1、Beyond the cuff: MR Imaging of Labroligamentous Injuries in the Athletic Shoulder,Radiology, 2016, 278(2):316-332.,概 述,主要內(nèi)容,（1）影像學(xué)檢查技術(shù)MR檢查（直接、間接關(guān)節(jié)造影）、CT造影；,（2）盂唇及盂唇的解剖變異；,（3）創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類及相應(yīng)的損傷類型；,（4）肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征；,（5）肩關(guān)節(jié)神經(jīng)卡壓綜合征；,MR成像技術(shù),MR常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)成像；,直接MR肩關(guān)節(jié)造影；,間接MR肩關(guān)節(jié)造影；,MR常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)成像,平行于岡上肌腱的斜冠狀面通常是最重要的成像平面

2、。 斜矢狀位圖像對于區(qū)分岡上肌與岡下肌的撕裂以及評價盂唇損傷很有用。,直接MR肩關(guān)節(jié)造影,操作方法：在超聲或X線透視指導(dǎo)下直接向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入含釓造影劑； 入徑：前下、肩袖間隙或后入路進(jìn)行； MR掃描：取橫斷位、斜冠狀面、斜矢狀面T1WI壓脂成像，層厚及層間距與平掃無異。,適用對象：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的小于四十歲的年輕患者；年長患者由于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變，限制了造影的使用。,優(yōu)點：對于檢測肌腱關(guān)節(jié)面部分撕裂、前盂唇撕裂、 上盂唇前后向撕裂（SLAP損傷）多項研究證明具有較高的診斷價值。,缺點： （1）有創(chuàng)檢查可能會對盂唇韌帶結(jié)構(gòu)造成醫(yī)源性損傷； （2）空氣氣體進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，空氣在MR圖像上與撕裂信號或者游離

3、體信號類似，可能會影響診斷。,鑒 別,空氣：位于盂肱關(guān)節(jié)非承重面,游離體：位于盂肱關(guān)節(jié)承重面,間接MR關(guān)節(jié)造影,間接MR關(guān)節(jié)造影：也就是MR增強檢查； 方法：靜脈注射含釓造影劑，待造影劑進(jìn)入富含血管的滑膜后進(jìn)行成像； 應(yīng)用較少靜脈注射造影劑可導(dǎo)致關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)的強化，比如肩峰下或三角肌下滑囊，可能會掩蓋相鄰肩袖肌腱輕微的信號異常。,CT關(guān)節(jié)造影術(shù),操作方法：與MR關(guān)節(jié)造影類似，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入碘造影劑及生理鹽水（1：4）； 適用人群：對磁共振成像有絕對或相對禁忌癥的患者； 研究表明：對于與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)的盂唇韌帶、軟骨以及骨損傷具有一定的準(zhǔn)確性，其靈敏度范圍從82%-100%，特異度范圍從96-10

4、0%,二、盂唇及盂唇解剖變異,盂唇：骨性關(guān)節(jié)盂外圍的纖維軟骨環(huán)，基底附著于關(guān)節(jié)盂的邊緣，外側(cè)面與關(guān)節(jié)囊附著，內(nèi)側(cè)面附著于關(guān)節(jié)透明軟骨。 作用：加深關(guān)節(jié)窩，增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,解 剖 變 異,（1）上盂唇下隱窩 上盂唇與盂緣存在一隱窩，使得相應(yīng)盂唇上半部內(nèi)緣游離且活動度很大，在外觀上與膝關(guān)節(jié)半月板類似。 MR上看到的相對的薄帶向內(nèi)側(cè)延續(xù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)； 關(guān)節(jié)鏡檢查時，一般典型位于11點到一點鐘方向。 鑒別：需要上盂唇前后向撕裂（SLAP損傷）區(qū)分開來，上盂唇下隱窩一般邊緣光滑，無異常信號延伸。,SLAP損傷：進(jìn)入破裂盂唇的對比劑向外側(cè)延伸。,上盂唇下隱窩：對比劑位于盂唇內(nèi)側(cè)，不延伸。輪廓不規(guī)則主要

