1、. 1、圍手術(shù)期處理、2、圍手術(shù)期處理Perioperative management文兆峰、3、概念、圍手術(shù)期(the preoperative period):圍手術(shù)期處理(preoperative period management ) :以手術(shù)治療為中心，術(shù)前、4、手術(shù)是外科疾病的重要治療手段，但手術(shù)和麻醉都有侵襲性。 做好術(shù)前準備，使患者有充分的心理準備和良好的生物條件，更安全地承受手術(shù)。 術(shù)中精心手術(shù)，是成功的關(guān)鍵。 手術(shù)后應(yīng)采取綜合治療措施，預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復生理功能，使患者早日康復。5、6、手術(shù)分類： 1待機手術(shù)：充分準備(手術(shù)遲早不影響療效) 2期限手術(shù)：在一定時

2、間內(nèi)充分準備(手術(shù)遲早影響療效) 3急癥手術(shù)：抓緊時間，重點做必要的準備，如爭秒，7，第一節(jié)術(shù)前準備，8，一般準備2就疾病的診斷、手術(shù)的必要性和手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的副作用、并發(fā)癥和意外情況、術(shù)后治療和預(yù)后估計等方面，向患者家屬進行詳細介紹和解釋，得到患者家屬的信任和同意，協(xié)助患者進行心理準備。 簽署知情同意書(術(shù)前溝通)。9、2貧血、營養(yǎng)不良： Hb在100gL以上，血清白蛋白在30 gL以上。 貧血者術(shù)前配血。 3 .糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 4、準備適應(yīng)術(shù)后變化：戒煙、深呼吸、排痰、大小便。10、5、預(yù)防性應(yīng)用抗生素：腸道、尿路手術(shù)； 大型復雜手術(shù)污染傷口復雜外傷或嚴重燒傷

3、人工制品移植器官移植.11，胃腸準(gastrointestinal preparation )術(shù)前12h禁食，46h禁水(胃腸手術(shù)患者，手術(shù)前12天開始流食，必要時胃腸減壓)。 手術(shù)前一天肥皂水洗腸(結(jié)腸手術(shù)洗腸，術(shù)前三天經(jīng)口腸管制菌藥)。12、手術(shù)前夜出現(xiàn)發(fā)熱、月經(jīng)來潮，急診手術(shù)外需延期手術(shù)。 手術(shù)當天及進入手術(shù)室前的準備：排出膀胱，留置尿管的胃腸手術(shù)患者留置胃管，麻醉前給藥的病例、x線照片、CT照片被帶入手術(shù)室。13，1高血壓：血壓控制在180100mmHg以下；(2)特殊患者術(shù)前準備，14，2，糖尿病(diabetes mellitus )術(shù)前血糖控制在輕度上升狀態(tài)(5. )術(shù)前必須用

4、降糖藥服用到術(shù)前夜晚的長降糖藥是術(shù)前伴酮酸中毒者可糾正酸中毒、低血容量、電解質(zhì)紊亂，15，(3心血管病心力衰竭：糾正后34周可手術(shù)心肌梗死： 6個月以上無明顯癥狀，無明顯心律失常。16、注意點：心臟病治療中低鹽飲食及利尿引起的水、電解質(zhì)平衡失調(diào)需要糾正。 出現(xiàn)心動過速者可以使用乙硅烷，太遲者可以使用阿托品。17、4、肝?。盒g(shù)前(特別是大中手術(shù))各肝功能檢查肝功能障礙應(yīng)做較嚴重或瀕臨代償衰竭者，手術(shù)耐受力顯著減弱，如不長時間嚴格準備，不能實施擇期手術(shù)的肝功能有嚴重損害，明顯營養(yǎng)不良，腹水黃疸者慢性呼吸道疾?。?(pulmonary disease )停止吸煙12周，練習深呼吸和咳嗽。 抗生素的應(yīng)

5、用可以霧化吸入。 可以控制哮喘，使用激素。 術(shù)前(麻前)用藥，注意不要抑制嗎啡等呼吸。19、6、腎病術(shù)前腎功能檢查、尿素氮測定。 維持腎血流量和腎小球濾過率，糾正貧血，糾正水電平衡，避免損害腎臟藥物。、20、(8)凝血障礙、常規(guī)凝血試驗陽性表達率低，因此仔細聽病史和體格檢查尤為重要。 臨床確定凝血障礙后，選擇手術(shù)前應(yīng)進行相應(yīng)的治療處理。 凝血實驗：凝血酶原時間凝血酶時間血小板修訂數(shù). 21，(9)，下肢深靜脈血栓形成圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓形成的危險因素為年齡40歲，肥胖，血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)(尤其是盆腔，沁尿外科，下肢和血栓脫落發(fā)生致命肺動脈栓塞時，預(yù)防使用低分子量肝素、22、第

