1、.,1,第二章 腦卒中康復(fù),.,2,概述,功能評定,康復(fù)治療,康復(fù)結(jié)局,健康教育,.,3,一、概述,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,腦卒中（stroke） 亦稱腦血管意外（cerebrovascular accident, CVA），是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床綜合征。,.,4,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design

2、, 10 years experience,1. 腦梗死(cerebral infarction) 腦血栓形成(cerebral thrombosis) 腦栓塞(cerebral embolism) 腔隙性腦梗死(lacunar stroke) 2. 腦出血(intracerebral hemorrhage) 3. 蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage),.,5,大腦中動脈供血區(qū)腦梗死演變,.,6,蛛網(wǎng)膜下腔出血,左側(cè)腦出血,.,7,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 y

3、ears experience,1.可調(diào)控的因素 如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。 2.可改變的因素 如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等。 3.不可改變的因素 如年齡、性別、種族、家族史等。,.,8,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,感覺和運動功能障礙 表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運動障礙。 交流功能障礙 表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等。 認知功能障礙 表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認等。 心理障礙 表現(xiàn)為焦慮、抑郁

4、等。 其他功能障礙 如吞咽困難、二便失控、性功能障礙等。,.,9,2,3,1,個體水平的功能障礙,器 官 水 平 的功能障礙,社會水平的功能障礙,環(huán)境因素,WHO-ICF,.,10,二、功能評定,（一）腦損害嚴重程度的評定,1格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS） 2腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準 3美國國立研究院腦卒中評定量表（NIH stroke scale，NIHSS）,（二）運動功能評定,1Brunnstrom運動功能評定方法 見下頁。 2Fugl-Meyer評定法,.,11,Brunnstrom將腦卒中偏癱運動功能恢復(fù)分6期： 1期患者無隨意運動；

5、 2期患者開始出現(xiàn)隨意運動, 并能引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運動； 3期患者的異常肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運動； 4期患者的異常肌張力開始下降，其共同運動模式被打破，開始出現(xiàn)分離運動； 5期患者的肌張力逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)精細運動； 6期患者的運動能力接近正常水平，但其運動速度和準確性比健側(cè)差。,.,12,（三）平衡功能評定,1三級平衡檢測法 見下頁。 2Berg平衡評定量表(Berg balance test scale),（四）日常生活活動能力的評定,1Barthel指數(shù) 2功能獨立性評定(functional independence measure, FIM),.,13,三級平衡檢測法： I

6、級平衡 指在靜態(tài)下不借助外力，患者可 以保持坐位或站立位平衡； II級平衡 指在支撐面不動（坐位或站立位） 身體某個或幾個部位運動時可以 保持平衡； III級平衡指患者在外力作用或外來干擾下 仍可以保持坐位或站立平衡。,.,14,（五）生存質(zhì)量（quality of life, QOL）評定,1生活滿意度量表 2. WHO-QOL100 3SF-36,（六）其他功能障礙的評定,感覺功能評定、認知功能評定、失語癥評定、構(gòu)音障礙評定和心理評定等。,.,15,三、康復(fù)治療,.,16,（一）急性期康復(fù)治療,急性期是指發(fā)病后12周,相當(dāng)于Brunnstrom分期12期，此期患者從患側(cè)肢體無主動活動到肌肉

7、張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運動。,本期康復(fù)目標(biāo)是通過被動活動和主動參與，促進偏癱肢體肌張力的恢復(fù)和主動活動的出現(xiàn)，以及肢體正確擺放和體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并發(fā)癥。,.,17,偏癱側(cè)臥：偏癱上肢應(yīng)呈肩前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏癱下肢呈伸髖、膝稍屈、踝背屈90，健肢放在舒適的位置。,仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下墊枕，偏癱上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏癱下肢呈屈髖屈膝、足踩在床面上或伸髖、伸膝、踝背屈90 ，健肢放在舒適的位置。,1.體位與肢體擺放,健側(cè)臥：偏癱上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)呈前屈

8、90，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐，呈邁步狀。,.,18,2.偏癱肢體被動活動,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,.,19,肘 關(guān) 節(jié) 被 動 活 動 肩胛骨 被 動 活 動,.,20,下肢被動活動,.,21,3.床上活動,雙手叉握上舉運動,翻身 分向健側(cè)翻身和向患側(cè)翻身。,橋式運動,.,22,4物理因子治療 常用的有局部機械性刺激、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等。 5傳統(tǒng)療法 常用的有按摩和針刺治療等。,.,23,（二）恢復(fù)早期康

