1、動態(tài)心電圖 DCG：Dynamic Electro-cardiogram Holter ECG，Holter,1,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)容提要,DCG、特點(diǎn)及應(yīng)用 正常DCG DCG在診斷心肌缺血中的應(yīng)用 DCG在診斷心律失常中的應(yīng)用 心率變異,2,PPT學(xué)習(xí)交流,DCG、特點(diǎn)及應(yīng)用,DCG 動態(tài)心電圖，又稱長程心電圖，1957年由美國理學(xué)博士Holter發(fā)明，1961年開始用于臨床。 在病人日?；顒訝顟B(tài)下,用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測體表24h的心電變化。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,DCG特點(diǎn): 非創(chuàng)傷性檢查， 動態(tài)的,常態(tài)下, 長時(shí)間的連續(xù)紀(jì)錄, 信息量大，病變發(fā)現(xiàn)率較高。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,D

2、CG的發(fā)展： 1961年應(yīng)用于臨床 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：單導(dǎo)3導(dǎo)12導(dǎo)18導(dǎo) 記錄時(shí)程：數(shù)小時(shí)24h48h72h 記錄方式：磁帶固態(tài)大容量數(shù)字記錄 軟件分析功能：單純心率、節(jié)律分析 ST段分析HRV、起搏通道、Q-T、晚電位分析等,5,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用：捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析,四大功能： 心律失常分析 心肌缺血分析 心率變異性分析 起搏信號分析,6,PPT學(xué)習(xí)交流,1.識別一過性癥狀 如：心悸、胸悶、胸痛、氣急、黑朦、眩暈、暈厥、抽搐等是否與心臟有關(guān)，可協(xié)助診斷和鑒別診斷。 適應(yīng)癥：疑為一過性心源性癥狀的病人。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,2.心律失常診治中的應(yīng)用： 捕捉發(fā)作性心律失常，明

3、確診斷； 對心律失常進(jìn)行定性和定量分析，了解發(fā)生機(jī)制，判斷程度及危險(xiǎn)性，推測預(yù)后； 了解心律失常發(fā)生與日?；顒拥年P(guān)系； 發(fā)現(xiàn)其他心電改變，協(xié)助診斷心律失常的病因診斷；,8,PPT學(xué)習(xí)交流,評價(jià)抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。 協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。 適應(yīng)癥： 懷疑心律失常需明確診斷的病人 已診斷為心律失常的病人治療前、治療過程中以及隨訪； 懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,3、在冠心病診治中的應(yīng)用： 確定有無心肌缺血，協(xié)助診斷冠心病 ； 定性和定量分析心肌缺血，對嚴(yán)重程度、 與日?；顒拥年P(guān)系等進(jìn)行判斷； 診斷不同類型的心絞痛，對發(fā)作特點(diǎn)、 嚴(yán)重程度等進(jìn)行

4、判斷。特別對診斷無癥 狀心肌缺血、不典型心絞痛、變異性心 絞痛等價(jià)值更大；,10,PPT學(xué)習(xí)交流,評定心肌梗死病人 是否仍有心肌缺血、心臟功能狀態(tài)、儲備能力，估測預(yù)后，是否需要調(diào)整治療等，指導(dǎo)康復(fù)治療；對于進(jìn)行藥物干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù)后的病人，判定療效、危險(xiǎn)分層、預(yù)后推測等有指導(dǎo)意義。 可在某種程度上替代運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,適應(yīng)癥： 懷疑或臨床診斷的冠心病病人。 急性或陳舊性心肌梗死病人， 已確診的冠心病人診治前后 冠脈造影前后 需要做運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，但不能或不宜進(jìn) 行運(yùn)動者。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,4.在心臟起搏治療中的應(yīng)用： 協(xié)助決定和選擇起搏器治療的適應(yīng)癥、適用起搏器類

