1、肛 腸 外 科,直腸肛管疾病,解剖生理概要 直腸上接乙狀結腸，下連肛管，長約1215厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉向后，形成兩個彎曲。 肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長34厘米。肛管為皮膚所復蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當于肛門內括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝。,直腸內面觀,直腸內面觀,上段較窄，下段擴大成直腸壺腹。肌層內環(huán)外縱。 粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個橫的半月形皺襞，叫直腸瓣(橫皺襞)。 直腸下段因括約肌收縮，粘膜成縱行皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底

2、在下的袋狀小窩，叫做肛窩(隱窩)，深約35毫米，底部有肛腺開口，常積存糞便，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。 直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。,肛管直腸血液供應,動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈。 兩個靜脈叢:直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內，擴張形成內痔。經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈；直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部內靜脈流入髂內靜脈。,齒狀線,齒狀線上下的神經(jīng)、血管分布,齒狀線上下結構,肛管直腸環(huán),由外括約肌深部，直腸縱肌、內括約肌以及

3、恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門手術切斷，可造成肛門失禁。,直腸肛管周圍間隙,骨盆直腸間隙 坐骨肛管間隙 直腸后間隙 肛門周圍間隙 間隙內充滿脂肪和疏松結締組織，容易形成肛管直腸周圍膿腫。,直腸肛管檢查方法,體位： 膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開。檢查中最常用。 左側臥位向左側臥，左腿伸直，右髖膝關節(jié)各屈曲90度，必要時可墊高臀部1530度，適用于病重，年老體弱的病人。 截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關節(jié)屈曲，肛腸手術常用體位。 蹲位病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。,肛門直腸檢查體位,檢查步驟,肛門視診觀察肛門

4、及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。 直腸指診又稱肛指檢查。應注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液。 肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如痔等。 順時鐘定位法記錄。如檢查時取截石位，則肛門后正中6點，前方中點為12點。,肛門鏡,纖維或電子結腸鏡檢,直腸癌 結腸癌,克隆病,肛瘺,直腸肛管周圍膿腫perianorectal abscess,病因和分類 病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。 三階段:肛隱窩炎

5、肛管直腸周圍炎膿腫 分類: 在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫； 在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫； 在肛提肌以上直腸兩側，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫； 在骶骨前直腸后兩側韌帶之間的為直腸后窩膿腫。,直腸肛管周圍膿腫,臨床表現(xiàn),肛門周圍膿腫局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診 。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內瘺。 坐骨直腸窩膿腫較常見。全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動感，穿刺抽膿確診。 骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。 其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由

6、于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。,治療,未形成膿腫，非手術:抗菌藥物熱水坐浴局部理療口服緩瀉劑減輕排便時疼痛。 膿腫確診，手術切開引流。 手術方法:因膿腫部位不同而各異。 表淺者局麻下進行，作肛門周圍放射形切口。 坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應距肛緣35厘米，呈弧形，術者手指進入膿腔分開間隔。 骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導下切開引流，或經(jīng)直腸切開引流，低位的可在直視下進行，較高時需通過肛鏡進行。,肛瘺anal fistula,肛瘺:肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道。內口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。 病因與分類 肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成。少數(shù)為結核性。外瘺至少有一

7、個外口在肛門周圍皮膚上，內瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。 瘺道位于肛管直腸環(huán)以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個瘺管，復雜性有多個外口和瘺管。 瘺管與括約肌的關系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。,各種類型的肛瘺,肛瘺的四種解剖類型,臨床表現(xiàn),外口有膿性分泌物，皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。反復形成膿腫，潰破成多個外口。 體征:外口乳頭狀突起，擠壓有少量膿液排出。直腸指診可觸及硬結樣內口或條索狀物，內口有觸痛。 特殊檢查:尋找和確定內口:肛門鏡檢查。探針檢查。染色檢查(美蘭12ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證明有內口存在。）碘油瘺管

8、造影。,治療,肛瘺內口切除或切開內口是治愈肛瘺的關鍵。 瘺管切開術:適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。 肛瘺切除術:適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內小外大，一般不縫合，術后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復雜性肛瘺在手術中要注意保護肛管直腸環(huán)，免術后大便失禁。 掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷的括約肌與四周組織產(chǎn)生粘連，因結扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。,肛瘺掛線,方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內口穿出，探針引導一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。 注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術后疼痛，縮短脫線日期。術后熱水坐浴，35天再拉緊一次