6、二節(jié)術(shù)后處理Postoperative management，23、一、主要內(nèi)容1、麻醉實施和管理2、術(shù)中監(jiān)測、治療、護理3、意外情況預(yù)防和處理4、輸血實施、輸血實施(1)語言藝術(shù)、機制、沉著(2) 合理掌握手術(shù)范圍1 .如期中止手術(shù)(3)輕而細膩(4)防止過度出血和體液(5)合理應(yīng)用相應(yīng)藥物：生命體征抗菌藥、止血藥、激素等飲食和輸液早期下床活動體位.27，體位(positioning )，(1)全身麻醉、28、頸胸手術(shù)、29、腹部手術(shù)后、30、脊柱手術(shù)或臀部手術(shù)后、31、2、生命體征觀察： BP、p、R (1)大手術(shù)、32、3、飲食和輸液、非胃腸道手術(shù)如無不適者，術(shù)后可進食。 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

7、和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后36h可以用餐。 全身麻醉者醒后，惡心嘔吐反應(yīng)消失后可食用。 胃腸道手術(shù)在胃腸道手術(shù)后，一般在24-48h以內(nèi)禁食。 3-4天，肛門排氣后，少量流食5-6天半流食7-8天普通飲食，34，早期下床活動(movement )，無禁忌早期下床活動，增加肺活量防止靜脈血栓形成有助于膀胱36，2 .惡心嘔吐，常為麻醉反應(yīng)，麻醉消失后如有惡心嘔吐，無水電解質(zhì)的、37、3 .多抑制腹脹、腸蠕動，一般不需要特殊處理，腹脹嚴重，可胃腸減壓。 腹脹伴陣發(fā)性疝痛時，腸鳴音亢進，進而氣過水聲或金屬音：腸粘連、腹內(nèi)疝處理原則持續(xù)胃腸減壓，放置肛管或手術(shù)。38、4 .打嗝、神經(jīng)中樞或橫膈膜神經(jīng)受到

8、刺激，暫時輕輕按壓眶上緣，吸入CO2，吸引胃內(nèi)容積氣、液體潴留，給予鎮(zhèn)靜、痙攣藥。 頑固性應(yīng)注意膈下感染，與口殘端吻合，無明顯原因膈神經(jīng)閉鎖。39、一、監(jiān)測應(yīng)特別注意呼吸道阻塞、切口、胸腹腔及胃腸道出血和休克等監(jiān)測。 中小型手術(shù)中情況平穩(wěn)的患者，手術(shù)當天每24小時測量一次脈搏、呼吸和血壓，可能發(fā)生大手術(shù)或內(nèi)出血、氣管壓迫者，應(yīng)仔細觀察，每1530分鐘測量一次，記錄。40、5 .尿潴留、會陰手術(shù)致全身麻醉、腰椎麻醉后排尿反射抑制切口痛：膀胱和后尿道括約肌痙攣不適應(yīng)床上排尿誘導排尿，可改變體位，對癥治療、熱敷，根據(jù)需要導尿。、41、術(shù)后并發(fā)癥防治preventionofpostoperativec

9、omplications、42、發(fā)熱(fever )，術(shù)后熱吸收術(shù)后34天發(fā)熱不退燒或體溫正常后發(fā)熱，注意切口感染的有無處理原則(1)對癥處理(2) 、43、術(shù)后出血(hemorrhage )、1原因(1)術(shù)中止血不全，創(chuàng)面出血不完全控制。 (2)引起痙攣的小動脈擴張，扎線脫落。 2臨床表現(xiàn)(1)出血部位(2)敷料浸濕(3)腹腔出血(4)術(shù)后出血、44、術(shù)后出血(hemorrhage )、3、預(yù)防和治療(1)手術(shù)時嚴格止血(2)關(guān)閉切口前仔細檢查手術(shù)區(qū)有無出血點。 (3)確診術(shù)后大出血，需再手術(shù)止血。45、切口感染(wound infection )和裂開，1 .切口感染：指清潔切口或可能污染

10、的切口感染。 臨床表現(xiàn)： 1術(shù)后34切口疼痛加重，紅腫硬結(jié)。 3體溫上升，46，病因： 1細菌污染2異物，血腫3局部及全身抵抗力預(yù)防： 1嚴格無菌操作2操作細致，徹底止血，消滅死腔。 3提高患者抵抗力，及時糾正貧血、低蛋白。 4感染和污染傷口徹底清洗放置引流5一般不使用預(yù)防性抗生素.47，治療： 1早期理療，封閉2膿腫拆線，徹底引流.48，切口撕裂：腹部和關(guān)節(jié)附近切口之一原因(1)老年人虛弱，多見于營養(yǎng)不良，組織愈合.50，預(yù)防術(shù)前糾正貧血和低蛋白血(2)分階段縫合腹壁切口，縫合后繃帶保護傷口(3)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合傷口。 (4)及時處理腹脹，咳嗽時平臥。 (5)完全破裂時，立即用