5、型、評定起搏器功能及監(jiān)測起搏器引起的心律失常。 適應(yīng)癥： 緩慢或快速心律失常病人，需安裝心臟起搏器治療者； 已安裝永久心臟起搏器病人，隨訪起搏器功能和療效者； 安裝起搏器，進(jìn)行抗心律失常治療者。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,5.根據(jù)心率變異性，判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 協(xié)助診治各種心血管疾病，判斷預(yù)后； 協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥； 了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對心臟自主神經(jīng)功能的影響。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,適應(yīng)癥： 各種心血管疾病需要了解心臟自主神經(jīng)功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血壓病、心臟移植等； 心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、頸椎病等能導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能

6、異常者。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,正常DCG,正常人、健康人本身就缺乏嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn) DCG還受年齡、活動、情緒、飲食、睡眠等各種因素影響，生理變異很大 無心血管癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的“健康人”DCG也可能存在較嚴(yán)重心律失常 尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,正常人DCG表現(xiàn),1、心率： 成人24h平均心率：60（59）-87bpm 最高心率：活動時(shí)可達(dá)180bpm，隨年齡增加而降低。 最低心率：睡眠中多40bpm，運(yùn)動員可更低，約38bpm，甚至26bpm。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,竇性心動過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）一過性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR100bpm （2）持續(xù)

7、性竇速：24h總心搏數(shù)140000次。 以靜息時(shí)常規(guī)心電圖的判斷標(biāo)準(zhǔn)是不適合的,18,PPT學(xué)習(xí)交流,在心電研討會上，吳杰教授在3年的研究中，對5300多18-84歲的正常人檢測，結(jié)果： 平均心率67-68bpm。 下限值：男 51bpm，60bpm的發(fā)生率18% 女 54bpm， 60bpm的發(fā)生率9% 建議：心率50（男）/55（女）- 95bpm 1992年美國人提出：心率50-90bpm 1994年英國人提出：心率50-95bpm（男） 55-100bpm（女）,19,PPT學(xué)習(xí)交流,2、節(jié)律：正常情況下可出現(xiàn)的心律失常。 竇性心律不齊 竇性停搏：多為1.5-2.0s，睡眠中。 2.0

8、s常是異常。運(yùn)動員2s的占37.1%。 室上性心律失常： 50-75%正常人可有，隨年齡增長。 以房早為多，一般房早100次/24h或1/1000心搏。短陣，偶發(fā)的室上速，房顫、房撲少見。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,室性心律失常： 50%的正常人可見，隨年齡增多。 10次/1000次心搏，多為非生理性。 單發(fā)為多，偶有多源性、成對、R on T、VT等。 傳導(dǎo)阻滯： 主要是AVB，2-8%，多為I度、II度一型；短暫，多在睡眠中。兒童多，老人少。運(yùn)動員更多，可有房室分離，逸搏等。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,3、ST-T變化： 活動后常發(fā)生上斜型壓低，發(fā)生率可高達(dá)30%。水平型、下斜型壓低少見。 ST段

9、抬高發(fā)生率可達(dá)25%，呈凹面向上。 T波可低平，雙向。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,DCG診斷心肌缺血,診斷心肌缺血是DCG最基本、最重要的功能。 對臨床應(yīng)用價(jià)值的大小，尚有爭議，因?yàn)橛绊懸蛩囟啵?設(shè)備因素：導(dǎo)聯(lián)體系、電極質(zhì)量、記錄技術(shù)及軟件分析功能等。目前，已基本解決。 日常生活狀態(tài)：活動、體位、吸煙、進(jìn)食、過度換氣、屏氣、情緒變化等。 心臟因素：非缺血性心臟病、心室肥大、心動過速、預(yù)激綜合征、室內(nèi)阻滯等。 非心性因素：藥物、電解質(zhì)、植物神經(jīng)功能紊亂等。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,1、DCG在心肌缺血診斷中的特殊價(jià)值： 不能被冠脈造影和運(yùn)動試驗(yàn)等替代。 （1）診斷日?；顒右l(fā)心肌缺血的唯一方法。 DC