5、是年齡相關(guān)退變。,解 剖 變 異,（2）上盂唇下孔： 前上盂唇未附著于肩胛盂上，從而出現(xiàn)部分盂唇相對或完全不與盂緣相連，因而在盂唇與盂緣間形成盂唇下孔。 關(guān)節(jié)鏡下一般起于一點鐘方向而止于三點鐘方向 MR盂唇下孔光滑的輪廓可以與前上盂唇撕裂的不規(guī)則的邊界區(qū)分開來。,上盂唇下孔：沿著前上盂唇輪廓走形的異常信號，關(guān)節(jié)鏡證實位于兩點鐘方向；橫斷面顯示對比劑進(jìn)入盂唇與透明軟骨之間。,解 剖 變 異,（3）唇韌帶復(fù)合體（Buford復(fù)合體）： 是指條索狀增厚的盂肱中韌帶直接附著在肱二頭肌前方的上盂唇，伴有前上盂唇的部分缺失，發(fā)生率2%； 對于Buford復(fù)合體的認(rèn)識有助于區(qū)分盂唇撕裂。,Buford復(fù)合體

6、：前上盂唇部分缺失，伴有鄰近增厚的盂肱中韌帶。,三、創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),前向不穩(wěn),后向不穩(wěn),Hill-Sachs損傷,SLAP損傷,Bankart損傷,Perthes 損傷 ALPSA損傷 GLAD損傷,變異,HAGL損傷,創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)： 解剖學(xué)上：前向、后向、多方向不穩(wěn)； 發(fā)生機制： TUBS型（即T-創(chuàng)傷、U-單向不穩(wěn)定、B- Bankart損傷及S-需要手術(shù)修復(fù)） AMBRI型（A-非創(chuàng)傷、M-多方向性、B-雙側(cè)不穩(wěn)、R-需要康復(fù)治療）,肩關(guān)節(jié)前脫位時常會引起盂唇韌帶附著處撕裂，進(jìn)而引起肩關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)。,Hill-Sachs損傷,Hill-Sachs損傷： 是肩關(guān)節(jié)前

7、脫位時常見的一個現(xiàn)象，肩關(guān)節(jié)前脫位時，強烈的肌肉收縮壓迫肱骨頭后外側(cè)的軟骨來抵抗關(guān)節(jié)盂前下方厚實的密質(zhì)骨。這可能會在肱骨頭的后外側(cè)上部、肱骨大結(jié)節(jié)的后方和內(nèi)側(cè)造成一個楔狀缺損，稱為Hill-Sachs損傷（也稱為Hill-Sachs畸形或Hill-Sachs缺陷）。,Hill-Sachs損傷,Bankart損傷及變異形式,Bankart損傷： 肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷，合并肩胛骨前部骨膜斷裂；若同時伴有關(guān)節(jié)盂前下方撕脫骨折時，則稱為骨性Bankart損傷。,流行病學(xué)：Waldt等發(fā)現(xiàn)86%的急性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)伴有Bankart損傷,Bankart

8、損傷,治療：急性外傷引起的Bankart損傷的患者需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；骨性Bankart損傷，骨性片段超過關(guān)節(jié)面25%時，往往需要CT評價骨干的狀況，來評估是否需要行開放性手術(shù)進(jìn)行修復(fù)和外科骨移植。,Bankart損傷變異1,Perthes損傷：前下方盂唇撕脫合并肩胛骨前方骨膜完整性剝離，骨膜無斷裂，有時盂唇?jīng)]有明確的脫位。,流行病學(xué)： 急性不穩(wěn)17.9% 伴有Perthes損傷 慢性不穩(wěn)4%伴有Perthes損傷,易漏診：撕裂的盂唇可能保留在正常的位置，并無明確脫位。 肩關(guān)節(jié)外展外旋位（ABER）可使下盂肱韌帶前束（IGHL）及關(guān)節(jié)囊前下緣處于壓力狀態(tài)，可以提高檢出率。,Perthes損傷,

9、Bankart損傷變異2,ALPSA損傷：前下盂唇的完全破裂以及撕裂碎片的內(nèi)側(cè)移位及下旋轉(zhuǎn)；伴有肩胛骨前部骨膜剝離，但無撕裂。,流行病學(xué)： 急性前向不穩(wěn)12.5% 伴有ALPSA損傷 慢性前向不穩(wěn)31%伴有ALPSA損傷,ALPSA損傷,鑒別,Bankart損傷,Perthes損傷,完整的骨膜,撕裂盂唇的位置,Bankart損傷變異3,GLAD損傷：即盂唇關(guān)節(jié)面破裂，一般指前下盂唇淺表撕裂伴有關(guān)節(jié)盂凹軟骨損傷，一般沒有盂肱關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的癥狀。,MR檢查：有時會發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體（分離的關(guān)節(jié)軟骨碎片）。,GLAD損傷,治療原則首選開放性手術(shù),肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)相關(guān)韌帶損傷HAGL損傷,下盂肱韌帶：起

