1、1,.,臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),2,.,臨床醫(yī)學(xué)：研究人類的生命現(xiàn)象，以及疾病發(fā)生、發(fā)展、防治規(guī)律的理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)科。 循證醫(yī)學(xué)：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定患者治療措施。 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)-診斷 外科學(xué)基礎(chǔ)-外科總論 影像診斷學(xué),.,3,病歷及其重要性,4,.,主 要 內(nèi) 容,病歷的 定義,病歷的重要性,病史的內(nèi)容,5,.,定 義,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的

2、行為。,6,.,定 義,對(duì)疾病的診斷和治療具有重要的意義。 臨床醫(yī)生：疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治經(jīng)過(guò)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。 非臨床醫(yī)生：分析、判斷病史的真實(shí)性、可靠程度，豐富自己的專業(yè)知識(shí)，提高處事能力。,7,.,第一節(jié) 病歷的重要性,8,.,病歷的重要性,一、病歷是對(duì)病人疾病的診斷、治療、護(hù)理以及預(yù)后估計(jì)的重要依據(jù)，也是健康記錄的一部分。 病人復(fù)診時(shí)，病歷對(duì)其診斷和治療都具有參考價(jià)值。,9,.,病歷的重要性,二、可以總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療和護(hù)理水平； 充實(shí)和豐富臨床教學(xué)內(nèi)容； 進(jìn)行科學(xué)研究的主要原始資料。,10,.,病歷的重要性,三、完整的病歷記錄具有法律依據(jù)。 病歷是傷殘?jiān)u定、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛和

3、醫(yī)療事故評(píng)定的法律依據(jù)。 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化及依法管理是衡量依法治院的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)又是病歷舉證能力的標(biāo)示。,11,.,病案質(zhì)量管理,完整的病歷是確定診斷、制定治療和預(yù)防措施的根據(jù) 病案首頁(yè)-數(shù)據(jù)效應(yīng) 病歷書(shū)寫(xiě)、病程記錄-核心制度 輔助檢查報(bào)告單-技術(shù)水平與管理質(zhì)量,12,.,病案質(zhì)量管理,病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主要標(biāo)志之一，是醫(yī)療質(zhì)量水平的綜合反映，是基礎(chǔ)醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 病案質(zhì)量直接影響等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審成績(jī)。 病案為醫(yī)院開(kāi)展科研提供了真實(shí)可信的數(shù)據(jù)。 是衡量教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量的重要依據(jù)之一。,13,.,2010年3月1日頒布的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以

4、提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。,14,.,一份完整的病歷包括： 住院病案首頁(yè) 住院病歷（入院記錄） 病程錄（首次病程錄、上級(jí)醫(yī)師查房錄、一般病程錄、操作記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄、階段小結(jié)、各種病例討論記錄等） 手術(shù)記錄 會(huì)診記錄,15,.,各種知情同意書(shū) 護(hù)理病歷 醫(yī)患溝通記錄 各項(xiàng)檢查報(bào)告 出院小結(jié) 體溫單 醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）,16,.,住院病歷包括： 病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 診斷 醫(yī)師簽名,17,.,第二節(jié) 病史的內(nèi)容,18,.,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使

5、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。,19,.,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,20,.,病史的內(nèi)容,一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 家族史,21,.,一般項(xiàng)目（general data）,包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、工作單位、地址、病史陳述者、入院時(shí)間、記錄時(shí)間。,22,.,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 住院病歷 姓名 職業(yè)

6、性別 工作單位 年齡 家庭住址 民族 病史陳述者（可靠程度） 婚姻 入院日期 籍貫 記錄日期,23,.,病史的內(nèi)容,一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 家族史,24,.,主 訴（chief complaints）,主訴：指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。 確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。 要求：不超過(guò)20字；導(dǎo)致第一診斷,25,.,主 訴（chief complaints）,主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。 如：發(fā)熱、咳嗽5天 對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者。 如：確診肺癌3月，入院化療。