10、G檢測的是日?；顒又休p度或中等程度活動量引發(fā)的缺血，運(yùn)動試驗(yàn)檢測的是中等程度以上的活動量引起的心肌缺血。 DCG檢測的心肌缺血更為嚴(yán)重，即當(dāng)患者運(yùn)動試驗(yàn)陽性，DCG也陽性時(shí)，比單純運(yùn)動試驗(yàn)陽性者嚴(yán)重。 運(yùn)動試驗(yàn)陽性者，DCG檢測只有25-30% 陽性。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,能檢測出更多的心肌缺血事件，尤其是無癥狀性心肌缺血。 1999年，ACC/AHA動態(tài)心電圖工作指南中指出：如果不應(yīng)用Holter進(jìn)行檢測和評估，大約80%發(fā)生在日常生活中的無癥狀缺血事件不能被檢出和診斷。 DCG檢測限制性小，適應(yīng)面廣，易被接受。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,（2）可對心肌缺血進(jìn)行綜合評估。 DCG通過對ST段偏

11、移的分析：導(dǎo)聯(lián)、起始和終止的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生前后及發(fā)作中的心率變化、偏移量、發(fā)作總次數(shù)、總持續(xù)時(shí)間、缺血總負(fù)荷、ST段趨勢圖、晝夜分布以及是否伴隨癥狀等方面，對心肌缺血進(jìn)行綜合分析，提供更多信息。 （3）對不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導(dǎo)作用。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,2、心肌缺血的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）“三個(gè)一”診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1984年美國國立心肺血液研究院根據(jù)Deanfild等醫(yī)生的研究結(jié)果，最先提出的。 1986年我國部分心血管專家在廣西百色召開大會，建議接受該標(biāo)準(zhǔn)。 目前多數(shù)學(xué)者仍沿用此標(biāo)準(zhǔn)。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,“三個(gè)一”的主要內(nèi)容： 以等電位線為基線，ST段水平型或下斜型

12、下移1mm，下移持續(xù)時(shí)間1min，2次缺血發(fā)作的時(shí)間間隔1min。 如果原來已存在ST段下移，則要在ST段已降低的基礎(chǔ)上，ST段水平型或下斜型再降低1mm。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,1999年ACC/AHA的動態(tài)心電圖指南中建議將“三個(gè)一”中的2次缺血事件的間隔時(shí)間1min 改為5min。 研討會上郭繼鴻也推薦此標(biāo)準(zhǔn)。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,（2）補(bǔ)充排除條件 在“三個(gè)一”的基礎(chǔ)上， ST段降低前的10個(gè)R波平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波幅度的20%；可能體位改變引起。 突然發(fā)生的ST段下斜型下移；可能偽差或體位改變。 伴隨P-Q段降低的ST段下移；常因心動過速引起。 造成假陽性的常見因素

13、有：體位改變、儀器濾波特性、導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,（3）研討會上提出幾條補(bǔ)充意見：供討論 心肌缺血性ST段偏移持續(xù)時(shí)間的上限： 30min 原因：與臨床相符；體位、偽差等造成ST降低常維持30min以上，或短于1min。 更應(yīng)重視心肌缺血事件中心率的增高。 缺血中ST段下移伴心率上升者約80%，心率不變或下降者約占20%，主要在夜間。 心率增快的高低與缺血的程度呈正相關(guān)。 假陽性者沒有這種規(guī)律,31,PPT學(xué)習(xí)交流, 強(qiáng)調(diào)缺血發(fā)生時(shí)ST/HR比值的穩(wěn)定性。 其他：注意缺血發(fā)作中是否伴發(fā)心律失常、胸痛以及發(fā)作情況的重復(fù)性。 如果同一患者在同