9、，2周完全斷裂。,肛裂anal fissure,肛管皮膚全層裂開繼發(fā)感染所形成的慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。 病因與病理 便秘，便時用力過錳，排出時裂傷肛管皮膚。 肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。 粗暴檢查可造成肛裂。 肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。反復損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。 肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。,臨床表現(xiàn),典型癥狀:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。 檢查:肛裂三聯(lián)征。 肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢查。,治療,非手術治療: 口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑。

10、 熱水坐浴。 擴肛療法。 手術治療: 肛裂切除術，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。 肛管內括約肌切斷術。,痔hemorrhoid,痔是齒線兩側直腸上、下靜脈叢淤血、擴大、屈曲而形成的的靜脈團。 病因 靜脈曲張學說:直遙上靜脈無靜脈瓣、腹內壓力增高、肛周感染。 肛墊下移學說:肛墊是直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結締組織及靜脈叢構成。便秘、腹壓增高等因素使肛墊向下移位、同時伴靜脈叢淤血、擴張成痔。 飲酒及辛辣飲食刺激。,分類和病理,內痔 是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側、右前，右后三處(3、7、11點)。內痔分四期。 外痔 是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團塊，位于齒線以下

11、，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見。 混合痔 由直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴大、曲張的靜脈團。 病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。,內痔分為四期,3、7、11點,直腸上動脈在內痔發(fā)生處的分支示意圖,臨床表現(xiàn),內痔:主要癥狀是無痛性便血。 便時出血 大便帶色、無痛，噴射狀，可貧血。 痔塊脫出 內痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。 疼痛 單純內痔無疼痛。當感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時疼痛劇烈。 瘙癢 分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。 檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見痔塊大小、數(shù)目、部位。內痔肛鏡檢查。,外痔,

12、單純性外痔 異物感 血栓性外痔 多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結成塊。劇烈疼痛是特點，腫塊短期長大。 結締組織外痔 是肛緣皮膚皺折變大，內有結締組織增生，血管少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時可疼痛。,治療,一般治療:保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內痔脫出手法復位。 硬化劑注射:適用一二期內痔。常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。 膠圈套扎法:適用于一、二、三內痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。,注射療法,器械套扎法,內痔膠圈套扎術,手術療法,痔切除術 齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開。 痔環(huán)狀切除術 手術借助長812cm有炳軟木園柱，

13、插入肛門將痔拖出切除，間斷縫合內外創(chuàng)緣。容易感染，術后需定期擴肛。 外痔血栓剝離術 局麻放射狀切開皮膚取栓，術后敞開傷口，換藥至愈合。,痔切除術,內痔環(huán)切術,(1)軟木塞 (2)插入軟木塞，拉出環(huán)痔，固定環(huán)痔 (3)環(huán)行，切開外層粘膜，分離痔核 (4)環(huán)行切斷內層粘膜，縫合內、外粘膜 (5)環(huán)痔切除后，局部引流,PPH手術,直腸(結腸)息肉,直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變、包括腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。 息肉可有蒂，也可無蒂。 單發(fā)息肉少惡變， 多發(fā)息肉多惡變。,臨床表現(xiàn)與診斷,便血: 無痛性，炎癥時粘液血便，腹瀉和里急后重。 直腸腫

14、塊 帶蒂息肉，排便時脫出肛門外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復回。無蒂肛指和肛鏡才能發(fā)現(xiàn)。 肛指與內鏡檢查: 園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質，取活體組織。 鋇灌腸 有助于了解息肉分布情況。,乙狀結腸息肉,治療,切除摘除術: 適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門內縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長者可手指捏斷摘除。 電凝切除術: 適用直腸上段或結腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結腸鏡，圈套器套住蒂部電灼切除。 套扎冷凍術:乙狀結腸鏡，膠圈套扎息肉基底，取活檢定性，接觸法冷凍23分鐘。 結腸直腸切除術:結腸息肉病，癌變可能性大。 切除息肉送病檢。,結腸癌carcinoma of col