11、無菌敷料復蓋切口再縫合手術(shù)室，同時拉線。51、減張縫合、52、腹帶、53、肺部感染和肺不張多發(fā)生于胸腹部大手術(shù)后，多見于老年人和長期吸煙及慢性呼吸道感染者。 1臨床表現(xiàn)老年體弱者，特別是長期吸煙患者，術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸急促、心率增加快。 2胸部叩診：肺底部可見濁音或?qū)嵰魠^(qū)，聞及局限性羅音。 術(shù)前2周停止吸煙。 (2)術(shù)前深呼吸。 (3)術(shù)前呼吸道感染者控制感染后進行手術(shù)。 (4)鼓勵咳嗽、深呼吸、咳痰，利用體位或藥物排出氣管分泌物。 (5)幫助患者翻身，提前下床。 (6)防止術(shù)后嘔吐物和口腔分泌物的誤吸。55、治療： 1咳痰2蒸汽吸入稀釋痰3必要時氣管切開，56、下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞，下

12、肢深靜脈血栓形成的圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓形成的危險因素為年齡40歲，肥胖、血栓形成病史、靜脈曲張、吸煙、大血栓脫落時發(fā)生致命的肺動脈栓塞。 臨床表現(xiàn)：肢體腫脹、脹痛、淺靜脈擴張。 預(yù)防：早期下床活動，臥床期間活動肢體，口服少量肝素皮下注射或華法林等抗凝藥物。 治療：臥床，抬起患肢，禁止按摩。 血栓形成3天內(nèi)可溶栓治療，3天后可抗凝治療。 血栓形成早期可以手術(shù)取栓。58、肺栓塞、肺栓塞的血栓可來自下腔靜脈通路、上腔靜脈通路或右心室，其中大部分來自下腔靜脈通路。 臨床表現(xiàn)：輕度胸悶、胸痛、氣喘、咯血等重癥病例呼吸困難，口唇發(fā)紺、低氧血癥或呼吸衰竭。 病死率高。 預(yù)防：預(yù)防下肢靜脈血栓形成。 治療：溶

13、栓、抗凝、呼吸循環(huán)支持。、59、尿路感染、1誘因尿道感染史、尿潴留、器械操作檢查、留置尿管。 2表現(xiàn)：急性膀胱炎常見，表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、排尿困難。 急性腎盂腎炎：女性多見，冷，發(fā)熱。 腎區(qū)疼痛，WBC，中段尿見大量WBC，細菌。60、3、預(yù)防、治療：防止和及時處理尿潴留。 原則： (1)在膀胱過度膨脹前排尿。 (2)使用有效的抗生素，保持排尿順暢。 (3)輸尿管插入時，嚴格無菌操作。 留置時間不能太長。61、(6)拆除縫合線，(1)拆除縫合線時間： 1頭，面，頸： 45日2下腹部，會陰： 67日3胸，背部，上腹部，腰： 79日4四肢： 1012，62，切口分類：清潔切口“”:甲狀腺污染切

14、口“”:胃污染切口“:闌尾穿孔，腰部愈合分級：甲級愈合“甲”乙級愈合“乙”有無堵塞、扭曲等，2、換藥時要將露出體外的部分固定好，注意不要掉落體內(nèi)，3、觀察記錄的引入量和顏色的變化。 (二)拔出時間1，乳膠片：一般術(shù)后12天拔出。 2、香煙卷：幾乎都是47號抽。 3、引流：根據(jù)情況決定拔除的時間。 胃腸減壓管一般可在腸道功能恢復、肛門排氣后拔除。65、經(jīng)胃腸減壓管、鼻腔將胃管插入胃內(nèi)，利用負壓和虹吸作用吸出胃腸道積存的氣體和液體。 適應(yīng)證：胃腸減壓術(shù)適用于各型腸梗阻患者的胃部疾病需要排出胃內(nèi)容物者。 胃食道腸管手術(shù)后以及腹腔內(nèi)或腹膜后的手術(shù)，是引起暫時性腸麻痹的患者。66、注意事項： 1、維持胃

15、管開通，防止堵塞2 .經(jīng)常觀察引流量和性質(zhì)3 .胃腸手術(shù)后24小時胃液多呈暗紅色，說明持續(xù)出血時，有活動出血4 .安裝胃腸減壓后，必須口服藥物時，粉碎藥物溶于水后注入導管，用藥后夾住導管1-2h. 5，通常拔胃管23天，指腸蠕動恢復、腹脹消失和肛門排氣。 67、68、胸腔閉式引流管、胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用的廣泛技術(shù)，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法。 其目的是更好地改善胸腔的負壓，使氣、血、液從胸膜腔內(nèi)排出，預(yù)防其逆流，促進肺的再張，促進胸膜腔的封閉，平衡壓力，預(yù)防縱隔位移和肺壓迫。 對于膿胸患者，必須盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，早期復張肺，恢復肺功能。69、注意事項：保持低位引流，液面低于引流胸腔出口6070cm，固定