1、抗感染基礎知識,2016.4.22,1,1,For internal use only,目 錄, 細菌學基礎 抗生素的作用機制 細菌的檢測 細菌的耐藥性 Q&A,2,.,微生物的分類,微生物與人類的關系： 1. 有利：絕大多數(shù)是必需的正常菌群 2. 有害：極少數(shù)病原微生物 3. 條件致病菌或機會致病菌： 機體免疫下降、菌群失調、移位,真核細胞：真菌 原核細胞：細菌 非細胞型微生物：病毒、支原體、衣原體與立克次體、螺旋體等,3,.,4,真菌真核細胞（A）和細菌原核細胞（B）細胞結構的比較 B 1 細胞壁 2 細胞膜 3 核糖體 4 染色體 5 質粒,細菌的細胞結構,.,5,細菌的分類,.,形態(tài)分

2、類-球菌及桿菌,6,一般來說，G+多是球菌，而G-多是桿菌,. only,7,方法：顯微鏡下觀察 染成紫色，為革蘭氏陽性細菌，常為球菌 染成紅色，為革蘭氏陰性細菌，常為桿菌,意義： 初步界定感染菌為陽性菌還是陰性菌，有助于經驗性治療,大腸埃希菌G-桿菌,肺炎鏈球菌G+球菌,革蘭氏染色分類法: G+ G-菌,.,8,大多數(shù)細菌為發(fā)酵菌 非發(fā)酵菌: 一類臨床上耐藥嚴重的革蘭陰性桿菌 假單胞菌科：假單胞菌屬窄食單胞菌屬不動桿菌屬,糖發(fā)酵試驗：根據細菌對各種糖的分解能力及代謝產物不同，可以鑒別細菌。 發(fā)酵菌一般能發(fā)酵多種單糖，如大腸桿菌能分解葡萄糖和乳糖，產生甲酸等產物，并有甲酸解氫酶，可將其分解為C

3、O2和H2O，故生化反應結果為產酸產氣，以“”表示。 非發(fā)酵菌是指一群不能利用葡萄糖或僅能以氧化形式利用葡萄糖的革蘭陰性桿菌。,糖發(fā)酵試驗分類法,.,科 腸桿菌科(Enterobacteriaceae) 屬 埃希菌屬(Escherichia) 種 大腸(coil),9,雙名系統(tǒng)：種名+屬名 如 Escherichia coli. 大腸埃希菌,株：來自同一個細菌的所有后代。,生物分類法,.,10,細菌的分類舉例(需氧G+),.,細菌的分類舉例(需氧G-),11,.,12,美羅培南的抗菌譜,.,1,For internal use only,目 錄, 細菌學基礎 抗生素的作用機制 細菌的檢測 細菌

4、的耐藥性 Q&A,13,.,抗菌藥物的發(fā)展史,1956 萬古霉素,1980 三代頭孢菌素 單環(huán)內酰胺類 青霉素合劑 喹諾酮類 碳青酶烯類,1920,1940,1970,天然青霉素 弗萊明爵士,鏈霉素 1947 多粘菌素 四環(huán)素類 1948 氯霉素,1990 替加環(huán)素 替考拉寧 利奈唑胺,2000,1980,1970 脲基青霉素 一、二代頭孢,1950,1930,1960,1990,1935 磺胺藥 杜馬克爵士,1960 殺厭氧菌劑 糖肽類,14,.,抗生素,藥物微生物宿主之間的關系,15,.,抗生素作用機制,楊世杰等，藥理學（供8年制及7年制）第2版2010；人民衛(wèi)生出版社：379386,16

5、,.,種類,代表藥物,特點,細胞壁合成抑制劑,青霉素類、頭孢菌 素類、碳青霉烯類,破壞細胞壁的肽葡聚糖層,蛋白質合成抑制劑,氨基糖甙類,作用于核糖體，使蛋白質合 成中止,核酸合成抑制劑,喹諾酮類,抑制DNA或RNA合成,部分抗菌藥物分類作用機制,17,-內酰胺類抗生素,.,-內酰胺類抗生素抑制細胞壁合成的作用機制,各種-內酰胺類抗生素作用機制類似， 其中之一就是與青霉素結合蛋白（PBPs）結合，抑制轉肽作用，阻斷肽聚糖合成的最后一個階段，以干擾細胞壁形成。,18,.,細胞壁合成抑制劑青霉素類（G+),19,*青霉素類主要作用于陽性菌,.,細胞壁合成抑制劑頭孢菌素類,20,.,商品名(公司) 凱

6、復定 (禮來) 復達欣 (葛蘭素) 凱福隆 (安萬特) 羅氏芬 (羅氏) 先鋒必 (輝瑞) 馬斯平(施貴寶),化學名(縮寫) 頭孢他定(CAZ) 頭孢他定(CAZ) 頭孢噻肟(CFT) 頭孢曲松(CAX) 頭孢哌哃(CFP) 頭孢吡肟(MAX),臨床常見的第III/IV代頭孢菌素,. only,21,種類,母藥,合劑,特點,特治星(惠氏百宮) 舒普深(輝瑞),哌拉西啉 頭孢哌哃,他唑巴坦對AmpC酶無效舒巴坦對AmpC酶無效,內酰胺酶抑制劑：克拉維酸 /舒巴坦 /他唑巴坦，能夠中和ESBL酶的作用，增強對產酶菌的抗菌作用,細胞壁合成抑制劑酶抑制劑復合物,22,.,細胞壁合成抑制劑碳青霉烯類,2

