1、冠心病的診斷和規(guī)范化治療,1,內(nèi)容介紹,冠心病定義和分類 冠心病診斷常見誤區(qū) 急性冠脈綜合癥診治,2,冠心病定義,冠狀動脈粥樣硬化和/或冠脈 痙攣，使血管腔狹窄、阻塞， 導致心肌缺血缺氧,甚至壞死而 引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病 （coronary heart disease，CHD），簡稱 冠心病。,3,冠心病臨床分型,WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無癥狀型）：動態(tài)ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型 心肌梗死型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴重室性心律失常所致 以上5種可合并出現(xiàn) 現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛和急性

2、冠脈綜合征（ACS）兩大類,4,冠心病危險因素（risk factors）,高血壓 糖尿病 血脂異常 吸 煙 冠心病家族史者 肥胖、從事體力活動少 、西方的飲食方式 A型性格者：性情急躁，進取心和競爭性強，強制為成就而奮斗的人,5,冠心病心絞痛發(fā)生機制,心肌需氧量和供氧量之間失衡是最主要機制,O2,O2,O2,O2 supply,O2 demand,6,典型心絞痛的診斷要點,疼痛的部位（有無放射痛） 疼痛的性質 疼痛的持續(xù)時間 疼痛的誘發(fā)因素 疼痛的緩解因素 有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）,7,胸痛的性質(Compression),壓迫樣，悶壓感（30-40%） 緊縮、懸吊感（ 10-20 %）

3、 燒灼樣痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割樣痛（5-10%） 隱痛（10-20%） 胸部不適（10-20%）,8,其他可以引起胸痛的疾病,胸壁疾病 帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎 肋軟骨炎 胸壁外傷 心血管系統(tǒng) 心肌梗死？ 心絞痛？ 主動脈夾層？ 心包炎？ 肥厚性心肌病 呼吸系統(tǒng) 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 氣胸,消化系統(tǒng) 膈下膿腫 肝膿腫 脾梗死 急性胃炎 縱隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 縱隔腫瘤 縱隔炎 神經(jīng)精神系統(tǒng) 癔病 過度換氣綜合征,9,病史診斷心絞痛,最主要的依據(jù)是什么？,胸痛的持續(xù)時間和誘發(fā)因素最重要 若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性可高達90%以上，女性病人診斷的特異性可能為8

4、0,10,心絞痛可能性?。?）的疼痛表現(xiàn),胸膜炎樣疼痛 （ 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)） 原發(fā)于中腹或下腹的疼痛 胸痛范圍局限，可以1指尖定位 胸部有觸痛或壓痛 持續(xù)數(shù)小時的胸痛 持續(xù)時間非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛,11,冠脈狹窄程度與勞動耐力關系,50%，無癥狀 50%75%，中重度體力活動有癥狀 75%-90%， 中度體力活動有癥狀 90%， 輕度體力活動或休息會有癥狀,12,危險因素在冠心病診斷中的作用的正確認識,沒有冠心病危險因素不能排除冠心病 癥狀+癥狀性心電圖改變增加冠心病診斷可靠性 單純的冠心病危險因素，沒有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病 沒有癥狀、僅有心電圖改

5、變、長期不變，也不能診斷冠心病,13,冠心病診斷常見誤區(qū),通過幾個病例來簡單詮釋一下,14,第一個誤區(qū)：過度依賴冠脈造影,知道冠脈造影是冠心病診斷的金標準 “金色的光芒籠罩一切” 忽略仔細詢問病史 不再認真聽診 診斷思維局限于冠心病,15,Case 1 難治的“勞力型心絞痛”,男性，58y 以“活動后胸悶、胸痛4年”為主訴就診某醫(yī)院 活動時發(fā)病，休息后減輕，勞動耐力明顯下降。癥狀符合典型勞力型心絞痛，未詳細查體，建議住院行冠脈造影檢查 無高血壓和糖尿病史 主管醫(yī)生也未重視患者查體情況 診斷考慮：冠心病 勞力型心絞痛,16,Case1 院外心電圖：非特異性ST-異常,17,Case1 院外心臟超

6、聲,LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E1 結論： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒張功能減退,18,Case1 外院Holter結果,竇性心律 平均心率78bpm 偶發(fā)房性早搏 偶發(fā)室性早搏,19,Case1 外院冠脈造影結果和處理,擇期冠脈造影：右冠近段50-60%狹窄，前降支中段50%狹窄，回旋支近段50-60%狹窄 結論：冠心病 輕度冠脈病變 處理： CAG病變不重，無需介入治療 阿司匹林 硝酸酯類和降脂等藥物 患者仍有活動時癥狀，再次給予運動心肌核素檢查,20,Case1 外院運動心肌顯像,未見明顯血流灌注減低,21,Case 1 外院出院后情況,出院診斷：冠