7、,26,.,主 訴（chief complaints）,盡可能用病人自己描述的癥狀。對(duì)于病程較長(zhǎng)、病情比較復(fù)雜的病例，由于癥狀、體征較多，或由于病人訴說(shuō)太多，應(yīng)該結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析以歸納出更能反映其患病特征的主訴。 如：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心悸、氣短一月,27,.,主 訴（chief complaints）,常見(jiàn)的錯(cuò)誤： 1、過(guò)于口語(yǔ)化，表達(dá)不精確 例：吐血、拉肚子、睡不著覺(jué)；開(kāi)刀、驗(yàn)血等 2、患者有癥狀，卻用體征或病名來(lái)代替 例：腹部腫塊2月（腹痛）；白血病入院化療（發(fā)熱）；糖尿病6月,28,.,3、以次要癥狀為主訴，或遺漏重要癥狀 例：腹脹、納差10天（風(fēng)心） 腹痛一小時(shí)（嘔血） 4

8、、過(guò)簡(jiǎn)或過(guò)繁 例：（反復(fù)）全身抽搐20年，肢體乏力20天 5、主訴無(wú)時(shí)限或時(shí)限錯(cuò)誤 例：黑便3次 6、與現(xiàn)病史內(nèi)容不符,29,.,病史的內(nèi)容,一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 家族史,30,.,現(xiàn)病史(history of present illness),病史中的主體部分，即最重要的部分。 它記錄患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。,31,.,現(xiàn)病史(history of present illness),發(fā)病情況 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 睡眠和飲食等一般情況的變化 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,32,.,現(xiàn)病史(hi

9、story of present illness),1.病因與誘因：有助于明確診斷及擬定治療措施。 病因：外傷、中毒、感染 誘因：受涼、情緒、環(huán)境的改變、起居飲食失調(diào),33,.,常見(jiàn)錯(cuò)誤舉例：誘因描寫(xiě)錯(cuò)誤 主訴：反復(fù)發(fā)熱10天，牙齒出血5天 現(xiàn)病史：患者于10天前，因“感冒”后發(fā)熱，熱型為不規(guī)則發(fā)熱，最高達(dá)39C，有時(shí)能自行退熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“感冒”治療，無(wú)明顯療效。5天前出現(xiàn)牙齒出血，持續(xù)難止，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常（體格檢查略） 輔助檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：急性淋巴細(xì)胞性白血病。 入院診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病。,34,.,現(xiàn)病史(history of present illness),2.起病

10、的情況與時(shí)間 起病的情況-鑒別診斷 起病急驟：如腦栓塞、心絞痛、動(dòng)脈瘤破裂和急性胃腸穿孔等； 起病緩慢：如肺結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性心瓣膜病等。 疾病的起病常與某些因素有關(guān)，如腦血栓形成常發(fā)生于睡眠時(shí)；腦出血、高血壓危象常發(fā)生于激動(dòng)或緊張狀態(tài)時(shí)。,35,.,現(xiàn)病史(history of present illness),2. 起病的情況與時(shí)間 患病時(shí)間：是指從起病到就診或入院的時(shí)間。如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間，并按時(shí)間順序詢問(wèn)整個(gè)病史后分別記錄。 如：心悸3個(gè)月，反復(fù)夜間呼吸困難2周，雙下肢水腫4天。 急危重病人要注明時(shí)間到幾時(shí)幾分。,36,.,舉例：時(shí)間敘述混亂 入院時(shí)間：2010

11、年6月15日 主訴：因右側(cè)耳鳴4個(gè)月，頭暈行走不穩(wěn)2月 現(xiàn)病史：患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，似呈打鼓音，未予重視。4月初患者感頭暈，有時(shí)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，4月中旬患者走路不穩(wěn)（體格檢查、輔助檢查略）,37,.,現(xiàn)病史(history of present illness),發(fā)病情況 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 睡眠和飲食等一般情況的變化 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,38,.,現(xiàn)病史(history of present illness),3. 主要癥狀的特點(diǎn)和伴隨癥狀 包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素，了

