1、神經癥,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院精神科 況 利 教授,重點：神經癥的共同特點 掌握：焦慮癥（廣泛性焦慮癥、驚恐障礙），強迫癥的臨床表現、診斷及治療 了解：轉換性障礙(癔癥)主要臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療,神經癥與神經癥性障礙,神經癥是一組精神障礙的總稱，其共同特征為： 1、起病常與心理社會因素有關； 2、病前多有一定的素質和人格基礎； 3、癥狀主要表現為腦功能失調的癥狀、情緒癥狀、強迫癥狀、疑病癥狀、多種軀體不適感等，這些癥狀在不同類型的神經癥患者身上常?；旌洗嬖冢瑳]有發(fā)現器質性病變； 4、對癥狀有相當的自知力，疾病痛苦感明顯，有求治要求； 5、社會功能相對完好，行為一般保持在社會規(guī)范允許

2、的范圍之內； 6、病程大多持續(xù)遷延。,目前，精神病學界對神經癥已達成如下共識： （1）神經癥是一種精神和行為障礙。 （2）神經癥是一組非器質性病，即神經癥狀沒有神經系統(tǒng)病理形態(tài)學變化作為基礎。,(3)神經癥是一組非精神病性（non-psychotic）病，即，病人沒有幻覺、妄想、言語不連貫、顯著的精神運動性興奮或遲滯、緊張癥性（catatonic）行為等精神病狀。 (4)神經癥是一組異質性病，即，各種神經癥的病因，發(fā)病機制并不相同，甚至同一種神經癥不是同質的一種病。 (5)不論從病因、病理、臨床表現、病程和治療哪一方面看，神經癥都具有生物學的和心理社會的兩個方面，過分強調二者之一而忽視或抹殺另

3、一方面是片面的。,神經癥的臨床表現 1、腦功能失調癥狀 (1) 精神易興奮 (2) 精神易疲勞 2、情緒癥狀 (1) 焦慮 (2) 恐懼 (3) 易激怒 (4) 抑郁 3、強迫癥狀 (1) 強迫觀念 (2) 強迫意向 4、疑病癥狀 5、軀體不適癥狀 (1) 慢性疼痛 (2) 頭昏 (3) 自主神經癥狀群 6、睡眠障礙,焦慮癥,焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應診斷為焦慮癥。,一、廣泛

4、性焦慮障礙（Generalized Anxiety Disorder,簡寫為GAD）,臨床相 由植物神經紊亂的軀體癥狀和精神癥狀兩部分組成。只有這兩者齊備才能診斷為焦慮癥。某些內科醫(yī)生診斷的植物神經功能障礙大多是焦慮癥，這是由于焦慮的精神癥狀被忽視了的緣故。,軀體癥狀常見的有：頭痛、頭暈、心跳、心慌、胸悶氣短，出汗，消化系癥狀（食欲不好、腹部不適、惡心等），尿頻，肌肉緊張（往往造成疼痛或疲乏無力感），雙手對稱性細微震顫，要昏倒的感覺，睡眠障礙等。 精神癥狀常見的有：急燥、不安，易激惹，難于集中注意，記憶減退，易產生驚跳反應等。,流行病學,由于診斷標準不同，不同調查者報告的患病率差異頗大，最低者

5、1%左右，最高者超過5%。,CCMD-3的診斷標準,指一種缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并具有顯著的植物神經癥狀，肌肉緊張，及運動性不安，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。,癥狀標準 （1）符合神經癥的診斷標準： （2）以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項： 經?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽。 伴自主神經癥狀或運動性不安。 嚴重標準社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。 病程標準符合癥狀標準至少已6個月。,排除標準 （1）排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的續(xù)發(fā)性焦慮。 （2）排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、或抗焦慮