7、心病 穩(wěn)定型心絞痛 患者4年來應用藥物效果不佳，近日再次就診 門診查體：胸骨左緣可及2/6 SM，給予消心痛含化后雜音明顯增強 再次心臟彩超，同時提示彩超醫(yī)生患者心前區(qū)雜音,22,Case1 我院心臟彩超結果,LV50mm 室間隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道壓力階差64mmHg 二尖瓣SAM現(xiàn)象,23,Case1 修正診斷和處理,肥厚性梗阻型心肌病 給予卡維地洛12.5mg Bid2周逐漸加至25mgBid應用后癥狀明顯減輕 近1年來未再發(fā)作,24,Case 1 來帶的啟示,冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾病，應有更為開闊的臨床思路： 肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄 貧血、肺栓塞、心

8、臟神經(jīng)癥、其他 不能僅依靠有創(chuàng)檢查 查體是臨床醫(yī)生的基本功，也可能是疾病診斷的關鍵環(huán)節(jié),25,第二個誤區(qū)：ST-T改變等于心肌缺血、冠心病,哪種ST-T改變診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？,26,Case 2 體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”,男性 46歲 某醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導聯(lián)廣泛T波倒置，告知患者嚴重心肌缺血，盡快冠脈造影檢查 無癥狀、活動耐力很好 高血壓病史5年，未服藥 血脂正常、血糖正常,27,Case2 一度導致患者抑郁的心電圖改變,28,Case2 就診經(jīng)歷,在一家地級三甲醫(yī)院就診 冠脈造影、心臟彩超、心臟MRI、動態(tài)心電圖和心肌壞死標記物正常 告知患者有猝死可能 病人2周來抑郁恐慌

9、、體重減輕10kg,夜不能寐 心理疏導后恢復正常：高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常,29,Case2 啟示：ST-T改變并非心肌缺血所特有,可見于其他器質性心臟病 高血壓病 心肌疾病 心包疾病 可見于心肌梗死. 可見于電解質紊亂 可見于藥物的影響 可見于其他系統(tǒng)疾病病人:膽道、腦 可見于正常人,30,第三個誤區(qū)：疼痛都診斷為本科室疾病Case3 難以治愈的“咽喉疼痛”,男性，42歲 主訴： 間斷咽喉部疼痛3年，加重1天 現(xiàn)病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小時至2小時，休息后緩解。先后2家五官科就診，作2次喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)“喉部結節(jié)、慢性咽炎”，醫(yī)囑手術治療，病人不接受，間斷服用中藥。近1天咽痛加重伴出汗，

10、急診入院。 既往史：高血壓病15年，吸煙20余年,31,Case3 查體,T：36.5， P：76次/分 R：18次/分，Bp：130/80mmHg 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音 心界不大，心率76次/分，未聞及雜音 肝脾未觸及，雙下肢無水腫,32,Case 3 實驗室結果和輔助檢查,D-二聚體：52.39 ng/ml CTnT：124 ng/ml ALT：27 U/L AST：21 U/L BUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/L TC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L CK：121 U/L CK-MB：19 U/L 胸部正位片未見異常 彩超：LV

11、50mm，EF 76%，左室肥厚,33,Case 3入院ECG,34,Case 3 入院診斷和處理,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高心肌梗死 高血壓3級 極高危組 腸溶阿司匹林片 100mg 1次/早 氯吡格雷片 75mg 1次/早 阿托伐他汀片 40mg 1次/晚 貝那普利片 10mg 1次/早 低分子肝素鈣針 5000U Q12h 硝酸甘油針 10mg 泵入維持,35,Case 3 冠脈造影結果和進一步處理,左主干正常 前降支近段100%閉塞 回旋支近段70%-80%狹窄 右冠狀動脈中段100%閉塞 處理：冠狀動脈搭橋術，術后癥狀消失,36,Case3 啟示,注意心絞痛不典型部位

12、： 頜、頸、耳、臂等疼痛或不適 非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識 學科間知識交融、寬泛的知識面、詳細詢問病史 醫(yī)療機構對醫(yī)生的培訓，避免醫(yī)療糾紛,37,第四個誤區(qū)：心電圖沒有改變就排除冠心病,不是每個病人心絞痛發(fā)作時或不發(fā)作時都有心電圖改變，只要癥狀典型仍應考慮冠心病診斷 診斷“牙痛”，拔牙后依然牙痛 以偏頭痛為主訴的心絞痛 診斷膽囊炎，作了手術仍然疼 考慮胃病，作了胃鏡、服了胃藥，無效 外科手術后發(fā)生急性心肌梗死,38,小結 冠心病心絞痛診斷,危險因素 癥 狀 癥狀性心電圖改變 進一步檢查： 心臟超聲、動態(tài)心電圖、心臟ECT、冠脈CTA 冠脈造影,39,急性冠狀動脈綜合征(Acute

13、Coronary Syndrome, ACS)定義,以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征 根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,40,ACS,ST 段持續(xù)抬高的 ACS,無 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UAP,ACS的臨床分型,41,ACS病理生理,冠狀動脈粥樣斑塊破裂 斑塊腐蝕、潰瘍或出血 冠狀動脈痙攣 血小板聚集 心肌血流灌注減少

