1、1,.,多發(fā)性腦梗塞,神經(jīng)內(nèi)科 陳紀榮,.,2,簡要病情,1床，陳洪建，男，85歲，于11.2因“右側(cè)肢體無力1年，嘔血1小時”入院 住院號1218292 診斷：多發(fā)性腦梗塞、上消化道出血、高血壓病3級（極高危） 2型糖尿病 既往史：高血壓病史6年（萊諾普利）壓控制尚可、糖尿病6年（格列齊特）、腦梗塞1年（阿斯匹林）遺留右側(cè)肢體偏癱 現(xiàn)病史：患者1個小時前在解大便過程中突發(fā)嘔血，為新鮮血，伴有血塊及胃內(nèi)容物，出冷汗，面色蒼白，病程中小便失禁,.,3,簡要病情,入院查體： T：36.5，P：96 次/分 R：20次/分 Bp：141/92mmHg 病程： 入院時神志恍惚，雙瞳孔等大等圓，直徑3.

2、0，光反應(yīng)靈敏，貧血貌，言語欠清晰右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)正常。 11.3 神志清楚15:30惡心 急診生化、血常規(guī)不支持活動性出血 ；22:00突發(fā)面部及肢體抽搐，雙眼左向凝視，右側(cè)上下肢強直，持續(xù)2分鐘，給予丙戊酸納0.4靜脈滴注（11.5改0.2口服一天三次） 11.6黑便少量（腸道內(nèi)積血少量3日排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血指標(biāo)）,.,4,簡要病情,陽性檢查： 11.2急診頭顱CT：多發(fā)性腦梗塞、腦萎縮； 11.2心電圖：竇性心動過速ST-T異常 心率102次每分,.,5,治療要點,1、11.2暫禁食,11.5流質(zhì)，11.6半流 2、氨甲環(huán)酸 vk1：止血 3、納洛酮、醒腦靜：促醒治療；

3、 4、奧美拉唑：抑酸護胃11.5停 5、11.3丙戊酸納 11.5改口服0.2tid 6、復(fù)方氨基酸 vc kcl補充營養(yǎng) 7、11.2病重 11.9停病重,.,6,護理診斷,窒息危險 與突發(fā)嘔血、抽搐發(fā)作有關(guān); 意識障礙 與腦梗塞、腦水腫所致的大腦功能受損有關(guān)； 潛在并發(fā)癥： 腦疝、繼續(xù)出血； 肢體功能障礙 與患者的意識及肢體功能受損有關(guān)； 便秘 與長期臥床及飲食方式的改變有關(guān)； 營養(yǎng)失調(diào)- 低于機體的需要量 與疾病消耗及飲食改變有關(guān);,.,7,護理診斷、措施、評價,窒息危險 與突發(fā)嘔血、抽搐發(fā)作有關(guān) 【目標(biāo)】 無窒息發(fā)生 【措施】 嘔血時頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，誤憋氣； 癲癇發(fā)作時取下

4、義齒，舌后墜時用舌鉗拉出，及時清除口腔分泌物； 嚴密觀察嘔血量性質(zhì)，觀察抽搐持續(xù)時間，通知醫(yī)生，做好記錄； 【效果】 呼吸道通暢，無窒息,.,8,護理診斷、措施、評價,意識障礙與腦梗塞、腦水腫所致的大腦功能受損有關(guān) 【目標(biāo)】 意識恢復(fù)正常、神志清楚 【措施】 休息與安全：急性期臥床休息，抬高床頭1530 ，譫妄躁動病人加保護性床欄，必要時給予約束帶適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜、安全，避免各種刺激； 生活護理：給予高蛋白、高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，遵醫(yī)囑胃管鼻飼。做好各項基礎(chǔ)護理，保持床單位清潔干燥，必要時置氣墊床； 保持呼吸道通暢； 病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄；同

5、時監(jiān)測水電解質(zhì)及尿量變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。 【效果】 目前患者神志清楚,.,9,護理診斷、措施、評價,潛在并發(fā)癥：腦疝、繼續(xù)出血 【目標(biāo)】能避免誘發(fā)引起腦疝、繼續(xù)出血的因素 【措施】1.評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重等）； 2.保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以脫水降顱壓藥物，備齊搶救藥品及物品于床旁； 3.病情監(jiān)測：嘔血、黑便、呃逆等癥狀和體征，如有面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降等，立即報告醫(yī)生 【效果】 患者未發(fā)生腦疝、繼續(xù)出血,.,10,護理診斷、措施、評價,肢體功能障礙 與

6、患者的意識及肢體功能受損有關(guān) 【目標(biāo)】患者不發(fā)生肌萎縮、足下垂 【措施】1.安置舒適體位，患肢保持功能位； 2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)患肢進行被動的功能鍛煉； 3.肢體被動運動是從小到大、循序漸進的; 4.病情平穩(wěn)后，協(xié)助患者床上適當(dāng)活動，加強功能鍛煉。 【效果】患者及家屬能配合肢體功能鍛煉,.,11,護理診斷、措施、評價,便秘 與長期臥床及飲食方式的改變有關(guān) 【目標(biāo)】 患者2-3天排便一次 【措施】 1.多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便； 2.用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次1530分鐘； 3.昏迷或不能從口進食的病人，定時鼻飼溫開水； 4.遵醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞

7、露、必要時灌腸。 【效果】 患者保持大便通暢,.,12,護理診斷、措施、評價,營養(yǎng)失調(diào)- 低于機體的需要量 與疾病消耗及飲食改變有關(guān) 【目標(biāo)】患者的營養(yǎng)狀況接近正常 【措施】 1.定期評估病人的營養(yǎng)狀況，觀察生化指標(biāo)； 2.靜脈補充液體，維持水電平衡； 3.觀察有無繼續(xù)嘔血及大便性質(zhì)； 4.根據(jù)患者生化指標(biāo)改變，調(diào)整患者飲食計劃。 【效果】患者營養(yǎng)狀況改善,.,13,健康教育,心理護理： 1.多與病人接觸交流，了解其心理情緒的變化，鼓勵家屬多探視； 2.向病人解釋所患疾病的相關(guān)知識，消除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 飲食指導(dǎo)： 1.指導(dǎo)病人低鹽低脂、低膽固醇、適量碳水化合物及豐富的維生素飲食，多食粗纖維食物，保持大便通暢； 2.控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切記暴飲暴食或饑餓。 休息與活動：1.急性期應(yīng)臥床休息，應(yīng)取平臥位，保持患肢功能位并適當(dāng)被動運動患肢與關(guān)節(jié)； 2.抽搐發(fā)作時就地平臥，頭偏向一次，誤用力按壓肢體，防止骨折； 3.病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。,.,14,出院指導(dǎo),1.指導(dǎo)患者出院后應(yīng)注意休息，增加營養(yǎng)，增強體質(zhì)； 2.出院后繼續(xù)加強肢體功能鍛煉及語言的溝