7、3,.,第一代碳青霉烯類抗生素亞胺培南,易被人體內的腎脫氫肽酶所分解,OH,COOH,NHCH,NH2,O,N,S,對中樞及腎臟有毒性,西司他丁,需要與西司他丁組成合劑,強堿性側鏈 pka=9.9,24,.,新一代的碳青霉烯 美平,OH,COOH,O,N,提高了對人體腎脫氫肽酶的穩(wěn)定性,1 甲基,CH3,世界首創(chuàng)的碳青霉烯單方制劑,增強了 抗菌活性 和 化學穩(wěn)定性,S,CH3,CH3,NH2,O,CN,弱堿性基團 PKA=7.4,增強了對多種革蘭氏陰性菌， 尤其是綠膿桿菌的抗菌活性,降低了對中樞和腎臟的毒性,25,.,蛋白質合成抑制劑氨基糖甙類,26,臨床上主要的品種：丁氨卡那霉素 優(yōu)點： 對

8、G-的效果較好(包括不動桿菌)，尤其是對綠膿桿菌 的效果佳，常用于聯(lián)合治療。 缺點： 副作用大，主要是腎毒性及耳毒性。 對厭氧菌無效。,.,核酸抑制劑喹諾酮類,27,臨床常用：左氧氟沙星（可樂必妥），莫西沙星(拜復樂)等。 優(yōu)點：口服吸收良好 對許多G-有活性 對不典型病原體有作用 缺點：國內耐藥性高發(fā) 干擾幼兒軟骨生長 對厭氧菌效差,.,1,For internal use only,目 錄, 細菌學基礎 抗生素的作用機制 細菌的檢測 細菌的耐藥性 Q&A,28,.,細菌感染的檢測,細菌感染檢測程序,賈文祥等，醫(yī)學微生物學2版2010；人民衛(wèi)生出版社：8389,29,.,藥物敏感性試驗,方法

9、 ： 紙片擴散法 稀釋法 Etest法 自動化儀器法,30,.,紙片擴散法,31,根據抑菌圈的大小將病原體對抗生素的敏感程度分為敏感，中介，耐藥,.,舉例說明藥物敏感性實驗,32,厄他培南對常見細菌的折點,敏 感 折 點,耐 藥 折 點,.,最低抑菌濃度(MIC） Minimal inhibitory concentration 完全抑制細菌生長所需要抗菌藥物的最低濃度,試管稀釋法,33,g/ml 64,3216,8,4,2,1,.5,.25.1250對照,M I C,.,幾個概念,34,折點（Breakpoint） 由CLSI（Clinical Laboratory Standards In

10、stitute，原名NCCLS，美國臨床實驗室標準化委員會）提供的某一抗生素對致病菌的MIC標準，該標準是結合該抗生素常用劑量在組織及血液中所能達到的濃度來制定,敏感：推薦的常規(guī)劑量可以有效治療感染 中介：推薦的高劑量時可以有效治療感染 耐藥：推薦的所有劑量范圍不能有效治療感染,藥敏結果與臨床的相關性,.,35,敏 感 折 點,耐 藥 折 點,舉例說明藥物敏感性實驗,.,如何理解MIC,36, MIC值越低，抗生素對特定菌株的效力就越強 同一細菌觀察其對各種抗生素的耐藥趨勢 比較同一抗生素對不同細菌作用的強弱 比較不同抗生素對同一細菌的作用強弱，需結合PK/PD 宿主因素在確定臨床治療效果非常

11、重要 體外結果表示藥敏并不預示臨床治療成功 藥敏提示耐藥常預示治療失敗,.,PK/PD及相關概念,PK,PD,PK/PD 研究是把PK 與PD 結合起來研究藥物劑量相對應的時間-濃度-效應關系，可以反映藥物-人體-病原體之間的關系,37,.,PK的主要參數(shù),峰濃度(Cmax)： 藥物吸收過程中的最大血藥濃度 血藥濃度-時間曲線下面積(AUC） 反映藥物進入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物利用度 表觀分布容積(Vd) 是指當藥物在體內達動態(tài)平衡后，體內藥量與血藥濃度之比值,與藥物的脂溶性和蛋白結合率密切相關 藥物的消除半衰期 (T1/2) 清除率(CL),38,.,PD的主要參數(shù),最低抑菌濃度（MI

12、C）：是指抑制細菌生長所需要抗菌藥物的最低濃度 TMIC（time above MIC) 表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間 %TMIC 表示血藥濃度大于MIC維持時間（h）占給藥間隔時間的百分比 防耐藥突變濃度（MPC）：防止耐藥株被選擇性富集的最低抗菌藥物濃度 耐藥突變選擇窗（MSW）：是MPC與MIC之間的濃度范圍,39,.,40,.,抗菌藥物的PK/PD分類,時間依賴性抗菌素 當血藥濃度致病菌4-5 MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應也不再增加 評價本類抗菌藥物的PK/PD相關參數(shù)為TMIC TMIC占給藥間隔時間的4060 ，臨床療效較好 多數(shù)-內

