1、.,1,Antianginal drugs,第二十三章 抗心絞痛藥物,.,2,introduction,心絞痛 anginal 定義：冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征。 典型臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放射。 危害：可能發(fā)展為急性心肌梗死。 病理生理機制：心肌供、需氧平衡失調(diào)心肌暫時性缺血缺氧代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸等）在心肌組織積聚疼痛。,.,3,分類： 1、穩(wěn)定型心絞痛：有明顯誘因，如勞累、興奮、運動等。 病理基礎(chǔ)：冠狀動脈粥樣硬化斑塊阻塞血管。 2、變異型心絞痛：多無明顯誘因在休息時發(fā)作。 病理基礎(chǔ)：冠脈痙攣。 3、不穩(wěn)定型心絞痛：心肌需氧量或無明顯

2、時都可能發(fā)生。 病理基礎(chǔ)：介于上兩類之間。,.,4,心肌耗氧,心肌供氧,HR 心力 室壁張力,冠脈舒張 側(cè)枝循環(huán),耗O2,供O2,心絞痛發(fā)作,抗心絞痛藥,.,5,臨床粗略估計心肌耗氧量的指標(biāo)：1、三項乘積： 收縮壓心率左心室射血時間2、二項乘積： 收縮壓心率,.,6,抗心絞痛藥物的基本作用： 1、舒張冠狀動脈心肌供血、供氧。 2、（1）舒張血管心臟前、后負(fù)荷。 （2）心率。 （3）心力。 3、抗血小板聚集和抗血栓形成。,耗氧,.,7,Usual drugs：,1、硝酸酯類：硝酸甘油等 2、-R 阻斷藥：普萘洛爾等 3、鈣拮抗藥：硝苯地平等,.,8,硝酸甘油（nitroglycerin） 【體內(nèi)

3、過程】 1、吸收： （1）po 首關(guān)消除明顯：F僅 8%。 （2）舌下含化：12min 起效、 維持20 30min 、F 為80%。 （3）經(jīng)皮吸收：2%硝酸甘油軟膏。 2、肝代謝、腎排泄。,第一節(jié) 硝酸酯類,.,9,【藥理作用】 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，對血管平滑肌的作用最顯著。抗心絞痛作用主要源于對全身血管平滑肌的松弛作用。,.,10,1、降低心肌耗氧量 擴張靜脈回心血量前負(fù)荷心室容積、心室內(nèi)壓心室壁張力心肌耗氧量。 擴張動脈心臟射血阻力左室內(nèi)壓和心室壁張力心肌耗氧量。,.,11,2、改善心臟局部血流動力學(xué)、缺血局部血供 （1）擴張冠狀動脈輸送血管及側(cè)枝血管，缺血區(qū)血流 當(dāng)冠狀動

4、脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于舒張狀態(tài)。這樣，非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)大，用藥后血液將順壓力差從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。,.,12,圖23-1 藥物對缺血區(qū)心肌血流的影響,（潘生?。?.,13,（2）心室充盈壓，心內(nèi)膜下血供 心內(nèi)膜下血管是由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來的，因此內(nèi)膜下血流易受心室壁張力及室內(nèi)壓力的影響，張力與壓力時內(nèi)膜層血流量。 機理： 擴張A、V前、后負(fù)荷 心室內(nèi)壓心室壁張力 心內(nèi)膜缺血區(qū)供血。,.,14,3、促進內(nèi)源性保護因子釋放，減輕心肌細(xì)胞缺血性損傷 nitroglycerin,.,15,CGM

5、P,【作用機制】 Nitroglycerin 釋放 NO + 鳥苷酸環(huán)化酶 + 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+ 血管舒張,.,16,NO （內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子）： （1）擴張血管 （2）抑制血小板聚集和粘附,.,17,【臨床應(yīng)用】 1、防、治心絞痛：各種類型心絞痛首選。 2、急性心肌梗死：耗氧、供血、抑制血小板聚集梗塞面積。 注意：限制用量以免Bp冠脈灌注不足加重缺血。 3、充血性心力衰竭,.,18,【不良反應(yīng)及應(yīng)用注意】 1、血管擴張引起的不良反應(yīng)： （1）暫時性頭、面、頸皮膚潮紅。 （2）搏動性頭痛：腦膜血管擴張。 （3）眼內(nèi)壓：眼內(nèi)血管擴張。 （4）直立性低血壓及暈厥：大劑量。

6、 （5）劑量過大BP冠狀動脈灌注壓過低反射性興奮交感神經(jīng)心率、心力耗氧量心絞痛。 2、高鐵血紅蛋白癥：超劑量。,.,19,3、耐受性：連續(xù)用藥2周左右可產(chǎn)生耐受性，停用12周后，耐受性可消失。 機理：可能與巰基耗竭有關(guān)。 措施： （1）減少給藥次數(shù)。 （2）用最小有效量。 （3）間歇給藥法：每天的停藥間歇期必須8h。,.,20,4、中毒：面部潮紅、頭痛、興奮、惡心、嘔吐、腹痛、Bp、呼吸、心率等。 大劑量：抑郁或躁狂、精神錯亂、呼吸抑制、Bp驟降、冠脈痙攣、嚴(yán)重者呼吸麻痹死亡。 5、長期用藥突然停藥：心絞痛加重，甚至猝死。 6、禁忌證：顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、低血容量、低Bp等；青光眼慎用。,.,

