1、.,1,全科醫(yī)學(xué)概論,授課班級：2011農(nóng)醫(yī)班 授課時(shí)間：2012年12月3日下午第1-2節(jié) 授課教師：李薄冰,.,2,第四章 以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康服務(wù),第一節(jié) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概述 第二節(jié) 社區(qū)診斷 第三節(jié) 社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療服務(wù),.,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),重點(diǎn)：社區(qū)常見健康問題 難點(diǎn)：社區(qū)診斷的主要內(nèi)容,.,4,女兒腿痛一周，帶她去京城一家權(quán)威的兒童醫(yī)院就診，普通門診人太多，就掛了特需門診的號。接診的是一個(gè)年長的女醫(yī)生，始終面無表情，對孩子也吝于哪怕一絲微笑，埋頭開了一堆血液化驗(yàn)單，共六項(xiàng)，未做任何診斷。我向她說明孩子在此期間有劇烈運(yùn)動的情形，她不予理睬。我滿腹狐疑，但只好去繳費(fèi)，連掛號費(fèi)共一千多元。

2、 第二天早晨帶孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇頓時(shí)煞白。抽完血，看見一位面慈的女醫(yī)生，向她請教化驗(yàn)的內(nèi)容，她看了病歷，問了情況，坦言所開類風(fēng)濕因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等項(xiàng)目均無必要，認(rèn)為很可能就是肌肉拉傷，建議去普通門診外科就診。我對這位醫(yī)生心生敬意，遵言而行，結(jié)果診斷是肌纖維組織炎，掛號加藥費(fèi)不到一百元。看完病，再去特需門診化驗(yàn)室，多數(shù)化驗(yàn)報(bào)告已出來，皆正常?；丶液?，孩子服了藥，癥狀明顯減輕。,.,5,我感到冤枉，為白花了許多化驗(yàn)費(fèi)，更為孩子被白抽了許多血。看醫(yī)院公布的介紹，最初接診的那個(gè)女醫(yī)生是主任醫(yī)師、兒童風(fēng)濕病專家。她不知道這些化驗(yàn)是不必要的嗎？應(yīng)該不會，否則她不配有這些頭銜

3、。我看，醫(yī)療費(fèi)虛高的根源雖然在現(xiàn)行醫(yī)療體制，但其得以實(shí)施卻與醫(yī)生的人品有密切關(guān)系。在同一所醫(yī)院，仍有人品好的醫(yī)生，就像那位面慈的女醫(yī)生，不為同行文過飾非，而能夠?yàn)椴∪酥?，指點(diǎn)正確的路徑。 這位面慈的女醫(yī)生為何建議我們?nèi)テ胀ㄩT診，而不是繼續(xù)在特需門診就診呢？我猜想是不愿得罪那個(gè)最初接診的醫(yī)生。普通門診接診的醫(yī)生也十分謹(jǐn)慎，不在病歷本上留文字，只把診斷寫在處方上，想必是出于相同的心理。我相信，這些善良的醫(yī)生是看不慣醫(yī)院內(nèi)部的不正之風(fēng)的，但因?yàn)槿狈σ哉龎盒暗暮侠頇C(jī)制，他們只好小心回避,.,6,男性，59歲，某大公司老總，工作緊張，脾氣急，“口重”。5年前在某心臟病?？漆t(yī)院診斷冠心?。ㄎ醋龉谠欤?。連

4、續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗。病人第二天到心內(nèi)科要求住院診治，由一位老醫(yī)生接診。 查體：一般好，體重80kg，BP150/100，心率80/分，律齊，無雜音。帶來的ECG示不完全性左前半束支阻滯，幾次化驗(yàn)單中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。復(fù)查ECG所見與以往相同。心梗？,.,7,首先解釋：1.從無心梗癥狀；2.歷次EKG均無心梗圖形；3.肌酸激酶高均不超過正常高限1倍；4.酶高歷時(shí)很久，無動態(tài)改變；5.肌酸激酶同工酶均正常；6.當(dāng)時(shí)曾做過平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性；7.此次EKG也不支持。 然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。詳細(xì)講解了包括肌病、劇烈運(yùn)動、肌肉注射、

5、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。 病人恍然大悟：“啊！原來是這樣?！?他有腰椎間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重。,醫(yī)患互動解決問題,.,8,中國在世界的排名,2010年WHO年度報(bào)告,中國的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144（189）位： 全民的健康水平 不同人群健康水平差異的大小 醫(yī)療照顧系統(tǒng)對要求醫(yī)療照顧者的反應(yīng)情況 醫(yī)療照顧服務(wù)在不同經(jīng)濟(jì)階層中的分布情況 醫(yī)療照顧費(fèi)用的攤派情況,.,9,現(xiàn)實(shí)中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),濫用藥物：藥源性疾病 耐藥性細(xì)菌 濫用高技術(shù)：資源浪費(fèi)/醫(yī)生能力 慢性病患病 醫(yī)療費(fèi)用增加 醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾,.,10,中國社會發(fā)展的關(guān)鍵階段,社會分化 穩(wěn)定程度 和諧社

