1、兒科學(xué),主編 唐建華,普通高等教育國家級“十一五”規(guī)劃教材,重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 鄭惠,第二章 兒科基礎(chǔ) 第六節(jié) 小兒病歷記錄和體格檢查,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第六節(jié) 小兒病歷記錄和體格檢查,第二章第六節(jié),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,兒科病史采集和體格檢查,兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn) 要運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維，規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查，并正規(guī)書寫病歷,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,兒科病史采集和體格檢查,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,要尊重家長和孩子的隱私，并為其保密 不可先入為主，尤其不能

2、用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答 這樣會給診斷造成困難,兒科病史采集,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,兒科病史采集,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,正確記錄患兒姓名、性別、年齡（采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個月）、種族、父母或撫養(yǎng)人的信息、病史敘述者與患兒的關(guān)系及病史的可靠程度,一般內(nèi)容,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,主 訴,就診的主要癥狀或體征及時間,食欲不振 2 天伴惡心、嘔吐半天,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,現(xiàn) 病 史,起病時間：不易問準(zhǔn)，應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)回顧 臨床癥狀：不會敘述，以特殊行為表示 分清主次：小兒患病常累及多個系統(tǒng) 全面了解：除主

3、要疾病，問其他疾病 具有鑒別意義的陰性癥狀 與現(xiàn)病密切相關(guān)的疾病,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,個 人 史,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時是否足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評分等 新生兒和小嬰兒：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期情況,個 人 史,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)史，年長兒有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣 了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的小兒尤為重要 預(yù)防接種史: 接種程序、有無反應(yīng)及處理情況,個 人 史,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分

4、社,傳染病接觸史：疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史 包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者的接觸方式和時間等,個 人 史,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,小兒病史采集,與本次疾 病有密切 關(guān)系者,既往史,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況 父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡） 必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況 家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對患兒的關(guān)愛程度和對患兒所患疾病的認(rèn)識等,家 族 史,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,體格檢查方法

5、,消除患兒緊張心理 可在母親懷抱中檢查 態(tài)度和藹，動作輕柔，注意保溫 危重兒先搶救，后全面檢查 順序靈活掌握,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,一般在患兒開始接受檢查時進(jìn)行 安靜時先檢查心肺聽診等易受患兒哭鬧影響的部位 容易觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等 有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等 有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查,體格檢查方法,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,體格檢查內(nèi)容,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,一般測量,體溫測試不少于 5 分鐘，正常腋下溫度為3637 呼吸、脈搏在安靜情況下計(jì)數(shù) 血壓袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的23 體重準(zhǔn)確測量 身長：3歲前用量床測量,

6、科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,不同年齡小兒呼吸和脈搏頻率,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,頭 部,頭顱：大小與形態(tài)，有無血腫、特殊面容及畸形，囟門及骨縫是否閉合 眼：眼瞼有無下垂、水腫，結(jié)膜充血，鞏膜黃染，瞳孔大小與對光反射 鼻、耳和口腔：有無畸形、糜爛、異常分泌物、充血/出血、炎癥等,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,肺部檢查,視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度 無呼吸困難及“三凹征” 觸診：無雙側(cè)語顫增強(qiáng)/減弱 無胸膜摩擦感 叩診: 嬰幼兒的叩診音較成人“清” 聽診: 正常呈支氣管肺泡呼吸音 無干、濕性啰音及摩擦音,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,心臟檢查,視診：心前區(qū)是否隆起，心臟搏動范 圍（正

7、常23cm2內(nèi)）和強(qiáng)弱 觸診：心臟搏動位置，有無心包摩擦 感及震顫 叩診: 心界隨年齡而改變 聽診: 心音強(qiáng)弱、心率快慢、有無心 律不齊和心臟雜音,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹部檢查,視診：腹部形態(tài)，有無膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，新生兒注意臍部有無出血、分泌物、炎癥及臍疝 觸診：有無壓痛、肝脾腫大 叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，余均為鼓音，移動性濁音（腹水1000 ml） 聽診：有無腸鳴音亢進(jìn)/減弱、血管雜音,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹部觸診檢查,正常嬰幼兒肝邊緣在右肋下 12 cm處觸及，6 7歲后不應(yīng)再觸及 小嬰兒有時可在左肋下觸及脾臟,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腎臟檢查,嬰兒腎位置較低，其下極可低至髂嵴以下第四腰椎水平，2歲以后達(dá)髂嵴以上 右腎略低于左腎 2歲以內(nèi)健康小兒腹部觸診可及,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,神經(jīng)反射檢查,原始反射：覓食