6、藥的戒斷反應、強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經衰弱、躁狂癥、抑郁癥、或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。,治療 與病人發(fā)展關系，使病人感到醫(yī)生能夠理解他的內心痛苦，十分重要。 鼓勵病人采取有效的行動去解決各種問題，盡可能從事一些體力性的文娛活動，適當的體育活動也能減輕焦慮心情，與親人、朋友、同事發(fā)展關系，達到互相溝通，是緩解焦慮的有效途徑。 去壓抑（de-suppression）是心理治療常用技術之一。,苯二氮卓有明顯的抗焦慮作用，但劑量必須恰當，用過量可使焦慮完全消失而陷入精神不振和思睡，這容易使病人誤以為單純藥物就可以解決問題，致使病人失去自我改變的動機，再者，苯二氮卓有形成習慣或依賴的傾向，值得注意。

7、,多種抗抑郁劑都有抗焦慮作用，螺環(huán)酮類（如丁螺環(huán)酮）抗焦慮療效也不錯，副反應也較小，選用藥物主要參考病人的耐受性和副反應。 基于多種不同作用機制的藥物對焦慮有效這一事實，人們推斷，焦慮的病理機制是復雜的，可能涉及多種經遞質和受體，單一遞質和受體的學說無法作出令人滿意的解釋。,二、驚恐障礙,驚恐障礙是一種精神障礙，表現為反復出現且無法預料的驚恐發(fā)作（急性強烈的焦慮發(fā)作），通常一個月中有三次發(fā)作即可確診，如果病人在一次典型發(fā)作后繼之以持續(xù)一個月的擔心、害怕再次發(fā)作（如持續(xù)的焦慮不安，或者，與發(fā)作相關聯的顯著行為改變），也可以診斷。 一次典型的驚恐發(fā)作是突如其來的，沒有明顯的誘發(fā)性精神刺激或特殊不良

8、的處境，發(fā)作在10分鐘內達到高峰，整個發(fā)作一般在半小時內消退，整個發(fā)作過程中意識清晰，事后能回憶。,CCMD-3的診斷標準,是一種以反復的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預測性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經癥、抑郁癥等，并應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內分泌失調等。,癥狀標準： （1） 符合神經癥的診斷標準； （2） 驚恐發(fā)作需符合以下4項； 發(fā)作無明顯誘因、無相關的特定情境，發(fā)作不可預調； 在發(fā)作期間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀； 發(fā)作時表現強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經癥狀，并常有人格解體、現實解

9、本、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗； 發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。,嚴重標準病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。 病程標準在1個月內至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。 排除標準 排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作； 排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。,驚恐發(fā)作可以與場所恐懼（agoraphoia）同時出現，即某些場所（如公共汽車上，商店里等）出現驚恐發(fā)作，也可以不伴有任何場所恐懼。 當然，要診斷為一種獨特的臨床綜合征，必須排除精神活性物質使用，一般身體疾病或

10、其他精神障礙繼發(fā)的驚恐發(fā)作。,驚恐障礙的患病率并不低，女性為2-3%，男性為0.5-1.5%。起病的典型年齡為25歲左右，79%的病人起病于30歲以前。 第一次發(fā)作照例就診于急診室，幾次急診而未發(fā)現心血管系統(tǒng)及內科任何病征，病人便可能轉診至精神科。,目前比較公認的是神經生物學模型，即驚恐障礙的病理生理基礎很可能是中樞神經系統(tǒng)，尤其是蘭斑（locus coeruleus）位于腦干，調節(jié)人的警覺性）兒茶酚胺（catecholamine）水平增高，二氧化碳過敏，乳酸鹽代謝障礙，以及-氮基丁酸（GABA）神經遞質系統(tǒng)異常。 驚恐障礙的患病情況，單卵孿生子的同病率比雙卵孿子生子要高5倍，說明遺傳因素起一