9、復(fù)治療,恢復(fù)早期，又稱為亞急性期，是指發(fā)病后的34周，相當(dāng)于Brunnstrom分期23期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運動到痙攣明顯，患者能主動活動患肢，但肌肉活動均為共同運動。,本期的康復(fù)目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥和腦卒中二級預(yù)防以外，應(yīng)抑制肌痙攣、促進分離運動恢復(fù)，加強患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合，注意減輕偏癱肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時, 針對患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。,.,24,1.床上與床邊活動,雙手叉握上舉,雙下肢交替屈伸,.,25,2.坐位活動,上肢功能活動,下肢功能活動,坐位平衡訓(xùn)練,患側(cè)上肢

10、負重,.,26,3站立活動,.,27,4物理因子治療 常用方法有功能性電刺激、肌電生物反饋和低中頻電刺激等。 5傳統(tǒng)康復(fù)療法 常用的有針刺和按摩等方法。部位宜選擇偏癱側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能。,.,28,6.作業(yè)治療 一般包括： 日常生活活動：基本的日常生活活動（如移動、進食、衛(wèi)生、更衣、洗澡、步行和用廁等）和應(yīng)用性日常生活活動（如家務(wù)、使用交通工具、認知與交流等）都應(yīng)包括在內(nèi)。 運動性功能活動：通過相應(yīng)的功能活動增加患者的肌力、耐力、平衡與協(xié)調(diào)能力和關(guān)節(jié)活動范圍。 輔助用具或假肢使用訓(xùn)練：為了充分利用和發(fā)揮已有的功能可配置輔助用具或假肢，有助于提高患者的功能活動能力。,.,2

11、9,7.步行架與輪椅的應(yīng)用 對于年齡較大，步行能力相對較差，為了確保安全，可使用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。若下肢癱瘓程度嚴重，無獨立行走能力者可用輪椅代步，以擴大患者的活動范圍。 8.言語治療 包括構(gòu)音障礙和失語癥的言語功能訓(xùn)練。,.,30,（三）恢復(fù)中期康復(fù)治療,腦卒中恢復(fù)中期是指發(fā)病后的412周，相當(dāng)于Brunstrom 分期34期，此期患者從患肢肌肉痙攣明顯，能主動活動患肢，但肌肉活動均為共同運動到肌肉痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動。,本期的康復(fù)目標(biāo)是加強協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動為主，并結(jié)合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓(xùn)練，同時注意抑制異常的肌張力。,.,31,1

12、上肢和手的治療性活動,反射性抑制模式（RIP）： 抑制前臂 旋前痙攣： 在偏癱側(cè)上肢和手的治療性活動中，尤要重視“由近到遠，由粗到細”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動控制能力直接影響到該肢體遠端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。,.,32,腰椎旋轉(zhuǎn)： 偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸： 跟腱持續(xù)牽拉（見下肢被動活動）。,2下肢的治療性活動,.,33,跟膝脛踝運動,.,34,3作業(yè)性治療活動 針對患者的功能狀況選擇適合的功能活動內(nèi)容，如書寫練習(xí)、畫圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)；系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務(wù)活動、社區(qū)行走，使用交通通訊工具等。 4認知功能訓(xùn)練 認知功能障礙有礙于患者受損功能的改善，因此，認知功能訓(xùn)練應(yīng)與其他功能訓(xùn)練同

13、步。,.,35,（四）恢復(fù)后期康復(fù)治療,腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的46月，相當(dāng)于Brunnstrom分期56期，此期患者大多數(shù)肌肉活動為選擇性的，能自主活動，不受肢體共同運動影響直至肢體肌肉痙攣消失，肌肉活動為選擇性的，分離運動平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢。,本期的康復(fù)目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運動模式，改善運動控制能力，促進精細運動，提高運動速度和實用性步行能力，掌握日常生活活動技能，提高生存質(zhì)量。,.,36,.,37,（五）后遺癥期的康復(fù)治療,腦卒中后遺癥期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過各種治療受損的功能在相當(dāng)長的時間內(nèi)不會有明顯的改善，此時為進入后遺癥期，臨床上有的在發(fā)病后612月，但多

14、在發(fā)病后12年。,本期康復(fù)主要是加強殘存和已有功能的恢復(fù)，即代償性功能訓(xùn)練，以及環(huán)境改造和必要的職業(yè)技能訓(xùn)練。同時，注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒樱⒁舛嗯c患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動參與的意識，發(fā)揮家庭和社會的作用。,.,38,（六）腦卒中特殊臨床問題的處理,1肩部問題 肩手綜合征 表現(xiàn)為肩痛、肩部運動障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側(cè)上肢，腕關(guān)節(jié)背屈，鼓勵主動活動，活動受限或無主動活動時加用被動活動，向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療，手部冷療，類固醇制劑局部注

