公開接受監(jiān)督,第51頁,借鑒和建議（6）,（四）加快進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制改革，大幅度提高管理水平 第一，盡快在地方層面實(shí)施“大部制”，特別是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)療服務(wù)管理的協(xié)調(diào)配合。 第二，適當(dāng)上劃公立醫(yī)院的管理權(quán)限，加強(qiáng)省和地級(jí)市在公立醫(yī)院改革尤其是資源整合中的作用。