1、常見臨床危象,巢湖職院醫(yī)學(xué)分院,張孟 黃華山,常見臨床危象,定 義 疾病病程進(jìn)展過程中所表現(xiàn)的癥侯群 病 因 基礎(chǔ)疾病持續(xù)期間受到某些因素刺激 誘 因 過度疲勞、情緒激動(dòng)、感染、外傷、手術(shù) 危害性 對(duì)生命器官特別是大腦構(gòu)成嚴(yán)重威脅,處置及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、 護(hù)理得當(dāng),常見臨床危象,常見危象 超高熱危象 甲亢危象 高血壓危象 垂體危象 高血糖危象 低血糖危象 腎上腺危象 重癥肌無力危象,超高熱危象,概 述,發(fā)熱程度,指高熱同時(shí)伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。,低 熱 中 度 高 熱 超高熱,發(fā)熱熱型,稽留熱 弛張熱 間隙熱 波狀熱 回歸熱,發(fā)熱過程 體溫上升期驟升型；緩升型 體溫持續(xù)期數(shù)小時(shí)；數(shù)日

2、；數(shù)周 體溫下降期驟降型；漸降型,概 述,高熱對(duì)機(jī)體影響, 分解代謝增強(qiáng) 水鹽和維生素代謝, 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng),恐懼、害怕、 緊張、焦慮等,物質(zhì)代謝變化,生理功能變化,心理影響,病 因1,感染性發(fā)熱,病毒感染 細(xì)菌感染 真菌感染 其他寄生蟲、支原體、 螺旋體、立克次體,病 因2,非感染性發(fā)熱,外生性致熱源 內(nèi)生性致熱源,刺激體內(nèi) 致熱源細(xì)胞,產(chǎn)生并釋放 致熱源物質(zhì),變態(tài)反應(yīng),病 因3,體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常,體溫調(diào)節(jié) 中樞受損,體溫調(diào)定點(diǎn)上移,調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng),產(chǎn)熱大于散熱,內(nèi)分泌與代謝疾病 產(chǎn)熱量異常增多,病情評(píng)估1,收集病史（找原因及誘因） 流行病學(xué)資料發(fā)病地

3、區(qū)，季節(jié)，接觸史,病情評(píng)估2,發(fā)熱的特點(diǎn) 起病急緩起病急，癥狀重 熱型不同熱型，提示某些疾病 伴隨癥狀寒戰(zhàn)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀 循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀 ，淋巴 結(jié)或脾腫大，腦膜刺激癥狀，出血 傾向等,病情評(píng)估3,體格檢查（尋找病因，判斷程度） 全面體格檢查 重視局部體征 實(shí)驗(yàn)室檢查（補(bǔ)充病史及體檢的不足） 血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗(yàn) 相關(guān)特殊輔助檢查,高熱型中暑,常見超高熱疾病 1,病 因 物理因素所致,誘 因 高氣溫、高氣濕、通風(fēng)差,起病形式 起病急驟T41,臨 床 T、P、R、BP、先升后降，瞳孔縮小， 特 征 皮膚灼熱無汗，反射消失、抽搐昏迷,鑒別診斷 腦型瘧疾、乙型腦炎

4、、中毒性菌痢,中毒性菌痢,常見超高熱疾病 2,病 因 感染性疾病,誘 因 不潔飲食史或接觸史,起病形式 突然變熱T41,臨 床 高度毒血癥、休克和中毒性腦病表現(xiàn) 特 征 (大便、CNS、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)改變。),鑒別診斷 腦型瘧疾、乙腦、中毒性休克、中暑,甲狀腺危象,常見超高熱疾病 3,病 因 內(nèi)分泌疾病甲亢,誘 因 感染、勞累、手術(shù)、精神刺激、突然停藥,起病形式 發(fā)熱T39，心率120200次/分,臨 床 甲亢癥狀體征加重伴高熱、心悸 特 征 (極度乏力、大汗譫妄、失水、昏迷等),鑒別診斷 除外其他感染及心臟病,緊急處理,原則維持基本生命 迅速降溫 補(bǔ)充體液 消除誘因 治療病因 對(duì)癥處理,急救

