1、循證醫(yī)學(xué)簡述,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬協(xié)和醫(yī)院 辛建保,選擇治療性藥物的基礎(chǔ),正確的診斷：選擇藥物的前提 循證指南或?qū)＜夜沧R：選擇藥物的依據(jù) 藥物與藥物、藥物與機(jī)體的相互作用以及宿主的病理生理狀況：醫(yī)療決策的基礎(chǔ) 成功的病例：繼續(xù)選擇的信心,循證指南,循證指南是通過循證醫(yī)學(xué)方法制定的針對特定疾病在特定地區(qū)或人群中應(yīng)用的指導(dǎo)原則,循證醫(yī)學(xué)(Eveidence-Based Medicine，EBM),1992年在美國醫(yī)學(xué)會雜志首次提出，短短十年時間，循證醫(yī)學(xué)席卷了整個醫(yī)學(xué)界、整個全世界。著名醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀把循證醫(yī)學(xué)化作臨床科學(xué)的人類基因組計(jì)劃；美國紐約時報(bào)將它稱為震蕩世界的偉大思想之一；美國華

2、盛頓郵報(bào)將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史一又一最杰出成就，將會徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的模式。,循證醫(yī)學(xué)：,應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題的過程 循證醫(yī)學(xué)在臨床護(hù)理、醫(yī)學(xué)管理、衛(wèi)生決策等方面同樣發(fā)揮著重要的作用,證據(jù)來源,隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(RCT)-治療性研究的證據(jù) 提供臨床證據(jù)的來源除了RCT外，病例報(bào)告、病例分析、隊(duì)列研究、專家意見也是可以采用的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)研究中最佳最新資料主要包括用系統(tǒng)回顧(Systemicreview)或薈萃分析(Meta analysis)方法獲得經(jīng)過評價(jià)和綜合的資料。,證據(jù)力度,前瞻性研究優(yōu)于回顧性研究 有對照研究優(yōu)于無對照研究 隨機(jī)化分組研究優(yōu)于非隨機(jī)化分組研究 大樣本研究優(yōu)于小

3、樣本研究 當(dāng)前對照研究優(yōu)于歷史對照組研究 雙盲法研究優(yōu)于非雙盲法研究等等,大樣本、隨機(jī)、盲法、多中心平行對照的臨床研究是獲取循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的重要研究方法,臨床指南推薦分級系統(tǒng),隨機(jī)對照試驗(yàn),臨床試驗(yàn)是以患者為研究對象，施以某種干預(yù)措施進(jìn)行的有比較的前瞻性臨床研究。 隨機(jī)臨床試驗(yàn)(randomized clinical trial，RCT)和非隨機(jī)臨床試驗(yàn)(nonrandomized clinical tria1)。,隨機(jī)對照試驗(yàn),RCT設(shè)計(jì)的基本要點(diǎn)是運(yùn)用隨機(jī)方法將一定數(shù)量的受試者分為試驗(yàn)組和對照組。觀察試驗(yàn)組和對照組在基礎(chǔ)狀況具有可比性的前提下，受試藥和對照藥療效及安全性的差異，以明確藥物干預(yù)

4、的臨床意義,未經(jīng)RCT的臨床應(yīng)用,某些疾病具有自愈性，如感冒 放血療法的無證據(jù)應(yīng)用 治療心肌梗死后室性心律失常的首選藥利多卡因,隨機(jī)對照試驗(yàn),RCT設(shè)計(jì)應(yīng)遵循的原則 隨機(jī) 對照 重復(fù),隨機(jī)對照試驗(yàn),受試對象的要求 代表性 觀察指標(biāo)的合理性,隨機(jī)化,隨機(jī)化是使參與試驗(yàn)的患者都有同等的機(jī)會分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，以排除分配偏倚，均衡不同試驗(yàn)組間可能影響試驗(yàn)結(jié)果的各種因素，克服來自主觀或客觀因素的影響，以提高臨床試驗(yàn)的可信度。,實(shí)施隨機(jī)化原則,隨機(jī)分配序列的形成 隨機(jī)序列隱藏,隨機(jī)分配序列的形成,抽簽 扔硬幣 擲骰子 隨機(jī)數(shù)字表 計(jì)算機(jī)程序或計(jì)算器產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字,隨機(jī)分配序列的形成,目前使用較多的方法