15、射治療等。 肩關(guān)節(jié)半脫位 表現(xiàn)為肩部運動受限，局部有肌萎縮，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法是糾正肩胛骨的后縮，刺激三角肌和岡上肌的主動收縮（如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動活動，預(yù)防肩部損傷。 肩部軟組織損傷 表現(xiàn)為肩部主動或被動活動時肩痛。后期可有局部肌萎縮，治療上應(yīng)在肱骨外旋位做肩部活動，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物等。,.,39,2肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮 肌痙攣 表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高，常用的治療方法有神經(jīng)肌肉促進技術(shù)中的抗痙攣方法，正確的體位擺放（包括臥位和坐位）和緊張性反射的利用，口服肌松藥

16、物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等。 攣縮 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，常用的治療方法有抗痙攣體位和手法的應(yīng)用，被動活動與主動參與（患肢負重），矯形支具的應(yīng)用，必要時可用手術(shù)治療。,.,40,3吞咽困難 腦卒中患者顱腦損害嚴重或有腦干病變常出現(xiàn)吞咽困難并有構(gòu)音障礙。正常的吞咽過程包括口腔期、咽期和食管期，腦卒中患者的吞咽障礙主要在口腔期和咽期。 常用的治療方法： 唇、舌、顏面肌和頸部屈肌的主動運動和肌力訓(xùn)練； 一般先用糊狀或膠狀食物進行訓(xùn)練，少量多次，逐 步過渡到普通食物； 進食時多主張取坐位頸稍前屈易引起咽反射； 軟腭冰刺激有助于咽反射的恢復(fù)； 咽下食物練習(xí)呼氣或咳嗽有助于預(yù)防誤咽； 構(gòu)音器

17、官的運動訓(xùn)練有助于改善吞咽功能。,.,41,4下肢深靜脈血栓 臨床表現(xiàn) 患側(cè)下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關(guān)節(jié)被動活動受限，嚴重的可出現(xiàn)發(fā)紺、肢體遠端壞死。如果血栓脫落可引起肺動脈栓塞，患者突發(fā)呼吸困難、胸悶、急性心衰，危及生命。超聲檢查有助于診斷。 早期預(yù)防可以避免下肢深靜脈血栓形成。常用方法有：下肢主動運動和被動運動；抬高下肢（臥床時）和穿壓力長筒襪；下肢外部氣壓循環(huán)治療；對主動活動差進行下肢肌肉功能性電刺激，對已出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術(shù)治療或介入治療。,.,42,5肺炎 主要有吸入性肺炎和墜積性肺炎，前者可以通過治療原發(fā)病和吞咽功能訓(xùn)練預(yù)防，后者

18、可以通過呼吸功能訓(xùn)練、主動咳嗽和體位排痰減少其發(fā)生。 6壓瘡 腦卒中患者發(fā)生壓瘡主要是由于某一體位時間過長，使得局部皮膚長時間受壓迫，血液循環(huán)障礙造成皮膚組織缺血壞死：定時翻身（1次/2h），充氣墊應(yīng)用，清潔床面和皮膚護理，注意營養(yǎng)可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對已出現(xiàn)的壓瘡應(yīng)及時解除壓迫，進行瘡面處理，紫外線治療和增加營養(yǎng)，必要時考慮外科治療。 7抑郁 大多抑郁患者?？奁?、悲傷、沉默寡言，幾乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠過多，注意力和判斷能力降低。自我責(zé)備和自卑感，嚴重者可有自殺念頭。常用的治療方法有：心理康復(fù)治療；藥物治療。,.,43,welcome to use these PowerPoint t

19、emplates, New Content design, 10 years experience,經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，其受損功能完全恢復(fù)，臨床痊愈； 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)、外科治療，仍留有不同程度的功能障礙； 經(jīng)積極搶救治療無效，死亡。,四、康復(fù)結(jié)局,.,44,1影響腦卒中功能結(jié)局的因素,（1）年齡： 有研究表明年齡75歲的腦卒中患者受損功能恢復(fù)不如年輕患者。,（2）合并癥與繼發(fā)性功能損害： 合并有心臟病的腦卒中患者，由于心功能受限可影響原發(fā)病造成功能障礙的改善；繼發(fā)于原發(fā)病的吞咽困難、失語、智力下降、感覺障礙、二便失禁和抑郁，也可延長腦卒中患者的住院時間，影響其受損功能恢復(fù)的速度，從而使其生活質(zhì)量下降。,（3）病灶部位與嚴重程度： 在損害程度相同的情況下，腦卒中患者左、右半球病變對其