5、護(hù)理,T、P、R、Bp、神志 末梢循環(huán) 伴隨癥狀及程度 出入量（尿量、飲水量、飲食量及體重） 原因及誘因是否解除 降溫及治療效果,物理降溫首選，簡單安全，療效較快 藥物降溫適用高熱中暑、術(shù)后高熱、高熱譫 妄、幼嬰兒高熱，用藥時(shí)防止病人虛脫。 常用藥物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等 冬眠降溫常與物理降溫聯(lián)合應(yīng)用，降溫、鎮(zhèn)靜、消除 寒戰(zhàn)及痙攣；使用前補(bǔ)足血容量、糾正休克，注意血壓 常用藥物：冬眠1號(hào)（哌替啶、異丙嗪、氯丙嗪）,降 溫,迅速、有效降至38.5 左右,急救護(hù)理,適應(yīng)癥 項(xiàng)目 溫度范圍 注意事項(xiàng),高熱、煩躁 冰水擦浴 0 4 肛溫降至33不低30 末梢灼熱者 冰水浸浴 體溫降至38.5左

6、右 冰敷 冰袋 （置前額、腋窩、腹股溝腘窩） 冰帽 冷濕敷 0 4 25min換布一次，30min 寒戰(zhàn)、高熱 溫水擦浴 3235 末梢厥冷 酒精擦浴 30%50%,物理降溫方法：,物理降溫注意事項(xiàng)：熱者冷降 冷者溫降 冰水浸浴每15測(cè)肛溫一次，體溫降至38.5左右停止浸?。?浸浴時(shí)用力按摩頸部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、頸部開始直至皮膚微紅； 不宜在短時(shí)間內(nèi)降溫過低，以防虛脫； 伴皮膚感染或出血傾向者不宜皮膚摖浴； 補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡；,急救護(hù)理,尋找病因,針對(duì)病因采取有效措施,對(duì)因處理： 細(xì)菌感染合理應(yīng)用抗生素 輸液反應(yīng)停止輸液 甲狀腺功能亢進(jìn)危象抗甲狀腺藥 診斷性治療：用藥

7、有指征，停藥有根據(jù) 原因不明發(fā)熱：加強(qiáng)觀察檢查，支持療法,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,急救護(hù)理,環(huán)境體位 飲食營養(yǎng) 保護(hù)重要贓器功能 吸氧、保持呼吸道通暢 鎮(zhèn)靜解驚 心理護(hù)理,急救護(hù)理,對(duì)癥護(hù)理,高熱驚厥的護(hù)理（止驚、降低顱內(nèi)壓降溫） 皮膚護(hù)理 口腔護(hù)理 加強(qiáng)呼吸道管理 重視生活護(hù)理，防止墜床,高血壓危象,概 述, 舒張壓140mmHg，收縮壓 250mmHg 視力乳頭可有水腫 腎功能進(jìn)行性減退 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,病因與誘因,病因,急進(jìn)性或緩進(jìn)性高血壓；多種腎性高血壓；內(nèi)分泌性高血壓；妊高征；主動(dòng)脈夾層血腫；腦出血；頭顱外傷,常見誘因,寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、過度緊張、過度疲勞；單胺氧化酶抑制劑反應(yīng)；應(yīng)用擬交感

8、神經(jīng)藥后；突然停服某些降壓藥；內(nèi)分泌失調(diào),病 因,發(fā)病機(jī)制,誘因作用,高血壓患者,腎素、血管緊張素 、去甲基腎上腺素、精氨酸加壓素,小動(dòng)脈壞死、收縮或擴(kuò)張、,血壓急劇升高多尿、循環(huán)血容量減少,小動(dòng)脈痙攣,血栓形成缺血缺氧,高血壓危象,外周阻力驟然升高,病情評(píng)估,問,體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,看,檢查,判斷標(biāo)準(zhǔn),病情評(píng)估,病史,癥狀與體征,高血壓史 誘發(fā)因素,突然性血壓急劇升高 有急性靶器官損傷表現(xiàn) 病變有可逆性,缺血性損害的癥狀和體征,體檢所見,系統(tǒng) 征象,全 身 性 坐立不安，劇烈頭痛、嘔吐、抽搐或昏迷,生命征象 血壓180/120 急劇上升(測(cè)雙臂、雙腿),眼 底 眼底出血和滲出視乳頭水腫,心

