1、.,1,注 射 療 法,.,2,注射療法：是指對(duì)引起疼痛的發(fā)病病灶和相關(guān)部位，進(jìn)行直接注射，達(dá)到治療的目的的方法。 用最需要的藥物，以最快的速度（方法），送到最需要的地方（病灶處）。集中優(yōu)勢(shì)藥力“打殲滅和快速戰(zhàn)”，達(dá)到“雪中送炭”的要求，稱之為病灶注射療法。 日常的封閉療法，是根據(jù)疼痛部位進(jìn)行注射，以阻斷疼痛??；注射前其診斷不一定明確；注射部位也不一定是病灶。,.,3,注射用藥液（仿史氏液）,2%利多卡因針2.5ml（50mg） VitB12針0.5mg (1ml) 確炎舒松針A5 mg（0.5ml） 加生理鹽水至1020 ml,.,4,一、局部麻醉藥的作用機(jī)制：（尚未完全清楚）,（一）表面電

2、荷學(xué)說： 認(rèn)為局麻藥是通過阻滯神經(jīng)軸突動(dòng)作電位的傳導(dǎo)而起到神經(jīng)阻滯作用。局麻藥雖對(duì)靜息電位和閾電位無影響，但可降低動(dòng)作電位上升的速率，而使其不能達(dá)到閾電位，終致神經(jīng)傳導(dǎo)受到阻滯。,.,5,（二）受體部位學(xué)說,認(rèn)為局麻藥直接作用于Na+通道上的傳導(dǎo)受體，從而阻斷Na+內(nèi)流。即局麻藥必須在非解離狀態(tài)下，以被動(dòng)擴(kuò)散的形式透過細(xì)胞膜，然后在解離狀態(tài)下與Na+通道結(jié)合，而產(chǎn)生麻醉作用。,.,6,（三）膜膨脹作用,認(rèn)為局麻藥之作用機(jī)制是局麻藥分子與脂膜之相互作用，引起膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變，導(dǎo)致細(xì)胞膜膨脹使Na+通道變窄，而阻止了Na+傳導(dǎo)和抑制去極化，但該學(xué)說目前尚有解釋未盡之處。,.,7,二、影響麻醉作

3、用的因素,局麻藥在機(jī)體內(nèi)的效能常與給藥途徑、機(jī)體內(nèi)環(huán)境和藥物的理化性能有關(guān)。 (一）注射部位因素：吸收率：肋間N處骶管硬膜外間隙臂叢神經(jīng)處坐脊N處、股N等處。 (二）血液灌注因素：血供豐富部位與局麻藥的吸收率成正比。,.,8,（三）血漿蛋白結(jié)合因素 結(jié)合率高者麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)，利多卡因與血漿蛋白結(jié)合率為51%64%；布比卡因?yàn)?4%85%羅哌卡因?yàn)?4%。血漿蛋白結(jié)合率和血內(nèi)局麻藥濃度成反比。因而低蛋白血癥病人易發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。,.,9,（四）藥物理化因素：脂溶性高的局麻藥易通過神經(jīng)細(xì)胞膜，與神經(jīng)的和力強(qiáng)，麻醉效價(jià)高。羅哌卡因之脂溶性大于利多卡因，小于布比卡因。 （五）藥物劑量因素：血內(nèi)局麻

4、藥濃度增高能使血內(nèi)非結(jié)合狀態(tài)的局麻藥劇增，毒性亦隨之增加。,.,10,（六）神經(jīng)纖維的差異性因素 細(xì)神經(jīng)纖維比粗神經(jīng)纖維容易被阻滯，在周圍神經(jīng)中排列在最外層的纖維首先被阻滯，越向內(nèi)側(cè)濃度越低。 周圍神經(jīng)被阻滯的先后順序： 交感神經(jīng)痛覺和溫覺本體覺觸壓覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。,.,11,（七）病理生理性因素 當(dāng)貧血和心排出量減少時(shí)，酰胺類局麻藥的血藥濃度相對(duì)升高，毒性增加肝臟疾患、膽堿酯酶活性降低病人，對(duì)酯類局麻藥耐受性下降。,.,12,三、局麻藥之不良反應(yīng)與對(duì)策,有沒有引起不良反應(yīng)多與局麻藥在體內(nèi)的實(shí)際劑量有關(guān)，這其中給藥途徑是重要的相關(guān)因素。盡管總劑量不大，但在單位時(shí)間的內(nèi)誤入血管較多，亦可產(chǎn)生全身性的