11、定作用。,精神動力學說認為，對意識所不能接受的情欲進行（相對不隨意的）壓抑，是一種基本的防御機制，也是焦慮障礙的共同基礎，一旦被壓抑的東西過于強烈，以至壓抑失敗，它們便以歪曲的形式表現出來而被當事人體驗為焦慮。 學習學說認為，焦慮是某種環(huán)境刺激引起的恐懼之條件化。例如，目睹車禍的慘狀引起恐懼和劇烈心跳，事情過去很久，心跳本身，不論它是劇烈運動還是精神緊張所致，可以由于條件反應機制而誘發(fā)急性焦慮。,目前公認的治療是個別心理治療與藥物治療相結合。 認知行為治療是有效的。轉移注意與呼吸練習相結合是常用的方法，教育病人，使病人對癥狀有恰當的態(tài)度，可以大大減輕病人的焦慮和擔心害怕。,抗抑郁劑是驚恐障礙的

12、有效藥物治療，三環(huán)抗抑郁劑，單胺氧化酶抑制劑或選擇性五羥色再回收抑制劑，都可以用，主要視病人的耐受性和副反應而定，阿普唑倫可以阻斷驚恐發(fā)作，但經常使用可能形成習慣：帕羅西汀的抗驚恐作用是確定的，且沒有依賴傾向，目前已有的各種藥物治療可以使驚恐障礙病人的80%得到控制。,強迫癥,強迫癥是以強迫癥狀為主要臨床相的一類神經癥。我國12個地區(qū)（1982年）神經癥流行病學調查資料顯示，強迫癥的患病率為0.3，國外資料顯示，估計普通人群患病率為0.5，男女患病率相近。,強迫癥的預后部分患者能在一年內緩解。 病情超過一年者通常是持續(xù)波動的病程，可達數年。強迫癥狀嚴重或伴有強迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的

13、患者預后較差。,強迫癥的三個特征： (1) 主觀上感到受強迫的體驗 (2) 主觀上必須加以意識的抵抗 (3) 有癥狀自知力,臨床表現,1、強迫觀念，如強迫性懷疑，強迫性窮思竭 慮，對立觀念等。 2、強迫表象，特點是形象性，而上述強迫觀念指抽象的回憶以形象的形式出現，則強迫回憶也歸到這一類。 3、強迫恐懼，這是“對自我情感的恐懼”。 病人害怕自己會喪失自控，害怕會發(fā)瘋，害怕會干壞事，內心極度緊張不安。與強迫意向的區(qū)別在于，沒有要行動的內在驅力。 4、強迫意向。病人強烈的內在驅力，馬上就要行動的沖動感，但照例不會直接變?yōu)樾袆?，但可能轉變?yōu)槠渌袆印?5、強迫性緩慢。由于儀式化行為，病人的行動往往是

14、緩慢很突出。刷牙也許要1 個小時，吃飯也許要23小時，從床邊到門口也許要半小時，在廁所或浴室里一站也許站上好幾個小時。 6、屈從性強迫動作。強迫懷疑引起反復檢查或核對，污染的強迫觀念導致反復洗手等。 7、對抗性強迫動作。為了抗淫穢的強迫觀念，病人反復背誦道德箴言或政治口號，計數默誦無關詞句也是常用的對抗方法，各式各樣的儀式動作都起著類似的作用。,診斷標準,1、癥狀標準： 符合神經癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項： (1) 以強迫思想為主，包括強迫觀念，回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等； (2) 以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查或詢問等； (

15、3) 上述的混亂形式； 病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的； 強迫癥狀反復出現，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能秦效。,2、嚴懲標準：社會功能受損。 3、病理標準：符合癥狀標準至少已3個月。 4、排除標準 (1) 排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，加精神分裂癥。抑郁癥或恐懼癥等。 (2) 排除腦器質性疾病，特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥。,治療,1、心理治療：目的是使患者對自己的個性特點和所患疾病有正確客觀的認知，對周圍環(huán)境、現實狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學會合理的應激方法，增強自信，以減輕其不完善感，行為治療、認知治療