14、,42,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,中層,T淋巴細胞, 巨噬細胞泡沫細胞（組織因子）, “激活的” 內(nèi)膜平滑肌細胞 (HLA-DR+),正常平滑肌細胞,纖維帽,內(nèi)膜,脂核,管腔,粥樣斑塊的解剖,43,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,44,增厚的內(nèi)膜,管腔,脂質沉積,45,泡沫細胞,脂質條紋,中層受損,粥樣斑塊,纖維斑塊,繼發(fā)損傷/破裂,內(nèi)皮損害,first decade,Third decade,Forth decade,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,ACS病理生理,46,T

15、he “Vulnerable Plaque” Paradigm（易損斑塊的特征）,Non-vulnerable plaque (非易損斑塊) 纖維組織部分阻塞血流，但不易引起血凝塊及心臟事件,Vulnerable Plaque（易損斑塊） 富含脂質核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應明顯，易于破裂,47,ACS的病理生理基礎,48,非ST段抬高ACS的診斷,不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）: 相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重 近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛 近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛 梗死后心絞痛（STEMI 24h-1月出現(xiàn)心絞痛） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）: 缺血性胸痛、

16、心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波、 CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高高限兩倍,49,CK-MB,18-24 h高峰, 2-3 天后恢復正常 CK-MB升高2倍后又恢復正常，診斷 STEMI 24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞 影響CK-MB升高因素： ACS 心肌疾病 循環(huán)衰竭和休克 橫紋肌溶解癥 惡性高熱 心臟手術 骨骼肌創(chuàng)傷 皮肌炎 多發(fā)性肌炎 肌肉萎縮癥 高強度運動 慢性乙醇中毒,50,肌鈣蛋白和肌紅蛋白,肌鈣蛋白：三種亞型: Tn I、Tn T、Tn C TnI 只特異在心肌表達，不在骨骼肌表達 發(fā)病后12h達高峰 持續(xù)7-10天恢復正常，不用來檢

17、測再梗死 血漿 Tn I 或 Tn T 升高可診斷STEMI 肌紅蛋白：發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h達到高峰 敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異 很高的假陽性率，在肌肉組織可表達,51,ACS危險分層初步判斷方法,52,解決血管壁問題 延緩斑塊形成 穩(wěn)定易損斑塊 減少血栓形成 減少急性心臟事件,NSTE-ACS 防治措施,解決血管腔問題 恢復正常管腔 再狹窄 改善心肌供血 提高生活質量,NSTE-ACS治療思考,53,抗缺血治療 硝酸酯類、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 抗凝治療： 普通肝素（UFH) 或低分子肝素（LMWHs) 抗血小板治療： 阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白II b/II

18、Ia受體拮抗劑 調脂治療： 他汀類 血運重建： CAG+PCI 、CABG 注意：NSTEMI/UAP抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！,NSTE-ACS治療方案,54,NSTE-ACS介入治療策略,不做或擇期做： 無再發(fā)胸痛 無心衰的體征 無新的ECG改變（就診6-12小時） TnT 或I正常（就診6-12小時）,55,出院后的治療,消除或控制冠心病的危險因素：ABCDE方案 A：阿司匹靈、ACEI/ARB、抗心絞痛 B：受體阻滯劑、控制血壓 C：降低膽固醇、戒煙 D：合理的膳食和控制糖尿病 E：健康教育、適當運動 LDLC2.6mmol/L，高?？?2.07mmol/L； HbA1C6.

19、5； 控制高血壓130/85mmHg,56,急性STEMI的病理生理,冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 冠狀動脈急性閉塞 心肌壞死 惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,57,典型的臨床表現(xiàn) ECG動態(tài)演變 有任何2個均可確診 心肌酶異常 持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解，胸導聯(lián)導聯(lián)ST2mm或肢體導聯(lián)ST升高1mm或CLBBB即可確診。不必等待酶學結果 只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確診,STEMI診斷,58,STEMI的特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性

20、肺水腫 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、HR3040bpm 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴BP 、HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,59,60,與心肌缺血相關心電圖改變,61,與心肌缺血相關心電圖改變,62,與心肌缺血相關心電圖改變,63,根據(jù)導聯(lián)定位心肌梗死部位,前間（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前側壁(V5、V6） I 、avL是高側壁 V7-9是后壁 II III avF 是下壁 右室梗死(V)3R-5R 廣泛前壁：V1-V6,64,與心肌損傷相關的心電圖改變-1,急性廣泛前壁梗死ST段抬高與T波形成墓碑樣改變,65,與心肌損傷相關的心電圖改變-2,66,病理性Q波,.,67,特殊導聯(lián)位置,68,STEMI的鑒別診斷,主動脈夾層動脈瘤胸痛劇烈，無ECG變化 心絞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,氣胸CXR可鑒別 心包炎、心肌炎ECG廣泛ST上抬 急腹癥有腹部體征，ECG無變化,69,STEMI的治療原則 盡快、持續(xù)、有效地再灌注治療，恢復梗死相關血管的前向血流 挽救瀕臨死亡的心肌，保護心功能，改善生活質量，提高生存率,70,溶栓適應癥 ST段上抬持續(xù)30min 年齡75歲 發(fā)病12小時 無溶栓禁忌癥者： 凝血功能障礙；