5、不良反應(yīng)，概括其表現(xiàn)臨床可分為：,.,13,（一）變態(tài)反應(yīng),表現(xiàn)為支氣管痙攣、氣管水腫、呼吸困難、低血壓、血管性水腫、蕁麻疹及至休克。 這種反應(yīng)臨床較罕見，尤其是酰胺類局麻藥，幾乎不會(huì)引起變態(tài)反應(yīng)，臨床所認(rèn)為的變態(tài)反應(yīng)常常是毒性反應(yīng)或者是局麻藥中加入的血管收縮劑過多而引起的反應(yīng)，應(yīng)注意鑒別。 酯類局麻藥(如普魯卡因)的代謝產(chǎn)物對(duì)氨基苯甲酸是引起變態(tài)反應(yīng)的一種半抗原，可引起變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)做過敏方試驗(yàn)。,.,14,（二）高敏反應(yīng),由于機(jī)體對(duì)局麻藥耐受的個(gè)體差異，當(dāng)應(yīng)用低于正常用量的小劑量局麻藥時(shí)，即引起毒性反應(yīng)的早期癥狀，諸如頭暈，耳鳴、惡心或口唇、指端麻木等異常感覺。此時(shí)應(yīng)考慮為高效反應(yīng)，而不是過

6、敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，并即刻實(shí)施脫敏、吸氧和對(duì)癥處置。,.,15,（三）毒性反應(yīng),在單位時(shí)間內(nèi)，機(jī)體內(nèi)血藥濃度急劇增高，可引起一系列的中毒癥狀。 輕者表現(xiàn)為舌或唇麻木、頭痛、頭暈、耳鳴； 重者可出現(xiàn)視力模糊、注視困難、眼球震顫、語言不清，甚至意識(shí)不清，抽搐、驚厥直至昏迷，呼吸抑制。 有研究證明，上述中毒癥狀是因局麻藥選擇性抑制大腦抑制性通路，乃至全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)被抑制的結(jié)果，故又可稱為中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。 若一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即認(rèn)癥，即刻進(jìn)行正確、有效的處理，諸如解痙、吸氧、輸液、保持呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的平穩(wěn)及解毒等措施。,.,16,（四）心臟毒性反應(yīng),一般情況下心血管系統(tǒng)對(duì)局麻藥的耐受性強(qiáng)于

7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也就是說在臨床上較中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)少見。但自應(yīng)用布比卡因后，該反應(yīng)的發(fā)生率有所增加。 其表現(xiàn)為心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)減慢，外周血管張力降低而致循環(huán)衰竭。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為， 一旦布比卡因引發(fā)心臟毒性反應(yīng)，一般難以逆轉(zhuǎn)。 處理：應(yīng)立即吸氧、輸液、并應(yīng)用血管收縮劑，對(duì)布比卡因引起的之心律失常，選甲溴苯胺其效果優(yōu)于利多卡因。同時(shí)應(yīng)立即對(duì)癥治療及施行生命支持措施。,.,17,四、注射療法常用藥物,（一）局部麻醉藥 1、普魯卡因 是臨床最早應(yīng)用的局麻藥，其毒性最小，有擴(kuò)張血管作用、起效較快、作用時(shí)間短、作用較弱等特點(diǎn)，但后者也是疼痛治療中的不足，由于該藥為對(duì)氨基苯甲酸酯類，有發(fā)生變態(tài)反應(yīng)之可能

8、，故應(yīng)常規(guī)行皮試。,.,18,2、利多卡因,具有毒性較?。?.5%溶液與普魯卡因相似），起效快，彌散廣，穿透性強(qiáng)，其作用時(shí)間為中效，無明顯血管擴(kuò)張作用等特點(diǎn)，且罕有變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，故為疼痛治療中的首選藥物。 常用之濃度：除星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療應(yīng)用1%之濃度，三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)阻滯因用量小，而用0.5%1%溶液外，其它部位之阻滯均用0.25%或0.5%以下的濃度。,.,19,3、布比卡因,該藥鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)，但因其毒性作用較大，尤其是對(duì)心臟抑制先于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。故而門診應(yīng)用有所顧忌。,.,20,4、羅哌卡因,其神經(jīng)阻滯效能介于利多卡因與布比卡因之間，毒性亦是大于利多卡因，小于布比卡因，其唯一特點(diǎn)是在