15、on,結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。 4050歲發(fā)病率最高。 與家族性結腸息肉病、結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎、克隆氏病及結腸血吸蟲病肉芽腫有關。 與高脂高蛋白低纖維飲食有關。 乙狀結腸盲腸升結腸橫結腸降結腸肝曲脾曲,病理,腫塊型(菜花型、軟癌):腫瘤向腸腔內生長，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。生長較慢，惡性程度低，好發(fā)右半結腸，尤盲腸。 浸潤型(縮窄型、硬癌):腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，引起腸腔狹窄和梗阻。轉移早，惡性程度高。好發(fā)左半結腸，尤乙狀結腸和直乙交界處。 潰瘍型:最常見。向腸壁深層生長并向四周侵潤，易發(fā)生出血、感染、穿透腸壁。轉移早，高度惡性。好發(fā)于左半結腸、直腸。,腫塊型結腸癌 浸潤型結腸癌

16、潰瘍型結腸癌,組織學分型,腺癌 占3/4，腺癌細胞排列成腺管狀或腺泡狀。 粘液癌 癌細胞分泌粘液，在細胞內可將細胞核擠到一邊(印戒細胞癌)，予后較腺癌差。 未分化癌 預后最差。,臨床分期,期(Dukes A期):癌局限于腸壁內 A0期:局限于粘膜 A1期:局限于粘膜下層 A2期:侵及腸壁淺肌層 A3期:侵及腸壁深肌層 期(Dukes B期):穿透腸壁但無淋巴結轉移 期(Dukes C期):穿透腸壁且有淋巴結轉移 C1期:近處淋巴轉移(結腸壁及結腸腸旁) C2期:遠處淋巴轉移(系膜及其根部) 期(Dukes D期):已有遠處轉移或廣泛侵及鄰近臟器,擴散轉移,擴散特點:一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并

17、向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴散較慢，累及腸段不超過10公分。癌侵及漿膜后，常與周圍組織、臟器及腹膜粘連。 淋巴轉移:依序擴散，也有跨越轉移:結腸淋巴結結腸旁LN腸系膜LN 系膜根部LN 血行轉移沿門靜脈達肝臟、肺等。 浸潤:可直接浸潤周圍組織與臟器。 種植:癌細胞脫落種植在腹膜上，引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹水等。,臨床表現(xiàn),早期多無癥狀或癥狀輕微。 排便習慣和糞便性狀改變:便次增多，腹瀉或便秘，糞便帶血、膿或粘液。 腹痛:持續(xù)隱痛或僅為腹部不適或腹脹。 腸梗阻癥狀:慢性低位不完全性腸梗阻，腹痛陣發(fā)、劇烈。 全身癥狀:貧血、消瘦、乏力、低熱、惡病質。,左右結腸癌區(qū)別,診斷,中年以上有排便習慣改變、不

18、明原因的消瘦，貧血、腹部腫塊結者，需進一步檢查。 X線:全消鋇餐及鋇灌腸?？沙霈F(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞、充盈缺損、腸管腔狹窄等。 結腸鏡檢查:直視下活檢。 B超、CT和MRI檢查:對癌腫的部位，大小以及與周圍組織的關系，淋巴及肝轉移的判定有一定價值。 血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定預后。 直腸粘液T-抗原試驗:可篩查高危人群。,治療,以手術切除為主的綜合治療。 1.術前準備常規(guī)術前準備，手術前二天進少渣或無渣飲食；術前12天服緩瀉劑；清潔灌腸，根據(jù)有無排便困難于術前一日或數(shù)日進行?？诜c道抗菌藥物:甲硝唑、新霉素、紅霉素、卡那霉素等。 全腸道灌洗:術前一日中午進流質飲食，午餐后4小時開始灌

19、洗，每1000ml 37左右的溫開水加氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g。灌洗液經(jīng)鼻飼橡膠管注入，開始速度為30004000ml/h，以后20003000ml/h，直至肛門排出的液體清凈而無糞質為止，全過程約需3小時左右，灌洗液量不應少于6000ml。,手術方法,根治性切除范圍包括癌腫所在的腸段及其供應動脈旁的區(qū)域淋巴結，適用于Dukes A、B、C期。 右半結腸切除術,(1)A-A示盲腸和升結腸癌的切除范圍,(2)B-B示肝曲癌的切除范圍,左半結腸切除術,(1)A-A示脾曲癌的切除范圍開發(fā) (2)B-B示降結腸癌的切除范圍,橫結腸切除術,A-A示橫結腸癌的切除范圍 B-B示橫結腸