9、 肺 肺部鑼音，左心失代償，全心衰,周圍血管系統(tǒng) 動(dòng)脈重建，脈搏減弱,神經(jīng)系統(tǒng) 局部體征，頭痛、頭昏、頭脹,急性高血壓急癥,常見高血壓危象,高血壓腦病,兒茶酚胺突然釋放引起的高血壓危象,并發(fā)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的高血壓危象,急救護(hù)理1,嚴(yán)密觀察病情, 監(jiān)測(cè)BP、P、R、神志及心腎功能變化 觀察瞳孔大小及是否對(duì)稱 觀察病情進(jìn)展及治療效果,迅速降壓, 降壓幅度：血壓控制在160-180/100-110 降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥,原則：盡快降低舒張壓,急救護(hù)理2,制止抽搐止驚-鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸； 安全防護(hù),病因治療 去除各種誘發(fā)因素， 針對(duì)病因治療,對(duì)癥護(hù)理 高血壓腦病降低顱內(nèi)壓，脫水、

10、利尿,急護(hù)理3,體位與休息 床頭抬高30，絕對(duì)臥床 做好心理護(hù)理 穩(wěn)定情緒 吸氧 監(jiān)測(cè)生命體征的改變 避免誘發(fā)因素 加強(qiáng)生活護(hù)理,一般護(hù)理,高血壓預(yù)防策略,高血糖危象,概 述,又稱糖尿病昏迷,基本病理生理 胰島素分泌不足至糖代謝紊亂 特征性病理改變,高血糖 高酮血癥 代謝性酸中毒,誘 因,酮癥酸中毒 2,感染泌尿道、肺部感染 胰島素劑量不足或停用 應(yīng)激狀態(tài)心梗、手術(shù)、外傷 飲食失調(diào)或胃腸疾病過多進(jìn)食、吐瀉、高熱 對(duì)胰島素產(chǎn)生抗藥性,發(fā)病機(jī)制,酮癥酸中毒 3,胰島素缺乏 和拮抗激素 增加,糖代謝障礙 血唐增高,脂肪分解加速 生成大量酮體 酮癥酸中毒,病情評(píng)估,酮癥酸中毒 4,看 神色、神態(tài),問

11、病史,查 癥狀、體征、檢驗(yàn),癥狀：原有糖尿病癥狀加重；極度軟弱無力，意識(shí)改變,體征：失水征、呼吸深而速有酮味，血壓下降、休克,病情評(píng)估,酮癥酸中毒 5,實(shí)驗(yàn)室檢查 ：血血糖、血酮 、CO2 結(jié)合力,血pH ，代謝性酸中毒 血K或,尿尿糖、尿酮體陽性,鑒別診斷 腦血管意外、高血壓腦病、,尿毒癥、急性中毒、嚴(yán)重感染,診斷 病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,緊急處理,酮癥酸中毒6,補(bǔ)液 胰島素治療 補(bǔ)鉀 糾正酸中毒 控制誘發(fā)因素,急救護(hù)理,酮癥酸中毒 7,嚴(yán)密觀察病情： T、P、R、BP、神志、心電監(jiān)測(cè) 采集標(biāo)本，查血糖、血酮、血?dú)?、電解質(zhì)；尿糖、尿酮 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：

12、 補(bǔ)液迅速糾正失水；（首選生理鹽水1000ml/1小時(shí),血糖 降至13.9mmol/L改用5%GS）觀察血糖，注意滴速 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡重癥酸中毒，適量碳酸氫納，補(bǔ)鉀 胰島素應(yīng)用： 小劑量胰島素治療，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量。 優(yōu)點(diǎn)安全、有效，減少發(fā)生低血鉀、腦水腫及后期低血糖,護(hù)理重點(diǎn),酮癥酸中毒 8,病情觀察,標(biāo)本采集,用藥量精確,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,加強(qiáng)生活護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥,特 點(diǎn),高滲性昏迷 1,血糖高，無明顯酮癥酸中毒 血漿高滲性脫水 進(jìn)行性意識(shí)障礙 多見老年人，部分病人無糖尿病史,誘 因,高滲性昏迷 2,各種感染合并癥、應(yīng)激因素 各種引起血糖增高藥物 糖攝入過多，高碳水化合物