12、解這些特點(diǎn)對(duì)判斷疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位、范圍和性質(zhì)很有幫助。 對(duì)鑒別診斷有重要意義。,39,.,一、發(fā)熱（fever） 概念：當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。 正常體溫與生理變異：正常人體溫一般為3637左右。下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后體溫也可略升高，但一般波動(dòng)范圍不超過(guò)1。老年人因代謝率偏低，體溫相對(duì)低于青壯年。,40,.,發(fā)生機(jī)制：在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。 病因與分類：發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為感染性與

13、非感染性兩大類，而以前者多見(jiàn)。,41,.,1感染性發(fā)熱(infective fever)： 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。 2非感染性發(fā)熱(1aonin fective fever)：原因： (1)無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收； (2)抗原-抗體反應(yīng)； (3)內(nèi)分泌與代謝疾?。?(4)皮膚散熱減少； (5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常； (6)自主神經(jīng)功能紊亂。,42,.,發(fā)熱的分度（按發(fā)熱的高低）,35,36,37,38,39,40,41,42,低熱： 37.3-38,中等度熱：38.1-39,高熱：39.

14、1-41 ,超高熱：41以上,43,.,伴隨癥狀 1寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。 2結(jié)膜充血：常見(jiàn)于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 3單純皰疹：口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見(jiàn)于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。,44,.,4. 淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。 5肝脾腫大：常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、急性血吸蟲(chóng)病等。 6皮膚黏膜出血：可見(jiàn)于重癥感染及

15、某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見(jiàn)于某些血液病，如急性白血病、重癥再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。,45,.,7關(guān)節(jié)腫痛：常見(jiàn)于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。 8皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。 9昏迷：先發(fā)熱后昏迷者常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒件菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于巴比妥類藥物中毒等。,46,.,問(wèn)診要點(diǎn) 1起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況、病程、程度、頻度、誘因。 2有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。 3應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)。 4患病以來(lái)一般情況，如精神狀態(tài)

16、、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。 5診治經(jīng)過(guò)(藥物、劑量、療效)。 6傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。,47,.,舉例： 患者3天前出現(xiàn)發(fā)熱，自服退熱藥，體溫下降不明顯，今為求進(jìn)一步診治入院。病程中，飲食睡眠可，大小便正常。 問(wèn)題？,48,.,二、咳嗽(cough)與咯血(hemoptysis) 概念: 咳嗽：是一種反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。 咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。是一種病態(tài)現(xiàn)象。,49,.,咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。 需與口腔與鼻咽部出血及嘔血相鑒別。 少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大

17、咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。 每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100500ml為大量。,50,.,青壯年咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等； 40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支日20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性； 兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。,51,.,病因： 呼吸系統(tǒng)疾病：感染、腫瘤、異物等 循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?胸膜疾?。貉装Y,52,.,伴隨癥狀 1.咳嗽伴發(fā)熱：急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。 2.咳嗽伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和

18、自發(fā)性氣胸等。 3.咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。,53,.,4咳嗽伴咯血 常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。 5咳嗽伴大量膿痰 常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。 6咳嗽伴有哮鳴音 多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等。 7咳嗽伴有杵狀指(趾) 常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。,54,.,1咯血伴發(fā)熱 多見(jiàn)于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(

19、梗死)、支氣管肺癌等。 3咯血伴嗆咳 多見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎等。 4咯血伴膿痰 多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。,55,.,5咯血伴皮膚黏膜出血 可見(jiàn)于血液病、風(fēng)濕病、流行性出血熱等。 6咯血伴杵狀指 多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。 7咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等,56,.,問(wèn)診要點(diǎn)： 咳嗽 發(fā)病性別與年齡 咳嗽的程度與音色 咳嗽伴隨癥狀 咯血 發(fā)病年齡 咯血性狀 伴隨癥狀 個(gè)人史,57,.,三、呼吸困難(dyspnea)與發(fā)紺(cyanosis) 概念 呼吸困難：是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)