13、酰胺類 多數(shù)大環(huán)內酯類 克林霉素等,41,.,總藥量不變通過增加給藥次數(shù)可增加 TAM（%TMIC)可獲得更高的細菌學療效,42,.,濃度依賴性抗菌素 其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關系不密切 評價本類抗菌藥物的PK/PD相關參數(shù)主要為 Cmax/MIC AUC/MIC(AUIC)等 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 甲硝唑等,抗菌藥物的PK/PD分類,43,.,PKPD是將藥動學 和體外藥效學的參 數(shù)綜合，反映致病 原-人體-藥物三 者之間相互關系,根據抗菌藥物的PKPD制定抗菌藥物的臨床用藥方案，從而優(yōu)化藥物應用，促進抗菌藥物的合理使用,44,.,1,For internal use

14、 only,目 錄, 細菌學基礎 抗生素的作用機制 細菌的檢測 細菌的耐藥性 Q&A,45,.,細菌耐藥-全球性難題,46,.,細菌耐藥性的來源 非遺傳性來源 不處于繁殖期的結核分枝桿菌，對抗結核藥物耐藥 變?yōu)椤癓型”的敏感菌，無細胞壁結構，則對青霉素類耐藥 慶大霉素不能進入細胞內，對沙門菌腸熱病無效 遺傳性來源 固有耐藥性 獲得性耐藥性,耐藥性,47,.,固有耐藥性（intrinsic resistance）又稱天然耐藥性，是由細菌染色體基因決定，代代相傳，不會改變。 如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥，腸道革蘭陰性桿 菌對青霉素G天然耐藥，銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不 敏感。 獲得性耐藥性

15、（acquired resistance）是由于細菌與抗生素接觸后由質粒介導，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金葡菌產生內酰胺酶而對內酰胺類抗生素耐藥，臨床上由于抗菌藥物的濫用產生的不斷增長的耐藥性。,耐藥性,楊世杰等，藥理學（供8年制及7年制）第2版2010；人民衛(wèi)生出版社：379386,48,.,耐藥性產生的機制,49,.,臨床關注的主要-內酰胺酶 超廣譜-內酰胺酶(ESBLs) 質粒介導，最常見于肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌?？伤馇嗝顾仡惡鸵弧⒍?、三代頭孢菌素及單環(huán)類抗生素（氨曲南）。共分為5型：即TEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型和其他型，以前兩型最為多

16、見。對酶抑制劑和碳青霉烯敏感。 頭孢菌素酶(AmpC酶) 三代頭孢誘導，常見于腸桿菌屬等革蘭陰性菌，對四代頭孢和碳青霉烯敏感 金屬酶、碳青霉烯酶等,耐藥性產生的機制,50,.,超廣譜-內酰胺酶 ESBL, 水解 -內酰胺環(huán)（ -內酰胺類的特征結構） 滅活第三、四代頭孢菌素等-內酰胺抗生素 肺克與大腸尤為多見,變形桿菌次之 ESBL發(fā)生率逐年增高，甚至在社區(qū)感染中出現(xiàn),51,Extended Spectrum etaLactamase,.,46,For internal use only,-內酰胺酶作用機理,-內酰胺酶 是指能水解-內酰胺類抗生素的酶,細菌室如何檢測ESBL?,52,.,頭孢噻肟

17、27mm或頭孢曲松25mm 或頭孢他啶22mm或氨曲南27mm時懷疑有ESBL存在,篩選試驗,方法一：紙片擴散法,53,適用于大腸桿菌 、克雷伯菌屬和變形桿菌 確定實驗：+克拉維酸后抑菌圈擴大5mm時確定ESBL存在,.,52,g/ml 64,32,16,8,4,2,1,.5,.25.125,0對照,質控,方法二：試管稀釋法,篩選試驗：頭孢他啶MIC1ug/ml 或氨曲南MIC1ug/ml 時懷疑ESBL存在,適用于大腸桿菌 、克雷伯菌屬和變形桿菌 確定實驗：加克拉維酸后MIC下降至1/8以下確定ESBL存在,54,.,ESBLs的治療基本原則及建議,55,如經確認試驗，確立為產ESBL菌株。則體外試驗中，無論頭孢三代、四代藥物敏感與否，全部報告耐藥。因為頭孢菌素類對產ESBL菌株敏感性體內體外不一致。 治療產ESBL菌的藥物選擇： 首選是碳青霉烯類藥物 內酰胺/酶抑制劑復合劑 氟喹諾酮類、氨基糖甙類: 如藥敏敏感可能有效 重癥感染時常需碳青霉烯類聯(lián)合其他藥物如丁卡聯(lián)合治療。,.,AmpC酶, 滅活第三代頭孢菌素，酶抑制劑對其無效