6、會？,貿(mào)易順差 國際制約 拉動內(nèi)需？,生態(tài)破壞 突發(fā)事件 未雨綢繆？,經(jīng)濟(jì)收入 生活質(zhì)量 追求健康？,建立廣泛有效可靠的醫(yī)療保障體系,.,11,WHO：在21世紀(jì)，“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)概括為：,衛(wèi)生服務(wù)朝著 - 優(yōu)質(zhì) - 公平 - 相關(guān)性 - 經(jīng)濟(jì)有效 更加穩(wěn)步持續(xù)的發(fā)展,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),.,12,社區(qū)的定義及要素 社區(qū)：若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機(jī)關(guān)、團(tuán)體）聚集在某一地域，所形成的一個(gè)生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體 社區(qū)離不開一定的社會生活共同體（社區(qū)構(gòu)成要素）及它的地域性,.,13,社區(qū)構(gòu)成5要素 1. 有一定數(shù)量的人群 2. 有一定的地域 3. 有一定的生活服務(wù)設(shè)施 4. 有共同的

7、生活方式和文化背景 5. 有相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu),.,14,我國社區(qū)的基本類型,1. 城市社區(qū)：街道、居委會 2. 農(nóng)村社區(qū)：鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村,.,15,第一產(chǎn)業(yè)：農(nóng)業(yè) （包括種植業(yè)、林業(yè)、牧業(yè)、副業(yè)和漁業(yè)） 第二產(chǎn)業(yè)：工業(yè) （包括采掘、制造、水、電、煤氣和建筑業(yè)）,.,16,第三產(chǎn)業(yè)：除1-2產(chǎn)業(yè)以外其他各業(yè),流通部門：交通運(yùn)輸、郵電通訊、商業(yè)、飲食業(yè)、物資供銷和倉儲業(yè) 服務(wù)部門：金融保險(xiǎn)、地質(zhì)普查、房地產(chǎn)、公用事業(yè)，居民服務(wù)，咨詢業(yè)和綜合服務(wù)業(yè)（面向農(nóng)、林、牧、漁、水利等），公路、內(nèi)河（湖）航道養(yǎng)護(hù)業(yè)等 科教文和福利：教育、文化、廣播電視、科學(xué)研究、衛(wèi)生、體育和社會福利事業(yè)等 公共服務(wù)：黨政機(jī)關(guān)、社會

8、團(tuán)體、軍、警等,.,17,全科醫(yī)學(xué)概論,授課班級：2011農(nóng)醫(yī)班 授課時(shí)間：2012年12月6日上午第3-4節(jié) 授課教師：李薄冰,.,18,社區(qū)常見健康問題：有3050種，占社區(qū)全部健康問題的8590%，包括： 腹痛胸痛咽喉痛流感 傷風(fēng)扁桃體炎鼻炎發(fā)熱 急性中耳炎急性氣管炎肺炎慢性阻塞性肺病 哮喘高血壓冠心病充血性心力衰竭 糖尿病骨質(zhì)疏松癥腦卒中惡性腫瘤 撕裂傷擦傷扭傷腰痛 肥胖癥急性膀胱炎陰道炎焦慮 抑郁接觸性皮炎 （淤腫痛癢熱；暈悶脹咳嘔；兩便異常；精神情緒異常等）,.,19,某公司體檢 健康問題分性別患病率 2010，6,方法學(xué),社區(qū)環(huán)境,健康問題,衛(wèi)生資源,制定社區(qū) 健康干預(yù)計(jì)劃,優(yōu)先

9、干預(yù)項(xiàng)目,政府主導(dǎo) 社區(qū)參與 上級指導(dǎo),需方 基本需要 居民需求,供方 社區(qū)資源 適宜技術(shù),環(huán)境,社區(qū)診斷和衛(wèi)生服務(wù),社會學(xué) 人類學(xué) 流行病學(xué)等,.,22,社區(qū)診斷與個(gè)人診斷的比較,.,23,為什么要做社區(qū)診斷？,把脈居民需求,.,24,社區(qū)診斷的主要內(nèi)容,.,25,社區(qū)診斷主要內(nèi)容 （一）明確目標(biāo)人群的有關(guān)特征 人口學(xué)特征 人群健康狀況指標(biāo) 健康危險(xiǎn)因素 （二）了解社區(qū)衛(wèi)生問題及嚴(yán)重程度 老年保健 臨終關(guān)懷 青少年網(wǎng)癮 家庭暴力等,人口數(shù)、性別、年齡構(gòu)成；流動人口的比例；文化程度、民族職業(yè)、就業(yè)狀態(tài)、撫養(yǎng)人口；人口增長率人口構(gòu)成的變化和發(fā)展趨勢,.,26,人群健康狀況指標(biāo) 人口學(xué)指標(biāo)：主要有