20、可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。,58,.,發(fā)紺：是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。,59,.,病因與分類 呼吸困難的原因 1呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞肺部疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神經(jīng)肌肉疾病膈運(yùn)動(dòng)障礙 2循環(huán)系統(tǒng)疾病 ：心力衰竭、心包填塞 3中毒：CO、有機(jī)磷 4神經(jīng)精神性疾?。耗X出血、腦水腫 5血液?。褐囟蓉氀?60,.,呼吸困難的分類 1肺源性呼吸困難： (1)吸氣性：三凹征 (2)呼氣性： (3

21、)混合性 2心源性呼吸困難 3中毒性呼吸困難 4神經(jīng)精神性呼吸困難 5血源性呼吸困難,61,.,發(fā)紺的原因及分類 1血液中還原血紅蛋白增加(真性發(fā)紺) 1)中心性發(fā)紺： 2)周圍性發(fā)紺： 3)混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時(shí)存在?？梢?jiàn)于心力衰竭等。,62,.,63,.,2血液中存在異常血紅蛋白衍生物 1)高鐵血紅蛋白血癥 2)先天性高鐵血紅蛋白血癥 3)硫化血紅蛋白血癥,64,.,伴隨癥狀： 呼吸困難 1發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音 多見(jiàn)于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見(jiàn)于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。 2呼吸困難伴發(fā)熱 多見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性

22、心包炎等。 3呼吸困難伴一側(cè)胸痛 見(jiàn)于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。,65,.,4呼吸困難伴咳嗽、咳痰 見(jiàn)于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見(jiàn)于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰竭。 5呼吸困難伴意識(shí)障礙 見(jiàn)于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。,66,.,發(fā)紺： 1發(fā)紺伴呼吸困難 常見(jiàn)于重癥心肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量氣胸等， 2發(fā)紺伴杵狀指(趾) 提示病程較長(zhǎng)。主要見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。 3發(fā)紺伴意識(shí)障礙及衰竭 主要見(jiàn)于某些藥物或化

23、學(xué)物質(zhì)中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。,67,.,問(wèn)診要點(diǎn) 呼吸困難：（1）發(fā)生的誘因 （2）發(fā)生的快與慢 （3）與活動(dòng)、體位的關(guān)系 （4）伴隨癥狀 發(fā)紺：（1）發(fā)病年齡與性別 （2）發(fā)紺部位及特點(diǎn) （3）發(fā)病誘因及病程,68,.,四、心悸(palpitation)與胸痛(chest pain) 心悸： 概念：是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。或者感到胸部緊張、壓迫、撞擊感。 病因： 心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、心律失常、心臟神經(jīng)癥,69,.,伴隨癥狀： 1伴心前區(qū)痛 見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(如心絞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥等。 2伴發(fā)熱 見(jiàn)于急性傳染病、風(fēng)濕熱、

24、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。 3伴暈厥或抽搐 見(jiàn)于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。,70,.,4伴貧血 見(jiàn)于各種原因引起的急性失血，此時(shí)常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。 5伴呼吸困難 見(jiàn)于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。 6伴消瘦及出汗 見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。,71,.,問(wèn)診要點(diǎn) 1發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程。 2有無(wú)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、 暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。 3有無(wú)心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史。 4有無(wú)嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無(wú)精神刺激史。,72,.,胸痛： 概念

25、：由于胸部疾病或其他部位疾病引起的一種胸部疼痛的感覺(jué)。 痛的程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。 病因： 1、心血管系統(tǒng)疾病：冠心病、心瓣膜病 2、胸壁或呼吸系統(tǒng)疾?。貉装Y 3、縱膈疾?。貉装Y、腫瘤等,73,.,伴隨癥狀： 1胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱 常見(jiàn)于氣管、支氣管和肺部疾病。 2胸痛伴呼吸困難 常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。,74,.,3胸痛伴咯血 主要見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌。 4胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克 多見(jiàn)于心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、大塊肺栓塞。 5胸痛伴吞咽困難 多提示食管疾病，如反流性 食管炎等。,75,