9、一般劑量下不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。而出現(xiàn)分離阻滯現(xiàn)象。此特點(diǎn)很有利于門診治療時(shí)應(yīng)用。,.,21,（二）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,1、維生素B12 應(yīng)用該藥的理論依據(jù)是，有實(shí)驗(yàn)提示VitB12具有參與體內(nèi)膽堿蛋氨酸的合成及脂肪代謝的作用，是細(xì)胞合成核酸過程中的重要輔酶。臨床治療中其對(duì)受損之神經(jīng)鞘具有營(yíng)養(yǎng)修復(fù)作用。并有輔助鎮(zhèn)痛藥之鎮(zhèn)痛作用。,.,22,對(duì)其它B1、B6等B族維生素，也常見報(bào)道，但理論依據(jù)并不充分，有研究發(fā)現(xiàn)加VIT B1與否與療致無相關(guān)性。有實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為VIT B1，對(duì)神經(jīng)鞘有損害作用。,.,23,2、神經(jīng)妥樂平,該藥是一種從家接種牛痘疫菌后的皮膚組織中提純而成的精神生物制品。其主要作用有： 激活“

10、疼痛下行抑制系統(tǒng)”而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用； 對(duì)由于化學(xué)物質(zhì)和病毒等原因引起損傷的神經(jīng)細(xì)胞，具有修復(fù)作用； 有調(diào)節(jié)神經(jīng)功能作用，從而改善感覺異常狀態(tài)和調(diào)整自主神經(jīng)平衡、改善末梢循環(huán)； 有抗過敏和免疫調(diào)節(jié)作用。,.,24,該藥適用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性末梢神經(jīng)炎、腰椎術(shù)后及脊神經(jīng)受壓而引起的腰、下肢神經(jīng)痛等各種慢性神經(jīng)痛。有研究發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)脊椎，脊髓疾患引起的知覺異常，如涼感、麻木感、有明顯的療效。 用法、用量：注射劑型3ml/安瓿，混入局麻藥為溶劑的鎮(zhèn)痛液內(nèi)，于病灶局部注射（椎間孔阻滯，硬膜外間隙阻滯，或周圍神經(jīng)點(diǎn)壓點(diǎn)阻滯）每10支為一療程，視情況而定。,.,25,（三）糖皮質(zhì)激素類藥,該類藥物有很

11、強(qiáng)的抗炎作用，至于其鎮(zhèn)痛作用目前尚有爭(zhēng)議。但如應(yīng)用不當(dāng)，其不良反應(yīng)亦多而嚴(yán)重，如庫興綜合癥，骨質(zhì)疏松癥，無菌性股骨頭壞死、高血壓、糖尿病、精神異常、月經(jīng)障礙、陽痿、皮下組織萎縮等，甚至由于用藥不當(dāng)而致關(guān)節(jié)功能障礙、致殘，亦有因誤入蛛網(wǎng)下隙而死亡的病欒。 2000年11月15日中華疼痛學(xué)會(huì)在北京召開高級(jí)研討會(huì)，就糖皮質(zhì)激素在疼痛臨床中的應(yīng)用原則進(jìn)行了專題研討，各地專家形成了基本共識(shí)。,.,26,關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用原則,1、合理用藥，提倡單一用藥。 相同性質(zhì)的藥物合用，不但不能提高療效，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。,.,27,2、科學(xué)化用藥，因人因病情（期）而異，辨證用藥。,老年人忌大量、長(zhǎng)期用藥

