1、,基本公共衛(wèi)生服務 （第三版）,青海省,1,.,目 錄,CONTENTS,居民健康檔案管理服務規(guī)范,01,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,02,2 型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,03,2,.,PART 01,居民健康檔案管理 服務規(guī)范,3,.,重點人群：以06歲兒童 、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點 不是本地區(qū)服務對象及時封存，封存時限：普通人群立即封存，重點人群每年1-2月集中封存，但是群提示及時做,居民健康檔案管理服務規(guī)范,服務對象,4,.,居民健康檔案的內(nèi)容,居民健康檔案管理服務規(guī)范,5,.,門診建檔 居民到機構接受服務時 ，由醫(yī)務人員為其建立居民健康檔

2、案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄，同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務對象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡 ， 作為電子健康檔案進行身份識別和調(diào)閱更新的憑證,入戶、疾病篩查、體檢建檔 .通過入戶服務（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。,電子健康檔案 通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。并按照標準規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺,存放 將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案 袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心

3、,改變：居民健康卡替代居民健康檔案信息卡,居民健康檔案的建立,居民健康檔案管理服務規(guī)范,6,.,入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案,居民健康檔案管理服務規(guī)范,居民健康檔案的使用,已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時 ，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容,對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄,所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔,7,.,居民健康檔案的終止,居民健康檔案的

4、保存,緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況、檔案交接記錄等,居民健康檔案管理服務規(guī)范,居民健康檔案的終止和保存,紙質(zhì)健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負責保存（15年）,新增內(nèi)容,8,.,2013,2014,2015,2016,2017,居民健康檔案管理服務規(guī)范,居民健康檔案的服務流程,按流程圖,9,.,注意點（要求）,10,.,注意點（要求）,將所有考核指標更改為工作指標。,11,.,PART 02,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,12

5、,.,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,13,.,1,4,3,2,分類干預,健康體檢,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,篩 查,隨訪評估,14,.,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,篩 查,測 量,15,.,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,篩 查,16,.,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,隨訪評估,17,.,（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、 飲酒、運動、攝鹽情況等。 （5）了解患者服藥情況。,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,隨訪評估,18,.,（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以下；65 歲老年高血壓患者的

6、血壓降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可進一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在 140/90 mmHg基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。 （2）（3）（4）條分類干預措施參照前版內(nèi)容,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,分類干預,19,.,（2）對第一次控制不滿意。 （3）對連續(xù)兩次控制不滿意。 （4）針對性健康教育，制定生活方式改進目標，告患者出現(xiàn)異常及時轉(zhuǎn)診,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,分類干預,20,.,對原發(fā)性高血壓患者，每年進行 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合 。

7、內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心 臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷 。 具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,健康體檢,21,.,眼底檢查、尿常規(guī)檢查,血壓、血糖,血脂（低密）、同型半胱氨酸,血尿酸、肌酐、尿素氮、血粘度、,高血壓患者健康體檢關注點,心電圖、超聲心動圖、X線胸片、頸動脈超聲,22,.,工作指標,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100,管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)

8、/年內(nèi)已管理的 高血壓患者人數(shù)100 注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓140 mmHg 和舒張壓90 mmHg（65 歲及以上患者收縮壓150mmHg 和舒張壓90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標,23,.,PART 03,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,24,.,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,25,.,1,4,3,2,分類干預,健康體檢,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,篩 查,隨訪評估,26,.,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,篩 查,27,.,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,隨訪評估,28,.,（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪

9、期間的癥狀。 （3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動(表單改動：足背動脈搏動1 觸及正常、2 減弱（雙側 左側 右側）、3 消失（雙側 左側 右側）)。 （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運 動、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,隨訪評估,29,.,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā) 并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪。 （2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物 不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥

10、物劑量、更 換或增加不同類的降糖藥物，2 周時隨訪,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,分類干預,30,.,（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨 訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進 目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,分類干預,31,.,對確診的 2 型糖尿病患者，每年進行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪 相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮 膚、淺表淋巴結

11、、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和 運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,健康體檢,32,.,眼底檢查、尿常規(guī)檢查,血壓、血糖,血脂（低密）,血尿酸、肌酐、尿素氮、血粘度、,糖尿病患者健康體檢關注點,心電圖、超聲心動圖、X線胸片,33,.,同前,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,服務流程和服務要求,34,.,監(jiān)測項目,體重、身高、血壓、空腹/餐后血糖、尿常規(guī)、足背動脈波動、神經(jīng)病變的相關檢查,體重、身高、BMI值、血壓、空腹/餐后血糖、HbA1c、尿常規(guī)、血脂、尿白蛋白/尿肌酐、血肌酐、肝功能、心電圖、眼：視力及眼底、足：足背動脈波動、神經(jīng)病變的相關檢測,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,臨床監(jiān)測隨訪方案,35,.,工作指標,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,2 型糖尿病患者規(guī)范