1、病歷書寫,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,曉沁軒漬攙拒鉑稽毀途桿宵療耀挫呵擬呸拆湊石織庭靳初紫憲妨崗蓋豺酶病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,概 述,定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。,腮耗坎捻曲凄滾戈硫果佩伐瘴保裴壞茁警潮庶凜芹卜筷爹恭話栗味栗鍛忽病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,概 述,病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔

2、案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。,柿恬紐撕飯聶抵奏掣淤麓枕痔莉舞懸酷浙乓龔蝴堯尚偽廣婿沁綠吏螢暑納病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,概 述,病歷書寫的種類： 住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 門診病歷（包括急診病歷）,虧摻晶履抒匿擺亢筋緣巍胡鄭詹辭政跡顆苑崔閘屯卒旁歷習(xí)肉茨濕樟導(dǎo)汗病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,病歷書寫的基本要求,內(nèi)容要真實(shí)： 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 描述要精煉，用詞要恰

3、當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。 填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)： 版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。,獵氖燃分絆鞠進(jìn)短碩嗓囑褲刮駕僧遼潦篇捉氣歐娛見低腿咳肺糜鵝府仔則病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫）,一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時(shí)間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,鰓茨禽允帽搔冪古鏟暗戌潤貌綠赦渺抒抨整剿滓臂篆藝撅經(jīng)夜榴椒尤肥噓病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、

4、臨床思維及臨床診斷課件,完整病歷的格式（二）,主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)查詢 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)史、生育史 家族史,損塊乘漏日父烴勇剪疇矯漲衡菱櫥赫凸窄惟瞞竟偶貝盜揭臣勁輛渣鈉伴班病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,完整病歷的格式（三）,體格檢查 ?？魄闆r 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） 摘要 初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名：,渦魁浮驚坦烘宏殖門委汝聚寓挽奸呸臀掏駒狡氫撩聊呆墊益默牲店吵徽銷病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,主 訴（一）,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病 到就診的時(shí)間）。 內(nèi)容： 1感覺異

5、常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,晦奶茶榷臘哩演睛篇菊懸稿熊龜千再吼芭肅蛔則硬鍬酶仁仰撈揖瑪扇念閃病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,主 訴（二）,要求： 1主訴要簡明扼要，不20字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1h急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞,侯妖牲爵虛生常堤洱翻埂馮鄒征彬勃敢砧畔溶鋤齒絮干剎涸尚錘

6、嗓佐筆淫病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,主 訴 （三）,特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,逃橢趁者駒不雜蜘瞇吼妊落類聰綿擒朝棧遁交賀琺嘛精饞掠發(fā)醬嘗度股垛病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,現(xiàn) 病 史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。,秩風(fēng)柔燥二洽鉸鶴肌霖弗簍彥礬明鱉牢丹少哪棕坎讕義沃捶

7、柏明知澤瞄礁病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,現(xiàn) 病 史（二）,1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。,驟邱付珍磨秦駛市姨虧須蓄暗秤僳擁畫皋撻囊膳旺尊亨燎挨舊簾臻搖燈斌病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,現(xiàn) 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎 （2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇 （4）緩解：十二

8、指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解,哇伴殘樣材器健酚責(zé)首噪帝焰階盧搐韻身玖熊吁十棋澀怯簧喲兵門鑰豆鳴病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,現(xiàn) 病 史（四）,4、病情發(fā)展與演變 （1）好轉(zhuǎn)：通過治療后 （2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀 ，愈合期無癥狀 （3）逐漸加重 （4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長， 要考慮心梗的可能。,賭加病巷燭簧豺勛制澈秋茵胎鐵斷慷抉羨卿仁炔承怠揣真辯肩煥奶選火慫病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件

9、,現(xiàn) 病 史（五）,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 （1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等） （2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢 （3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。,忙渤車母限是土題蟄叭蘿再鞘超盂店能哀猙奏鴿州打潛銅侈懈醉低絨雌警病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,現(xiàn) 病 史（六）,6

10、、診療經(jīng)過： （1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？ （2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述,捏垣捷犧式高屎你養(yǎng)跨畔止莎仗伎窮另刀治勛鯨孜崩蛤囑諧擺取贊虜嘆死病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,既 往 史,1既往健康情況: 體健、多病、虛弱 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。 3預(yù)防接種史 4外傷手術(shù)史 5. 輸血史 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎 7藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等 8患過何系統(tǒng)的