10、自肱骨解剖頸前下部，分為兩束，前束止于前盂唇邊緣，后束止于后盂唇邊緣,HAGL損傷,HAGL損傷： 下盂肱韌帶前束（IGHL）肱骨內(nèi)側(cè)附著處撕脫，伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂。 下盂肱韌帶前束由正常的U形外觀變成J形。 有近期肩關(guān)節(jié)前脫位的病史。 流行病學(xué)：20%的HAGL損傷患者會發(fā)生肱骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)撕脫骨折，當(dāng)聯(lián)合有Bankart損傷時，往往被稱為“浮動”的下盂肱韌帶。,HAGL損傷,治療原則HAGL損傷是實施開放性手術(shù)的指征,創(chuàng)傷性后向不穩(wěn),創(chuàng)傷性后向不穩(wěn)：較少見，約占2%，是引起慢性肩關(guān)節(jié)后脫位的常見原因。 分類：按創(chuàng)傷的原因可分為大創(chuàng)傷和微創(chuàng)傷； 大創(chuàng)傷對前臂有一個橫向作用力； 微創(chuàng)傷劃船或者足

11、球運動員容易發(fā)生微創(chuàng)傷。,后向不穩(wěn)SLAP損傷,SLAP損傷：上盂唇前方至后方的損傷。 SLAP損傷通常出現(xiàn)在以下兩組人群中： 1）病人有牽拉-對抗?fàn)坷慕?jīng)歷，包括那些肱二頭肌異常收縮（如從梯子上落下時抓住樓梯）、前臂外展的情況下摔倒或手握方向盤時汽車被追尾撞擊的病人。 2）經(jīng)常需要揮臂過頂?shù)倪\動員（如投擲運動員）。,Superior Labrum from Anterior to Posterior,SLAP損傷分型,根據(jù)損傷嚴(yán)重程度分為四型： 1）型：上盂唇的磨損； 2）型：上盂唇前后向撕脫，肱二頭肌肌腱關(guān)節(jié)軟骨附著處解離； 3）型：上盂唇桶柄樣撕裂，但余下的上盂唇組織和肱二頭肌肌腱附著于

12、關(guān)節(jié)盂； 4）型：上盂唇桶柄樣撕裂、延伸至肱二頭肌長頭腱。,SLAP損傷型,四、肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征,定義：肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰、喙突或者關(guān)節(jié)窩的支持結(jié)構(gòu)，引起局部骨質(zhì)增生及骨質(zhì)硬化或者支持結(jié)構(gòu)（如肌腱、韌帶）炎性改變、部分或完全撕裂，造成肩部疼痛、力弱及活動受限。,分類： 1）外部撞擊 肩峰下撞擊綜合征（最常見） 原發(fā)性撞擊綜合征 繼發(fā)性撞擊綜合征 喙突下撞擊綜合征 2）內(nèi)部撞擊 內(nèi)上撞擊綜合征 前上撞擊綜合征,原發(fā)性肩峰下撞擊綜合征,原發(fā)性撞擊是由于喙肩弓的解剖變異或退行性變引起肩峰處韌帶、滑囊及腱鞘反復(fù)撞擊而導(dǎo)致的一系列病理變化，一般可以表現(xiàn)為肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩

13、袖斷裂、肱二頭肌長頭腱斷裂等。,病因征象,肩峰前下緣形態(tài)：平直型、弧形型及鉤型，鉤型肩峰一般與肩袖損傷有關(guān)。 肩峰下緣骨贅：是由于反復(fù)撞擊導(dǎo)致骨質(zhì)增生硬化引起肩峰前下緣骨贅形成，有無肩峰前下緣骨贅形成是診斷肩峰下撞擊綜合征的主要依據(jù)。,肩峰下緣骨贅,病因征象,肩峰小骨：是指肩峰骨骺不連，未完全骨化的肩峰由三個骨化中心構(gòu)成，后部肩峰、中間肩峰以及前部肩峰。任何三個之間可能不發(fā)生融合，但最常見的是發(fā)生于后部和中間肩峰之間。一方面，肩峰小骨之間的異常運動往往導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生，這樣的假關(guān)節(jié)也可導(dǎo)致邊緣骨贅的形成；另一方面，三角肌收縮時引起肩峰小骨向下移動，從而進(jìn)一步導(dǎo)致撞擊的發(fā)生。,肩峰小骨,繼發(fā)性肩峰