5、是計(jì)算機(jī)程序產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或隨機(jī)數(shù)字表法。在試驗(yàn)方案和試驗(yàn)報(bào)告中均應(yīng)詳細(xì)描述隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法。,隨機(jī)序列隱藏,隨機(jī)序列隱藏指將隨機(jī)分配方案對研究者、患者在分組期間進(jìn)行隱藏的方法。,隨機(jī)序列隱藏嗎？,1， a 2, a 3, b 4, a 5, b 6, b,在病人開始用藥前醫(yī)生已經(jīng)知道,典型的未采取隨機(jī)序列隱藏的分配方法，這種隨機(jī)臨床試驗(yàn)稱為開放式試驗(yàn),隨機(jī)序列隱藏方法,多中心臨床試驗(yàn)中心隨機(jī)法 中心隨機(jī)的方法是由計(jì)算機(jī)程序產(chǎn)生隨機(jī)分配方案，目前常用的交互方法有交互式語音應(yīng)答（電話交互）和交互式網(wǎng)絡(luò)應(yīng)答（網(wǎng)絡(luò)交互）兩種形式,隨機(jī)序列隱藏方法,中心藥房控制法 由藥房負(fù)責(zé)試驗(yàn)的人員按預(yù)定的方

6、案對患者進(jìn)行隨機(jī)分配，如果由臨床醫(yī)生自己親自參與患者的分配，則不屬于隨機(jī)隱藏，這種隨機(jī)臨床試驗(yàn)也稱為開放試驗(yàn)；,隨機(jī)序列隱藏方法,密封、不透光、按序列編碼的信封法。 但醫(yī)生提前打開也不屬于隨機(jī)隱藏，這種隨機(jī)臨床試驗(yàn)也稱為開放試驗(yàn),盲法,盲法是為了消除研究者或受試者的主觀因素對試驗(yàn)結(jié)果評價(jià)的影響。 單盲(single blind) 雙盲(double blind) 三盲(triple blind),盲態(tài)核查,盲態(tài)核查指的是在完成了最后一例受試者的最后一次觀察后，數(shù)據(jù)管理員將其病例報(bào)告表輸入數(shù)據(jù)庫并經(jīng)過復(fù)核，數(shù)據(jù)鎖定，在第一次揭盲前進(jìn)行數(shù)據(jù)核查的過程,對照,對照是比較的基礎(chǔ)。對照試驗(yàn)的類型及對照藥

7、的選擇是實(shí)施對照試驗(yàn)的基本要素。 目的: 對照試驗(yàn)旨在比較新藥與對照藥物治療結(jié)果的差異，并通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以評價(jià)差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,對照組的設(shè)置,空白對照 安慰劑對照 陽性對照,重復(fù),重復(fù)是指臨床試驗(yàn)經(jīng)過一定數(shù)量的病例的重復(fù)觀測。 足夠大的病例數(shù)是減少臨床試驗(yàn)中發(fā)生I型錯誤和II型錯誤的基本條件。 藥物臨床試驗(yàn)的受試?yán)龜?shù)應(yīng)當(dāng)符合臨床試驗(yàn)的目的及相關(guān)專業(yè)的要求，并符合醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本要求。,統(tǒng)計(jì)分析,隨機(jī)對照試驗(yàn)評價(jià)證據(jù),數(shù)據(jù)是否符合RCT的要求 一個RCT還是多個RCT（A1證據(jù)） RCT的結(jié)論是否符合該藥物的藥理學(xué)基礎(chǔ) 即使RCT看起來非常完善，但其源頭資料是否可靠真實(shí)性 即使真實(shí)，且非常符合