14、一天發(fā)生ST段壓低的持續(xù)時(shí)間十分離散時(shí)，重復(fù)性差，假陽性可能大。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,3、心肌缺血總負(fù)荷（TIB）： ST段下移幅度發(fā)作陣次持續(xù)時(shí)間 1987年美國學(xué)者Cohn提出的，有癥狀和無癥狀心肌缺血的總和。 是缺血評價(jià)的唯一定量指標(biāo)，可充分反映缺血程度，是心臟相關(guān)死亡的最強(qiáng)且獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)示因子。 具有明顯預(yù)后價(jià)值的TIB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者，70%預(yù)后佳；TIB60mm min/24h者，冠脈病變廣泛，近期易發(fā)生急性冠脈綜合癥，僅6%預(yù)后佳。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,DCG在心律失常診治中應(yīng)用,1、Lown室性心律失常分級標(biāo)準(zhǔn)： 0 無室性早搏 a 室

15、早1次/min 室早30次/h（頻發(fā)室早） 多形性或多源性室早 a 成對室早 b 短陣室性心動過速 早發(fā)室早（R on T）,34,PPT學(xué)習(xí)交流,LOWN標(biāo)準(zhǔn)：多個(gè)專家認(rèn)為只使用于AMI。 室早的數(shù)量不能單獨(dú)作為功能性或器質(zhì)性病變的依據(jù)，要結(jié)合臨床。 功能性室早可發(fā)生頻繁，24h內(nèi)可達(dá)成千上萬，常起源于右室流出道，常無明顯其他心電變化（如缺血等），臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，心功能良好。 病理性室早則相反。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,2、DCG診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征：,關(guān)于SSS的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 具有下列變化時(shí)應(yīng)疑及SSS： 總心搏數(shù)2.0s； II度SAB； SVT終止時(shí)停搏3.

16、0s；慢快綜合征等。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,3、抗心律失常藥物的評價(jià) （1）療效評價(jià)：常采用ESVEN標(biāo)準(zhǔn)。 用藥后達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)者判定有效： A、室早減少70%； B、成對室早減少80%； C、短陣室速減少90%，連續(xù)15次以上的室速及運(yùn)動時(shí)連續(xù)5次以上的室速消失。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,（2）抗心律失常藥物的致心律失常作用: Velebit等將用藥后心律失常惡化定義為： 平均每小時(shí)的室早數(shù)較用藥前增加4倍； 成對室早或/和室速較用藥前增加10倍； 用藥后新出現(xiàn)的持續(xù)性室速； 原有的室速心率明顯加快且難 Gallastagul等建議補(bǔ)充一條： 停用抗心律失常藥物后，加重的心律失常逐漸消失。,38

17、,PPT學(xué)習(xí)交流,心率變異性（HRV） 概念：心率變異性（HRV）是指逐次竇性心動周期之間的微小變異，反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。這種心搏間的微小差異，可以被計(jì)算機(jī)心電檢測系統(tǒng)記錄、測量和計(jì)算出來，作為臨床應(yīng)用指導(dǎo)。,39,PPT學(xué)習(xí)交流,測量及計(jì)算方法 常用的有兩種： 1、靜息短時(shí)測量法（5分鐘） 2、動態(tài)長程測量法（24小時(shí)）,40,PPT學(xué)習(xí)交流,常用分析方法： 時(shí)閾分析：對連續(xù)記錄的正常竇性心搏， 按時(shí)間或心搏順序排列的RR間期的數(shù)值， 進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的方法。 頻閾分析：對心率變異的速度和幅度進(jìn)行 心率功率譜的分析，亦稱心率能譜分析。 混沌分析：對RR間期的變化進(jìn)行非線性分析，主要采用Poincare散點(diǎn)圖（Lorens散點(diǎn)圖）進(jìn)行定性和定量分析，正常人96%呈彗星狀。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,正常參考值： 國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 1996年歐洲心血管學(xué)會（ESC）和北美心臟起搏和電生理學(xué)會（NASPE）專題委員會提出正常參考值，推薦24小時(shí)HRV檢測采用時(shí)域分析指標(biāo)，5分鐘靜息HRV分析采用頻域分析指標(biāo)。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床意義： HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素； HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保