20、癌的擴大切除范圍,乙狀結腸癌腫的根治切除,(1)A-A示乙狀結腸上段癌的切除范圍 (2)B-B示乙狀結腸直腸交界處癌腫的切除范圍,術中注意事項,探查腫瘤時宜輕，勿擠壓。先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉移。并由系膜根向腸管游離。 在擬切斷腸管處用紗布阻斷腸管。在阻斷腸管內注入抗癌藥物，常用5-FU，保留30分鐘后分離腸管。 關腹前要充分的沖洗腹腔。 腸道準備后如腸內容物明顯減少，可一期切除吻合。如腸道充盈，可先作結腸造口術。 姑息性手術:不能根治的腫瘤可局部切除、近遠側短路手術、結腸造口術，有肝臟轉移，可肝葉切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。,藥物治療,化療 常用5-氟脲嘧啶(5

21、-FU)，也可聯(lián)合應用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等。 免疫治療 干擾素、IL、轉移因子、腫瘤壞死因子。 中藥治療 白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。,直腸癌carcinoma of rectum,發(fā)病率僅次于胃癌。 我國直腸癌發(fā)病中位年齡為45歲左右。 多發(fā)生在腹膜反折以下的直腸壺腹部。 病因: 飲食習慣:高脂、高蛋白、低纖維飲食。 直腸慢性炎癥:潰瘍性結腸炎、腸血吸蟲病。 直腸腺瘤癌變:家族性腺瘤、絨毛腺瘤。 遺傳因素:,病理分型,潰瘍型:較多，占50%，分化低，轉移早。 腫塊型:髓樣癌、菜花型癌，低度惡性。 浸潤型:硬癌，易腸梗阻，分化低，轉移早。 75%-85%為腺癌 粘液腺癌占10-20%

22、未分化癌預后最差 其他:鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。,臨床分期與惡性程度,Dukes分期見結腸癌。 Broder分級: 級:2/3以上癌細胞分化良好，屬高分化、低惡性。 級:1/22/3癌細胞分化良好，中等分化、一般惡性。 級:分化良好癌細胞不足1/4，低分化、高惡性。 級:未分化癌。,轉移擴散,直接浸潤:多向腸管周圍及腸壁深層浸潤性生長，沿縱擴散較少。1cm腫瘤浸潤1周約需1.5-2年。穿透腸壁可侵潤鄰近器官。 淋巴轉移:主要轉移途徑。上段向上、下段向上和側方轉移。齒狀線周圍癌腫向上、側、下方轉移。 血行轉移:經(jīng)門靜脈入肝、髂靜脈進入體循環(huán)。 種植播散:少見。,臨床表現(xiàn),排便習慣改變 即直腸刺

23、激征狀，如便意頻繁，肛門下墜，便不盡感，有里急后重等。 糞便反常 血便85%、粘液血便或膿血便。 梗阻癥狀 有排便困難、便細如筷頭。伴腹痛、腹脹。甚至可見腸型并有腸鳴亢進等。 侵犯周圍器官及轉移癥狀:侵犯骶神經(jīng)可有持續(xù)劇痛。肛門括約肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉移至肝臟時，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期可有消瘦、貧血、惡病質等。,診斷檢查,粘液血便或大便變細時應進一步檢查。 直腸指檢約80%可觸及，指檢可達肛門緣以上8公分。指檢要注意指套有無粘液或膿血。直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”等，皆因不作指檢所致。 直腸鏡檢鏡檢取活檢而確診。 乙狀鏡檢適用于手指不能觸及或直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)者。 鋇劑灌腸及鋇氣雙重對比造影排除多發(fā)癌。 其它檢查侵及陰道后壁時可作雙合診檢查。膀胱鏡檢確定有無尿道膀胱侵潤。B超、CT檢查可了解有無肝轉移。還可取腹股溝淋巴結作病理檢查。 直腸癌手術前必須獲得病理學診斷。,直腸癌指檢涂片,圖注:癌細胞聚集成團。胞體大小不等，多為橢圓形或不規(guī)則形。胞漿量少，染成藍色或灰藍色。核大，偏在，染色質豐富，著色深淺不一，核仁隱約可見。,治療:手術為主放化療,根治性切除是目前主要的治療方法。 手術原則腫瘤徹底切除的前提下力爭保留肛門。 經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除。 距肛緣5cm內Miles術。 距肛緣5cm以上，作直腸前切除術(D