10、人口總出生率、總死亡率、嬰兒死亡率和人口平均期望壽命等 生長發(fā)育指標(biāo)：青少年發(fā)育情況，包括形態(tài)、功能、性成熟和智能等 疾病、傷殘指標(biāo)：包括傳染病和寄生蟲病的發(fā)病率；職業(yè)病和職業(yè)性傷亡發(fā)生率；慢性?。[瘤，腦血管病，心臟病，呼吸系、消化系、神經(jīng)系、泌尿生殖系疾病，慢性傳染病，精神疾病及其他疾病等）患病率；因傷、因病致殘的殘疾率 社會心理衛(wèi)生狀況指標(biāo)：常用的有青少年犯罪率、青少年吸煙率、自殺發(fā)生率和離婚率等,.,27,1環(huán)境危險(xiǎn)因素 （1）自然環(huán)境危險(xiǎn)因素：包括生物、物理和化學(xué)因素 （2）社會環(huán)境危險(xiǎn)因素： 2行為危險(xiǎn)因素（自創(chuàng)性危險(xiǎn)因素) 如吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、靜坐生活方式、飲食不合理等，

11、與心臟病、腦血管病、腫瘤、糖尿病的患病和死亡密切相關(guān) 生活方式是個(gè)體選擇，實(shí)際是集體行為(社會群體認(rèn)可、支持,具有習(xí)慣的特征),健康危險(xiǎn)因素,.,28,3生物遺傳危險(xiǎn)因素 完全由遺傳因素決定：如先天愚型、多指（趾）、先天性聾啞、血友病、慢性進(jìn)行性舞蹈病等，有的出生一定時(shí)間后才發(fā)?。◣啄?、十幾年、幾十年） 需要遺傳因素與環(huán)境因素共同作用，如： 哮喘病遺傳因素占80%，環(huán)境因素占20%； 胃十二指腸潰瘍遺傳占30%40%，環(huán)境占60%70% 4醫(yī)源性危險(xiǎn)因素 如醫(yī)療質(zhì)量低、誤診漏診、醫(yī)院交叉感染等 衛(wèi)生服務(wù)資源布局、人力資格水平等是可能的影響因素,.,29,.,30,社區(qū)診斷的步驟 第一步 設(shè)計(jì)準(zhǔn)

12、備 第二步 資料收集 第三步 統(tǒng)計(jì)分析，確定需優(yōu)先解決問題的順序 第四步 確定目標(biāo)人群 第五步 完成社區(qū)診斷,.,31,1.資料準(zhǔn)備 2.資料收集 3.統(tǒng)計(jì)分析 循序漸進(jìn) 周而復(fù)始,4.確定目標(biāo)人群,5.完成社區(qū)診斷,.,32,全科醫(yī)學(xué)概論,授課班級：2011農(nóng)醫(yī)班 授課時(shí)間：2012年12月10日上午第3-4節(jié) 授課教師：李薄冰,.,33,怎樣進(jìn)行社區(qū)診斷,.,34,社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療服務(wù) 開始于20世紀(jì)50年代 主要在南非、以色列、印度等國家進(jìn)行 至80年代，COPC的概念也在北美國家流行 逐漸發(fā)展成比較理想的基層醫(yī)療模式,.,35,COPC的定義和基本要素 將社區(qū)和個(gè)人衛(wèi)生保健結(jié)合在一起的系統(tǒng)策略 在基層醫(yī)療中，重視社區(qū)、環(huán)境、行為等因素與個(gè)人健康的關(guān)系 把服務(wù)的范圍由狹小的臨床，擴(kuò)大到用流行病學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來提供照顧 基層醫(yī)療（以個(gè)人為單位、治療為目的） 社區(qū)醫(yī)療（社區(qū)為范圍、重視預(yù)防保?。?協(xié)調(diào)性的基 層醫(yī)療實(shí)踐,有機(jī)結(jié)合,.,36,COPC的基本特征 流行病學(xué)理論與臨床技術(shù)相結(jié)合 所發(fā)展的項(xiàng)目為社區(qū)全體居民的健康