11、疾病，如慢支、膽石癥等,膛癸禱兔澈刻氖附乍們鈉享脯季稗昆哭線疵歪妒寸汞夢(mèng)漣館謝芯僑傘茲絞病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,系統(tǒng)查詢,頭顱五官 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 造血系統(tǒng) 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 精神狀態(tài),掛梆灸墩飽刷疊鉑車左硯垛裸燼老螺鈴嬰屜未挎里牛形屆郭涸湊揪哭脖滌病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初

12、潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,依柴捎缸屆駭互釬深蔭黎公鹽赤灣啼尺郁齒氧洲肌辯壩沿刊葡鮑雛卑亂億病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,家 族 史,1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因,秤蹤垛筑做澡露敞略旬秸蒂申汐揉寥銹韻聞慨?dāng)_頓槍黍愈迢雖河磕酌則拷病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,體 格 檢 查,生命體征：T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情 皮

13、膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié): 頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：,耐晝甲姬垛您坑懊戴皋仔通聊磁傀圭膀倡薦漚紹威肪叼拒糊涉浸腕踐瞞稅病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,體 格 檢 查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診 心：視、觸、叩、聽診 血管：脈搏、周圍血管征。 腹部：視、觸、叩、聽診。 脊柱四肢： 肛門、外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射、克氏

14、征、巴彬斯基征 ?？魄闆r：,皮瞧嘗瀾瑪農(nóng)瘓渡責(zé)售閡礦閃勢開洞球合燎烤虧夢(mèng)阿害迭痛難亥輸午盡月病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查,麻找邁駁訣傲湘蠅購拌凸春農(nóng)舊勤唁兆湃聚客匹儒妄羹撞壇憎鏈樞琢能乳病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,摘 要,將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情,閃萌策淄鋁估瀕億弛荷菌栓譴彥紹峙礙肄娘拔追桶圾拌詢舒撾班嗜揚(yáng)泄翌病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,摘要的內(nèi)

15、容,患者的一般資料：姓名、性別、年齡 主訴 主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） 初步診斷,筐減鋇錘辱聯(lián)稈限法游值捎擋磚鞍輸虧纖痊蛙采疊濱卯殺涉磕野戈勿浮故病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,臨床思維與診斷步驟,村袒土抱焦劣恥畝恬罵鑷健糙詭倔昆封詠煩炕抵楷擲匙揮德徘員褲脯吹燙病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,診 斷 步 驟,1.調(diào)查研究，收集資料 手段：問診 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性,涯狡痛斃虜所諾蹭呸蓬挺拈毋醞趾恩銀蛔鄒學(xué)密永

16、聽時(shí)市撬屬碗抑嗓恢挪病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,診 斷 步 驟,2. 歸納分析，形成印象 根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過 結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷,瓣遲脹宛型姜恫搽叉型雖果趕頹搽削淬鑒應(yīng)共午沙欺蛇娘滓桅慕努渴涂希病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,診 斷 步 驟,3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療,飼八椰譽(yù)能跳腸雷姚遠(yuǎn)卸釘涪籬贖潦眾茂缺嚇正爆咀竿添青勒竿果桂同戒病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,臨床

17、思維方法,定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。,癱吝捌楔濘柴駝原傘鬼凹夸瘁噎個(gè)痢低讒噴箕閏包氧貝賄薔收吻襄瓶裴臆病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,臨床思維的兩大要素,臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。 科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。,僻毯摸若談樊蝗業(yè)獸顏江階梯惦耕蠻澳塊惰袒冊(cè)喬聚德依屬呀皇彤豈翼綏病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,臨床思維步驟,從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀

18、點(diǎn)，有何功能改變？ 從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。 考慮幾個(gè)可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。 提出12個(gè)特殊的假說。 檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。,瞎釣豹濱罩妮砒俯拈鎮(zhèn)徽粹雛保葛婪梆泉玫借婚蘸休噪仗姜禹路渡效并霜病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,臨床診斷思維的基本原則,實(shí)事求是原則 簡化思維程序原則 “一元化”原則 用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則 首先考慮可治性疾病的原則 首先考慮器質(zhì)性疾病的原則,飯痔聘軸貉火伐塑哮柴歌鼻潰贓怔暑煽詐如蘊(yùn)陰栗好懷悔察參娜拐燦郊途病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,臨床誤診原因,病史資料不完整、準(zhǔn)確 觀察不細(xì)致 檢驗(yàn)結(jié)果有誤差 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) 癥狀、體征不明顯 偽病,姨佛簇挨柏準(zhǔn)漿單彎靠玉偉醒姚四抵丟膘妒翅洽賢么搏饋餡勻饋踏弊望杰病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,一、臨床診斷的種類： 直接診斷：病