12、。 急性期，建議用強(qiáng)效、長(zhǎng)效藥、沖擊量用藥；病情穩(wěn)定期，改用短效藥，代謝快，減少蓄積和不良反應(yīng)，鞏固療效期，應(yīng)視病情減量（次）或停用。 慢性痛癥：一般只用12個(gè)療程，如每周只能治療一次者，可用長(zhǎng)效劑。對(duì)難治性或暴發(fā)急性痛時(shí)，可臨時(shí)單次應(yīng)用，但須控制總量。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)，硬膜外間隙不宜使用混懸劑。 特別指出，交感神經(jīng)節(jié)（包括星狀神經(jīng)節(jié)）阻滯術(shù)，不應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素類藥物。,.,28,3、劑量與總量控制,對(duì)糖皮質(zhì)激素的用藥劑量，目前尚無按公斤體重的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法，多憑經(jīng)驗(yàn)，按習(xí)慣用藥。因此，應(yīng)掌握“寧少勿多，寧短勿長(zhǎng)”的用藥原則。,.,29,現(xiàn)將常用糖皮質(zhì)激素的建議用藥劑量列出，僅供參考。 地塞米松 5m

13、g/次，療程總量不大于2550 mg。 潑尼松龍 12.5 25mg/次， 每周1次， 總量不大于34次。 曲安奈德 2040 mg/次， 每周1次， 總量不大于3次。 利美達(dá)松 4 mg/次，每12周1次， 總量不大于2024 mg。,.,30,（四）鎮(zhèn)痛藥,1、來比林（賴氨匹林） 屬非甾體類消炎、鎮(zhèn)痛藥，亦是近年來研制出的唯一非甾體類針劑。此藥是通過抑制前列腺素的合成與釋放，達(dá)到周性鎮(zhèn)痛作用。劑延清臨床研究認(rèn)為，該藥可以用于治療腰椎間盤突出癥等疾病引起的根性和外周性神經(jīng)痛，并提出采用病灶局部用藥療效顯著，與含地塞木松鎮(zhèn)痛合劑相比較，具有相同的療效。而副反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。每次應(yīng)用劑量為0.9g，

14、溶于協(xié)定之阻滯液或鎮(zhèn)痛合劑中。,.,31,2、曲馬多,此藥不屬于阿片類藥，但又是激動(dòng)型阿片受體鎮(zhèn)痛藥。實(shí)驗(yàn)研究提示其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制：一是刺激N受體，另一途徑是調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路，達(dá)到中樞、周圍雙重鎮(zhèn)痛作用。一般用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等。,.,32,（五）中藥針劑,臨床上應(yīng)有應(yīng)用中藥混入鎮(zhèn)痛液中治療各種痛癥的板道，應(yīng)用百物有脈絡(luò)寧、雪蓮注射流、當(dāng)歸注射流等。均局臨床觀察，尚有待進(jìn)一步的科學(xué)性研究，加以證實(shí)后再普及、推廣。,.,33,五、注射療法的并發(fā)癥,（一）感染：是發(fā)生最多、最常見的并發(fā)癥。究其原因有二：一是無菌條件、質(zhì)量控制項(xiàng)目未達(dá)標(biāo)，包括環(huán)境、管理、院內(nèi)感染不合格及器械污染等原因；二是操作不規(guī)

15、范，或缺乏無菌觀念或無菌觀念不強(qiáng)而引起注射部位感染。 其中，較嚴(yán)重的當(dāng)屬關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染和硬膜外感染。,.,34,膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射感染屢見報(bào)道，其中多為注入混懸劑型的糖皮質(zhì)激素藥物，此種藥物不易吸收，加之操作不當(dāng)，污染，一旦發(fā)生感染，炎癥難過控制。當(dāng)關(guān)節(jié)腔沖洗時(shí)常發(fā)現(xiàn)有沉淀物溢出，此類感染往往預(yù)后不良，常遺留下關(guān)節(jié)功能障礙，甚至致殘的后遺癥。,.,35,如果病人在關(guān)節(jié)穿刺后34天出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛、高熱、血象增高、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，應(yīng)注意是否存在關(guān)節(jié)腔感染。一般感染可用抗生素和關(guān)節(jié)腔沖洗流治療，嚴(yán)重的感染應(yīng)立即進(jìn)行切開引流效果較好。,.,36,（二）氣胸,是比較常見的并發(fā)癥?？砂l(fā)生在頸背、肋部和肩部