26、.,問(wèn)診要點(diǎn) 1一般資料包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。 2胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無(wú)放射痛。 3伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。,76,.,五、嘔血(hematemesis) 便血(hematochezia) 嘔血(hematemesis) 概念： 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,77,.,病因： 1、食管疾病 2、胃及十二指腸疾病 3、其他：白血病、血友病、肝膽管疾病、尿毒癥、敗血癥

27、、血管病變等 鑒別：咯血,78,.,79,.,伴隨癥狀： 1上腹痛 中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。 2肝脾腫大 脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能異常，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性者多為肝癌。,80,.,3黃疸 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。 4皮膚黏膜出血 常與血液疾病及

28、凝血功能障礙性疾病有關(guān)。,81,.,5其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。 6頭暈、黑矇、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(dòng)(如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血。,82,.,問(wèn)診要點(diǎn) 1確定是否為嘔血 應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 2嘔血的誘因 有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。 3嘔血的顏色 可幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血

29、速度慢者多呈咖啡色樣。,83,.,4嘔血量 可作為估計(jì)出血量的參考，但由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。 5患者的一般情況 如有否口渴、頭暈、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。 6過(guò)去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，是否有肝病。,84,.,便血(hematoehezia) 概念：是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血（OB;occult blood）,85,.,伴隨癥狀 1

30、腹痛 慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見(jiàn)于消化性潰瘍； 上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血； 腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎； 腹痛伴便血還見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊等。,86,.,2里急后重(tenesmus) 即肛門墜脹感。感覺(jué)排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見(jiàn)于痢疾、直腸炎及直腸癌。 3發(fā)熱 便血伴發(fā)熱常見(jiàn)于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。,87,.,4全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者，可見(jiàn)于急性傳染性疾病及

31、血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過(guò)敏性紫癜等。 5皮膚改變 皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。 6腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核及crohn病等。,88,.,問(wèn)診要點(diǎn) 1便血的病因和誘因 是否有飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測(cè)出血的部位、速度及可能的病因。 2便血量可以作為估計(jì)失血量的參考。但需結(jié)合患者全身表現(xiàn)才能大致估計(jì)失血量。 3患者一般情況 如是否伴有頭暈、眼花、心慌、出汗等，可以幫助判斷血容量丟

32、失情況。 4過(guò)去有否腹瀉、腹痛、腸鳴、痔、肛裂病史，有否使用抗凝藥物，有否胃腸手術(shù)史等。,89,.,六、黃疸(jaundice) 概念：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 血清總膽紅素 正常值：1.717.1umol/L(0.1-1mg/dL) 隱性黃疸：17.134.2umol/L(1-2mg/dL) 黃疸：34.2umol/L(2mg/dL),90,.,溶血性黃疸,肝細(xì)胞性黃疸,膽汁淤積性黃疸,91,.,1按病因?qū)W分類 (1)溶血性黃疸 (2)肝細(xì)胞性黃疸 (3)膽汁淤積性黃疸 (4)先天性非溶血性黃疸 以前三類最為多見(jiàn)，第四類較罕見(jiàn)。 2按膽紅素性質(zhì)分類 (

33、1)以間接膽紅素(UCB)增高為主的黃疸； (2)以直接膽紅素(CB)增高為主的黃疸。,92,.,伴隨癥狀 1黃疸伴發(fā)熱 見(jiàn)于急性膽管炎、肝膿腫等。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。 2黃疸伴上腹劇烈疼痛者可見(jiàn)于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲(chóng)??；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科(Charcot)三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見(jiàn)于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。 3伴膽囊腫大者，提示膽總管有梗阻，常見(jiàn)于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。,93,.,3黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見(jiàn)于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大，質(zhì)地