7、21,7、應(yīng)用注意： （1）體位：坐位或半臥位。 （2）口腔含化：口腔濕潤。 有灼熱、麻、刺感。 不可吞服。 癥狀緩解后漱口。 （3）iv gtt時:嚴(yán)格用量。 不用聚氯乙烯輸液器。 （4）Nitroglycerin易揮發(fā)： 光、熱條件下不穩(wěn)定。,.,22,【藥物相互作用】 1、與其他擴血管藥、鈣通道阻滯藥、受體阻斷藥、三環(huán)類抗抑郁藥、酒精等合用：可增強本類藥的降壓作用。 2、阿司匹林：硝酸甘油在肝臟的消除。 3、與肝素合用：肝素的抗凝作用。 4、乙酰半胱氨酸可提供巰基：減緩硝酸酯類的耐受性。,.,23,硝酸異山梨酯 （isosorbide dinitrate，消心痛）1、起效較慢，作用較弱，

8、維持較長 2、主要po預(yù)防發(fā)作 3、青光眼禁用,.,24,戊四硝酯 （pentaerythrityl tetranitrate， 硝酸戊四醇酯） 1、作用緩慢、持久 2、預(yù)防心絞痛發(fā)作 3、青光眼禁用,.,25,普萘洛爾（propranolol） 【藥理作用及機制】 1、心肌耗氧量：阻斷1-RHR、心力心肌耗O2。 2、缺血區(qū)血液供應(yīng)： （1）耗O2 非缺血區(qū)血管阻力促使血液流向缺血區(qū)。（2）心率舒張期冠脈灌注t。 （3）心肌對血管壓迫。,第二節(jié) -R阻斷藥,.,26,3、其他： （1）阻斷-R脂肪酶活性心肌游離脂肪酸含量耗O2。 （2）促進氧與血紅蛋白解離組織對氧的攝取、利用。,.,27,【

9、臨床應(yīng)用】 1、治療心絞痛： （1）穩(wěn)定型心絞痛：療效最好。 對硝酸酯類不敏感或不能耐受的患者 對兼有高血壓或快速性心律失常者更適用。 （2）不穩(wěn)定型心絞痛：療效取決于冠狀動脈病變類型和程度。 （3）變異型心絞痛：不宜應(yīng)用。 2、治療心肌梗死：縮小梗死范圍。,.,28,【不良反應(yīng)及應(yīng)用注意】 1、心臟抑制：心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心力衰竭。 心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心功能不全者禁用。 2、血脂異常者慎用：長期應(yīng)用對血脂代謝有影響。 3、支氣管哮喘禁用。 4、長期用藥應(yīng)逐漸減量停藥：否則加劇心絞痛發(fā)作、引起心肌梗死。,.,29,第三節(jié) 鈣通道阻滯藥 維拉帕米 verapamil 硝苯地平

10、 nifedipine 地爾硫卓 diltiazem,抑制鈣離子內(nèi)流作用,.,30,【藥理作用】 通過阻滯Ca2+通道（-）Ca2+內(nèi)流產(chǎn)生以下作用： 1、降低心肌耗O2量： （1）血管擴張心臟前、后負(fù)荷耗O2。 （2）心率、心力耗O2。,.,31,2、增加缺血心肌血供： （1）舒張冠脈冠脈血流量、側(cè)枝循環(huán)缺血區(qū)供血供O2。 （2）心臟負(fù)荷心室壁張力血液流向心內(nèi)膜缺血區(qū)供血供O2 。 3、保護缺血心肌細(xì)胞：（-）外Ca2+內(nèi)流缺血心肌細(xì)胞Ca2+超負(fù)荷保護心肌細(xì)胞。 4、抑制血小板聚集：阻滯Ca2+內(nèi)流血小板內(nèi)Ca2+濃度（-）血小板聚集。,.,32,【臨床應(yīng)用】 1、抗心絞痛：各種心絞痛均有

11、較好療效。 （1）變異型心絞痛：硝苯地平首選。 （2）穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛：三類鈣通道阻滯藥均可。 2、心律失常、高血壓、肺動脈高壓癥,.,33,【不良反應(yīng)】 1、硝苯地平：過度擴血管反射性心率、心力抗心絞痛作用、加重心絞痛發(fā)作。 2、維拉帕米、地爾硫卓：可過度抑制心臟心動過緩等。 3、禁忌證：心功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯、收縮壓90mmHg。,.,34,第四節(jié) 抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用,表23-2 各類抗心絞痛藥物作用特點,.,35,1、硝酸酯類與受體阻斷藥： 硝酸酯類與阻斷藥合用可相互取長補短： （1）協(xié)同降低耗氧量。 （2）阻斷藥對抗硝酸酯類所引起的反射性心臟興奮。 （3）硝酸酯類可縮小阻斷藥