16、穿刺過深（不當(dāng)），刺破胸膜，損傷肺組織而引起。 合并氣胸的表現(xiàn)為：穿刺時(shí)，病人突覺特殊的疼痛或刺痛，此系刺激胸膜所致；注少許藥流即可引發(fā)胸痛部廣泛劇痛或伴咳嗽，有患者可訴說“流水樣”感覺；數(shù)小時(shí)后或次日，逐漸出現(xiàn)憋氣、呼吸困難或伴有呼吸時(shí)胸痛，其輕重程度依據(jù)胸膜、肺組織損傷程度而異，且與癥狀成正比。胸透或胸片（立體）可發(fā)現(xiàn)氣胸或血?dú)庑亍?.,37,處理,應(yīng)住院觀察； 給予抗生素預(yù)防、控制感染； 半坐位休息； 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)咳嗽； 輕者12周可自行吸，重者應(yīng)抽氣、抽流；嚴(yán)重者需行胸腔閉引流； 對(duì)癥治療。,.,38,（三）刺破硬脊膜,椎間孔注射，安全，操作簡(jiǎn)單，局部治療效果優(yōu)于硬膜外間隙阻滯術(shù)。

17、如腰椎間盤突出癥引起一側(cè)脊神經(jīng)根痛，特別是帶狀皰疹和皰疹后神經(jīng)痛，其病變（灶）都在脊神經(jīng)（根）出脊椎之根管（椎間孔）處，于是椎間孔注藥正符合局部病灶治療之原則，阻滯后局部藥物濃度最高，療效必然提高，即所謂的靶效應(yīng)。,.,39,六、注射療法的作用,（一）麻醉作用 含有局麻藥物的藥液在病灶、相關(guān)神經(jīng)周圍注射后可獲得局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉的作用，便于隨后進(jìn)行針刀治療或手法治療。,.,40,（二）治療作用,近半個(gè)世紀(jì)以來這種治療作被廣泛應(yīng)用于治療100多種疾病，其中包括急或慢性痛癥，頑固性痛癥以及神經(jīng)麻痹、痙攣等非痛性病癥，而且收到較滿意的效果。其治療作用可以從以下幾個(gè)方面來認(rèn)識(shí)。,.,41,1、

18、神經(jīng)阻滯作用,當(dāng)機(jī)體受到傷害后，這一傷害性刺激可引起相應(yīng)的疼痛信息（沖動(dòng)），該信息經(jīng)末梢之感覺神經(jīng)纖維上傳至脊髓后角。從而引起聯(lián)絡(luò)池的失調(diào)，在轉(zhuǎn)換神經(jīng)元信息上傳向中樞丘腦并下行，通過自主神經(jīng)引起交感神經(jīng)興奮的一系列生理改變的同時(shí)，亦引起同節(jié)段脊髓及脊髓側(cè)用細(xì)胞的活性增加，把運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元信息送至其支配區(qū)域的血管、汗腺、肌肉等肌肉，其結(jié)果使損傷部位產(chǎn)生血行障礙，肌肉痙攣，并招致代謝異常，這一病理變化形成更大的傷害性刺激，從而形成“疼痛肌痙攣缺血疼痛”的惡性循環(huán)。,.,42,在神經(jīng)末梢及神經(jīng)干、叢、根部或交感神經(jīng)節(jié)處施行阻滯術(shù)，可切斷疼痛的惡性循環(huán)，使被阻滯神經(jīng)的支配區(qū)域或病灶局部之血管、肌肉痙攣得以緩解。改善局部（病灶部位）血供、消除水腫、促進(jìn)新陳代謝和松解粘連，同時(shí)阻滯交感神經(jīng)還可增強(qiáng)機(jī)體免疫和抗炎能力。,.,43,2、抗炎作用,慢性軟組織損傷性疼痛病灶往往存在有慢性炎癥，注射液中適量的糖皮質(zhì)激素有很好的抑制炎癥的作用。,.,44,3、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用,維生素B12、B6神經(jīng)妥樂平對(duì)損傷神經(jīng)的修復(fù)有一定的促進(jìn)作用。,.,45,4、促進(jìn)局部血流循環(huán)，促進(jìn)局部新陳代謝。,病灶部位藥流注入浸潤(rùn)，以及之后的吸收過程本身