34、堅(jiān)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于肝癌。肝大不明顯，而質(zhì)地較硬邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)者見(jiàn)于肝硬化。 4伴脾腫大者，見(jiàn)于病毒性肝炎、敗血癥、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤等。 5伴腹水者見(jiàn)于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。,94,.,問(wèn)診要點(diǎn) 1確定是否黃疸 應(yīng)仔細(xì)檢查鞏膜有無(wú)黃染及尿色有無(wú)改變。 2黃疸的起病急起或緩起，有否群集發(fā)病、藥物使用史，有無(wú)長(zhǎng)期酗酒或肝病史。 3黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況 有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。 4黃疸對(duì)全身健康的影響 肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度呈正相關(guān)，先天性非溶血性黃疸全身情況較好。,95,.,七、水腫(edema) 概念 指人體組織間隙有過(guò)多的液體積

35、聚使組織腫脹。 水腫分為全身性與局部性。 全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布(常為凹陷性)； 局部水腫：液體積聚在局部組織間隙 積液：發(fā)生于體腔內(nèi)如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。,96,.,分類 1全身性水腫 (1)心源性水腫(cardiac edema)：右心衰竭 (2)腎源性水腫(renal edema)：各型腎炎和腎病。 (3)肝源性水腫(hepatic dropsy)：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水。,97,.,98,.,（4）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(nutritional edema)：由于慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏所致。 其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前

36、常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。 水腫常從足部開(kāi)始逐漸蔓延至全身。,99,.,(5)其他原因的全身性水腫： 黏液性水腫(myxedema)：非凹陷性、顏面及下肢較明顯； 經(jīng)前期緊張綜合征：月經(jīng)前714天出現(xiàn)、眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后逐漸消退； 藥物性水腫(pharmaco edema)：可見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素等療程中； 特發(fā)性水腫(idi c?pathic：edema)：多見(jiàn)于婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷； 其他：可見(jiàn)于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫等。,100,.,2局部性水腫

37、：常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲(chóng)病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等。,101,.,伴隨癥狀 1、水腫伴肝大者 可為心源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性。 2水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見(jiàn)于心源性。 3水腫伴呼吸困難與發(fā)紺 常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。 4水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。 5水腫伴消瘦、體重減輕者，可見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良。,102,.,問(wèn)診要點(diǎn) 1水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位(開(kāi)始部位及蔓延情況)、全身性或局部性、是否對(duì)稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動(dòng)關(guān)系。

38、 2有無(wú)心、腎、肝、內(nèi)分泌及過(guò)敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀：如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。 3水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。,103,.,八、意識(shí)障礙(disturhance of consciousness) 概念： 意識(shí)障礙：指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。 多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng))受損所引起。,104,.,病因： l、重癥急性感染 2、顱腦非感染性疾病 如腦血管疾病、腦占位性疾病、顱腦損傷。 3、內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、低血糖等。 4、心血管疾病 5、水、電解質(zhì)平衡紊亂 6、外

39、源性中毒如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、酒精和嗎啡等中毒。 7、物理性及缺氧性損害 如高溫中暑等。,105,.,不同程度的表現(xiàn) 1嗜睡(somnolence)是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。 2意識(shí)模糊(confusion)是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。 3昏睡(stupor) 患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。,106,.,4昏迷(co

40、ma)是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。 (1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。 (2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。,107,.,譫妄(delirium)：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。 臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂(幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué))、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜

41、亂。 譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見(jiàn)于某些藥物中毒(如急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。 由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。,108,.,伴隨癥狀 1伴發(fā)熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙可見(jiàn)于重癥感染性疾??；先有意識(shí)障礙后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。 2伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。 3伴瞳孔散大 可見(jiàn)于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。 4伴瞳孔縮小 可見(jiàn)于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒。,109,.,5伴心動(dòng)過(guò)緩 可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。 6伴高血壓 可見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。 7伴低血壓 可見(jiàn)于各種原因的休克。 8伴皮膚黏膜改變 出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇呈櫻紅色提示