12、所致的心室容積。 （4）兩藥合用可互相取長補短，合用時用量，不良反應(yīng)。 通常硝酸異山梨酯與普萘洛爾合用。,.,36,2、鈣通道阻滯劑與受體阻斷藥： 主用于： 硝酸酯類與受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用效果不佳時，尤其有明顯冠狀動脈痙攣者。 選藥： 硝苯地平與受體阻斷藥合用更合理。 不選： 維拉帕米與受體阻斷藥合用可嚴(yán)重抑制心臟。,.,37,3、硝酸酯類與鈣通道阻滯藥： 這兩類藥合用對嚴(yán)重穩(wěn)定型和變異型心絞痛療效優(yōu)于其中任何一種藥物單用。,.,38,4、硝酸酯類、受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥：兩藥聯(lián)合不能有效控制發(fā)作時，將三類藥聯(lián)合應(yīng)用可緩解病情。 理論依據(jù)： （1）硝酸酯類與二氫吡啶類（硝苯地平）均可擴張冠狀血

13、管。 （2）外周血管：前者主擴靜脈，后者主擴動脈。 （3）受體阻斷藥可對抗因血管擴張反射性興奮的交感神經(jīng)和心臟。 （4）不良反應(yīng)。,.,39,思考題,1、硝酸甘油抗心絞痛機制是什么? 2、受體阻斷藥抗心絞痛機制是什么? 3、簡述硝酸酯類與受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用的理由。,.,40,小測驗 1、簡述硝酸酯類與受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用的理由。 2、簡述強心苷的作用機理和主要不良反應(yīng)及中毒防治措施。 3、簡述阿司匹林的不良反應(yīng)。 4、ACEI與Ang受體阻滯劑這兩類藥物抗高血壓作用機理有何不同？,.,41,一、A型題：從每道試題的5個備選答案中，選擇1個最佳答案，并將答案的英文字母代碼填入本題題干序號前的( )

14、內(nèi)。錯選或多選均不得分。（每題1分，30題 ，共 30分） （ ）1、不宜用嗎啡鎮(zhèn)咳的主要理由是: A.對鈍痛效果差 B.治療量即抑制呼吸 C.可致便秘 D.易成癮 E.易引起體位性低血壓 （ ）2、阿斯匹林止痛有效的是: A.頭痛 B.腸絞痛 C.心絞痛 D.膽絞痛 E.手術(shù)后劇痛 （ ）3、治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥是： A.苯巴比妥 B.苯妥英鈉C.地西泮（安定） D.乙琥胺 E.酰胺咪嗪,.,42,二、B型題：B型題是由一組備選答案與若干道試題題干組成。請為每一道試題題干從本組備選答案中選擇1個最佳答案，并將其英文字母代碼填入本題題干序號前的 ( )內(nèi)。同組中的每個備選答案可選用一次，或

15、多次，或一次也不選用。（每題1分， 5題 ，共5分） A.地西泮 B. 硫噴妥鈉 C.水合氯醛 D.嗎啡 E.硫酸鎂 （ ）31、失眠首選的藥物是： （ ）32、心源性哮喘首選藥物是： （ ）33、靜脈麻醉應(yīng)選用的藥物是： （ ）34、焦慮癥首選的藥物是： （ ）35、口服有導(dǎo)瀉作用的藥物是：,.,43,三、X型題：從每道試題的5個備選答案中，選出2個或2個以上的正確答案，并將其答案的英文字母代碼填入本題題干序號前的( )內(nèi)。錯選.少選或多選均不得分。（每題 1 分， 5 題 ，共 5 分） （ ）37、嚴(yán)重肝功能損害患者，不宜應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素有： A.可的松 B.氫化可的松C.潑尼松D.潑尼

16、松龍 E.甲潑尼龍 （ ）38. 腎上腺素的禁忌證是 A.心臟驟停 B.高血壓 C.支氣管哮喘 D.器質(zhì)性心臟病 E.腦動脈硬化,.,44,四、填空題：請在橫線上填入恰當(dāng)?shù)奈淖?，并使試題所敘述的內(nèi)容正確無誤。（每空 0.5 分， 20 空 ，共 10 分） 1. 高效利尿藥的利尿作用機理是 ， 中效利尿藥的利尿作用機理是 可用于治療輕度尿崩癥的利尿藥是 2. 強心甘類藥物治療心房纖顫的機理是 3. 請寫出治療下列疾病應(yīng)選用的藥物： （1）手術(shù)后尿潴留 , (2)破傷風(fēng) 。,.,45,五、判斷題：請判斷每道試題的表達正確與否，在題干序號前的（ ）內(nèi)填入“正確”或“錯誤”的字樣。（每題1分，10 題 ，共 10分） （ ）1、耐受性與耐藥性都是指細(xì)菌對藥物的敏感性降低。 （ ）2、糖皮質(zhì)激素抗炎作用強，可單獨用于各種原因引起的炎癥。 （ ）3、青霉