13、飲食 合并影響糖代謝的內(nèi)分泌疾病,血糖增高因素,誘 因,高滲性昏迷 2,失水、脫水因素,使用利尿劑 水入量不足 透析治療 大面積燒傷,腎功能不全,高滲性昏迷 3,發(fā)病機(jī)制,糖代謝障礙 誘因,加重糖代謝障礙 胰島對(duì)糖刺激反應(yīng) 胰島素分泌減少 肝糖原分解增加,嚴(yán)重高血糖,病人分泌胰島不能滿足糖代謝需要；可抑制脂肪代謝,血酮增加不明顯,血液滲透壓 細(xì)胞內(nèi)脫水 滲透利尿 電解質(zhì)丟失,病情評(píng)估,臨床表現(xiàn),癥狀和體征：先有多尿、多飲，可有發(fā)熱， 多食 不明顯，失水漸重； 隨后出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖33.3mmol/L 血納155mmol/L 血漿滲透壓350mOsm/L,高滲性昏迷 4,病情評(píng)

14、估,高滲性昏迷 5,糖尿病原有癥狀加重，表情遲鈍。,中老年人出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)如極度高血糖,診斷要點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果證實(shí),急救護(hù)理,高滲性昏迷 6,嚴(yán)密觀察病情：同酮癥酸中毒，還應(yīng)加強(qiáng)以下觀察,如有咳嗽、呼吸困難、粉紅色泡沫痰、煩躁不安、脈搏加快提示熟液過量。與快速大量輸液不當(dāng)有關(guān),尿液變粉紅提示發(fā)生溶血。與補(bǔ)充大量低滲溶液有關(guān),隨時(shí)觀察R、P、BP和神志變化，觀察尿色和尿量，及時(shí)了解有無肺水腫、腦水腫、溶血、休克等癥狀,急救護(hù)理,高滲性昏迷 7,補(bǔ) 液,輸入等滲鹽水，快速擴(kuò)張微循環(huán)，補(bǔ)充 血容量，糾正血壓，容量穩(wěn)定后低滲鹽水緩注。,補(bǔ)液量視失水程度而定，滴速視全身及心、腦血管情況，尿量及血化化

15、驗(yàn)改變因素而定，防止輸液過多、過速導(dǎo)致腦水腫、肺水腫,急救護(hù)理,高滲性昏迷 8,糾正電解質(zhì)紊亂,主要補(bǔ)充鉀鹽；嚴(yán)重高血壓使血漿滲透壓升高，滲透利尿伴隨電解質(zhì)丟失。 必要時(shí)酌情給葡萄糖酸鈣、硫酸鎂或磷酸鉀緩沖液。,胰島素應(yīng)用,一般用普通胰島素小劑量治療法，定時(shí)測(cè)血糖，血糖13.9mmol/L停用胰島素，改用5%GS VD。,急救護(hù)理,高滲性昏迷 9,治療誘因及伴隨癥狀,預(yù)防肺水腫、腦水腫低容量性休克、溶血,控制感染 糾正休克 防止心衰、腎衰,概 述,正常血糖 糖分解代謝與合成代謝保持動(dòng)態(tài)平衡 血糖濃度相對(duì)穩(wěn)定（空腹血糖3.5-6.5mmol/L),低血糖 危象 某些病理和生理原因使血糖降低，引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常的癥狀及體征。,病 因,胰島素分泌過多 反應(yīng)性低血糖,空腹低血糖,餐后低血糖,內(nèi)分泌性胰島素物質(zhì)過多； 對(duì)抗激素分泌不足 肝源性肝臟病變 營養(yǎng)障礙,反應(yīng)性低血糖,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn) 診斷要點(diǎn),病情判斷,交感神經(jīng)過度興奮 腦部癥狀,突然驚厥、抽搐、昏迷 血糖1.12mmol/L 功能性低血糖 反應(yīng)性低血糖 藥物反應(yīng)所致,緊急處理,血糖測(cè)定,補(bǔ)充葡萄糖,病因治療,發(fā)作期護(hù)理,病情觀察 昏迷病人的護(hù)理 抽搐者適量用鎮(zhèn)靜劑,觀察生命體征及神志 觀察尿、便，記錄出入量 觀察治療前后病情變化,甲狀腺功能亢進(jìn)危象,誘 因,手術(shù)因素,非手術(shù)因素,病情判斷,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室