14、下撞擊綜合征,繼發(fā)性撞擊綜合征：由于肩關(guān)節(jié)低度動態(tài)不穩(wěn)（微觀不穩(wěn)定）伴有反復(fù)上方半脫位及岡上肌滑囊表面與肩峰的微小接觸性創(chuàng)傷，這與原發(fā)性肩峰下撞擊綜合征的由于肩峰結(jié)構(gòu)性改變引起的對岡上肌肌腱壓力增加明顯不同。 微觀不穩(wěn)定性是指與盂肱關(guān)節(jié)前上方結(jié)構(gòu)的損傷相關(guān)的不穩(wěn)，這些結(jié)構(gòu)包括上盂唇、肱二頭肌起點、肱二頭肌肌間隔、前上肩袖、喙肱韌帶、及上盂肱韌帶。這些結(jié)構(gòu)的微觀不穩(wěn)定可引起肱骨頭與關(guān)節(jié)窩的異常接觸，因而會導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征。 好發(fā)人群年輕的成年人和青少年中最常見，與運動或過度活動有關(guān),喙突下撞擊綜合征,喙突下撞擊綜合征外部撞擊綜合征中比較少見的一種類型，它主要是由于喙突與肱骨小結(jié)節(jié)間隙變窄（橫

15、斷位MR圖像上正常喙肱間隙約10mm，有4-18mm的變動范圍），導(dǎo)致肩胛下肌腱、肱二頭肌長頭腱及喙肱韌帶損傷。 好發(fā)人群年輕運動員，揮臂過頂?shù)淖詈髸r相發(fā)生的撞擊癥狀，此時手臂一般處于前伸、水平內(nèi)收及內(nèi)旋的狀態(tài)。 MR表現(xiàn)喙肱間隔距離=6mm，喙突增大、喙突下滑囊炎、三角肌下滑囊炎、肩胛下肌肌腱炎以及部分或全層肩胛下肌腱撕裂。,喙突下撞擊綜合征,內(nèi)部撞擊綜合征后上撞擊,后上撞擊主要累及肱骨頭和關(guān)節(jié)窩之間的支持結(jié)構(gòu)，特別是岡上肌后部和岡下肌腱前部、以及鄰近的關(guān)節(jié)囊及滑囊。 好發(fā)人群投擲運動員的發(fā)生率較高，因為經(jīng)常處于外展外旋位。然而，其它的一些經(jīng)常處于外展外旋位的運動如網(wǎng)球、游泳、排球等，也容易

16、導(dǎo)致后上部撞擊，引起運動相關(guān)的肩關(guān)節(jié)后部疼痛。 表現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙（GIRD）、肩胛骨錯位、肩胛骨下內(nèi)側(cè)緣突出、喙突部疼痛和功能障礙、肩胛運動障礙（SLCK）肩胛綜合征,后上撞擊,盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙（GIRD）臨床表現(xiàn)為與非優(yōu)勢肩相比，優(yōu)勢肩盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙，并伴有相應(yīng)的過度外旋。 機制在反復(fù)壓力負(fù)荷下，下盂肱韌帶前束后帶增厚并處于拉緊狀態(tài)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于外展外旋位時，將造成肱骨頭力學(xué)的改變并向后上方移位。 結(jié)果一方面，關(guān)節(jié)盂的后上緣成為關(guān)節(jié)運動的接觸點，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂后上緣退行性變化。另一方面，手臂豎立時肱骨頭的轉(zhuǎn)動可以壓迫肱二頭肌長頭腱，被動的向上移位及后旋轉(zhuǎn)，造成肱二頭肌錨定點力學(xué)的改變，最終

17、這種剝脫的力量會導(dǎo)致SLAP II型撕裂。,后上撞擊,MR表現(xiàn)盂肱韌帶后上部及肩袖后部病變組成。 具體來說，常見的有下盂肱韌帶前束（IGHL）關(guān)節(jié)囊松弛部的增厚、相應(yīng)的肱骨及關(guān)節(jié)窩附件的微骨折和后上盂唇撕裂（SLAP損傷II型）； 幾乎所有的后上部撞擊綜合征的患者均可以發(fā)現(xiàn)岡上肌后部和岡下肌底面信號異常； 有時也可以看到肱骨頭后上部囊性變。,后上撞擊下盂肱韌帶增厚,后上撞擊岡上肌和上盂唇撕裂,后上撞擊,內(nèi)部撞擊綜合征前上撞擊,解剖基礎(chǔ)肩關(guān)節(jié)前上部的穩(wěn)定性是由肱二頭肌長頭腱和二頭肌腱滑輪裝置保證的?；喪羌缧溟g隙的一個重要組成部分，是一個部分由上盂肱韌帶及喙肱韌帶組成的懸?guī)?，這些韌帶的纖維混合于