16、、精神分析治療均可用于強迫癥。 2、藥物治療 氯丙咪嗪（氯米帕明）小劑量開始逐漸加至150mg300mg/日.bid.23周顯效，46周左右無效換用，一般治療時間36個月。SSRIs用量：4060mg/日。,分離（轉換）障礙,分離（轉換）障礙，過去稱為癔癥（hysteria）又稱歇斯底里，系由于明顯的心理因素，如生活事件、內心沖突或強烈的情緒體驗、暗示或自我暗示等作用于易感個體引起的一組病癥。臨床主要表現為感覺障礙、運動障礙或意識改變狀態(tài)等，而缺乏相應的器質性基礎。癥狀具有做作、夸大或富有情感色彩等特點，有時可由暗示誘發(fā)，也可由暗示而消失，有反復發(fā)作的傾向。,臨床表現 多數在精神因素的促發(fā)下急

17、性起病，并迅速發(fā)展到嚴重階段。臨床表現復雜多樣，歸納起來可分為下述三類。, 癔癥性精神障礙,又稱分離性障礙，是癔癥較常見的表現形式，包括意識障礙、情感爆發(fā)、癔癥性癡呆、癔癥性精神病等。 1、意識障礙 癔癥患者的意識障礙包括對周圍環(huán)境意識和自我意識障礙。,2、情感爆發(fā) 是癔癥發(fā)作的常見表現，患者表現為在精神刺激之后突然發(fā)作，時哭時笑、捶胸頓足、吵鬧不安，有的自傷、傷人、毀物，有明顯的發(fā)泄情緒的特征。在人多時，可表現得更明顯，內容更豐富。歷時數十分鐘，可自行緩解，多伴有選擇性遺忘。 3、癔癥性癡呆 為假性癡呆的一種。表現為對簡單的問題給予近似回答者，稱Gganser 綜合征；表現為明顯的幼稚行為時

18、稱童樣癡呆。,4、癔癥性遺忘 又稱階段性遺忘或選擇性遺忘，其遺忘往往能達到回避的目的。表現為遺忘了某階段的經歷或某一性質的事件，而那一段事情往往與精神創(chuàng)傷有關。 5、癔癥性精神病 為癔癥性精神障礙最嚴重的表現形式。通常在有意識朦朧或漫游癥的背景下出現行為紊亂、思維聯想障礙或片斷的幻覺妄想以及人格解體癥狀，發(fā)作時間較上述各種類型長，但一般不超過3周，緩解后無遺留癥狀。,(二) 癔癥性軀體障礙,又稱轉換性障礙，表現為運動障礙與感覺障礙，其特點是多種檢查均不能發(fā)現神經系統(tǒng)和內臟器官有相應的器質性損害。,1、運動障礙 較常見為痙攣發(fā)作、局部肌肉抽動或陣攣、肢體癱瘓、行走不能等。其中痙攣發(fā)作與癲癇大發(fā)作

19、十分相似，但無口舌咬傷、跌傷及大、小便失禁，持續(xù)時間也較長，多發(fā)生于人群中，局部肌肉抽動和肌陣攣與癲癇局部發(fā)作或舞蹈癥十分相似，兩者區(qū)別主要靠腦電圖與臨床觀察。,2、感覺障礙 包括感覺過敏、感覺缺失（局部或全身的感覺缺失，缺失范圍與神經分布不一致)、感覺異常(如咽部梗阻感、異物感，又稱癔癥球；頭部緊箍感，心因性疼痛等)、癔癥性失明與管視、癔癥性失聰等。,(三)癔癥的特殊表現形式,流行性癔癥或稱癔癥的集體發(fā)作是癔癥的特殊形式。多發(fā)生在共同生活、經歷和觀念基本相似的人群中。起初為一人發(fā)病。周圍目睹者受到感應，在暗示和自我暗示下相繼出現類似癥狀，短時內爆發(fā)流行。這種發(fā)作一般歷時短暫，女性較多見。,診斷與鑒別診斷 (一)診斷,1、有心理社會因素作為誘因。 2有下述表現之一者: 癔癥性遺忘；癔癥性慢游；癔癥性雙重或多重人格；癔癥性精神病；