18、肱骨結(jié)節(jié)間溝的入口處以及肩胛下肌腱遠(yuǎn)端附著處。肩袖提供滑輪額外的加固力，橫向纖維束以及喙肱韌帶、上盂肱韌帶構(gòu)成肩袖間隙滑囊的頂部。岡上肌纖維加固滑輪頂后部，滑輪的底部由后肩胛下肌纖維后部組成。上盂肱韌帶對抗肱骨結(jié)節(jié)間溝近端的前剪切力，滑輪使肱二頭肌長頭穩(wěn)定并處在適當(dāng)?shù)奈恢谩?肱二頭肌長頭腱和二頭肌腱滑輪裝置,發(fā)生機制揮臂過頂?shù)募珀P(guān)節(jié)內(nèi)收與內(nèi)旋會引起肱二頭肌滑輪系統(tǒng)底部與關(guān)節(jié)盂前上緣的撞擊引起的。肱二頭肌滑輪系統(tǒng)的損傷會導(dǎo)致肱二頭肌肌腱的不穩(wěn)，肩胛下肌關(guān)節(jié)面和岡上肌的損傷，最終導(dǎo)致肱二頭肌長頭腱內(nèi)側(cè)半脫位。肱二頭肌長頭腱內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)半脫位會導(dǎo)致肱骨頭進(jìn)一步向前上方移動，從而發(fā)生臨床上的前上撞擊綜合征

19、。 好發(fā)人群經(jīng)常做揮臂過頂運動的投擲運動員。,前上撞擊,前上撞擊,MR表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體從肱骨小結(jié)節(jié)處分離、上盂肱韌帶斷裂、肱二頭肌滑輪與肩胛下肌前緣之間的間隙缺失； 前上撞擊綜合征的運動員在MR關(guān)節(jié)造影時也可以看到肱二頭肌長頭腱內(nèi)側(cè)半脫位及二頭肌肌腱炎、岡上肌關(guān)節(jié)面和肩胛下肌撕裂。,前上撞擊綜合征,五、肩關(guān)節(jié)神經(jīng)卡壓綜合征,肩關(guān)節(jié)神經(jīng)卡壓綜合征肩部神經(jīng)損傷并不是肩部疼痛的常見原因，但它們?nèi)匀皇氰b別診斷的重要因素。由于盂唇損傷導(dǎo)致的盂唇囊腫壓迫神經(jīng)是在臨床上很常見。 分類 肩胛上神經(jīng)卡壓 四邊孔綜合征,肩胛上神經(jīng)卡壓,解剖基礎(chǔ)肩胛上神經(jīng)通過肩胛上切跡進(jìn)入岡上窩，然后經(jīng)岡盂切跡進(jìn)入岡下窩，肩胛

20、上橫韌帶構(gòu)成肩胛上切跡頂部，肩胛下橫韌帶是一個多變的結(jié)構(gòu)，一般構(gòu)成岡盂切跡的底部?？紤]到肩胛上神經(jīng)解剖的縮窄性，即使是輕微的壓縮因素也會導(dǎo)致神經(jīng)卡壓。大多數(shù)的卡壓發(fā)生于肩胛上神經(jīng)走形于肩胛橫韌帶下部區(qū)域。 機制年輕運動員的創(chuàng)傷性事件如肱骨和肩胛骨骨折，以及肩關(guān)節(jié)前脫位可導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)卡壓。好發(fā)于投擲運動員的與上盂唇前-后向撕裂（SLAP損傷）有關(guān)的后上盂唇囊腫?？▔鹤咝杏趯矍雄E水平肩胛上神經(jīng)，導(dǎo)致岡下肌失神經(jīng)支配。其它一些病因，從良性的腱鞘囊腫、血腫形成到惡性的尤文肉瘤和骨肉瘤也可以引起神經(jīng)卡壓。,肩胛上神經(jīng)卡壓,MR表現(xiàn): 液體敏感序列如T2脂肪抑制和短時相反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，或STIR，可以較敏感地描述囊性卡壓病變及肌肉水腫; T1加權(quán)加權(quán)成像可以較準(zhǔn)確地脂肪浸潤及慢性病程的萎縮性病變; 岡上肌和岡下肌的受累意味著卡壓位于肩胛切跡水平的近端。,囊性灶,治療,對于肩胛上神經(jīng)卡壓，大多數(shù)情況下需要保守治療，然而對于囊性病灶引起的卡壓，手術(shù)治療可以取得較好的效果。,四邊孔綜合征,四邊孔解剖： 內(nèi)界為肱三頭肌長頭， 外側(cè)界為肱骨頸