1、.,1,內(nèi) 科 學(xué),.,2,理化損傷急救,急診科 于學(xué)忠,.,3,綱要,Contents,凍傷和凍僵,1,中暑,2,電擊傷和閃電擊傷,3,淹溺,4,2020/8/8,.,4,凍傷,.,5,凍結(jié)傷 凍傷 非凍結(jié)傷 凍瘡:干冷 戰(zhàn)壕足、浸泡足：濕冷,凍傷分類,2020/8/8,.,6,Frostbite 清皰,2020/8/8,.,7,Frostbite血皰,2020/8/8,.,8,凍瘡,2020/8/8,.,9,.,10,二個損傷機(jī)制冰晶形成對細(xì)胞的結(jié)構(gòu)性損壞微血管的血栓和瘀滯 三個分期凍結(jié)前期凍結(jié)-融解期血管瘀滯及進(jìn)行性缺血,病理生理,.,11,應(yīng)補(bǔ)液：5%葡萄糖生理鹽水 止痛：深凍傷復(fù)溫再

2、灌注時很痛 警惕復(fù)溫時的“后發(fā)低體溫” 預(yù)防或處理感染,治療原則,注意 凍-融-再凍會致嚴(yán)重?fù)p傷! 在野外時，如不能確切避免再凍，則不應(yīng)解凍，寧可延遲些，轉(zhuǎn)運(yùn)到安全環(huán)境再解凍,.,12,應(yīng)用37-40度的溫水復(fù)溫 浸泡時間要夠長 目標(biāo)：肢體變軟，肢端發(fā)紅 鼓勵患者主動地輕柔的活動，但應(yīng)避免直接按摩組織,規(guī)范的復(fù)溫方法,注意 避免下述錯誤的復(fù)溫方法！ 干熱源的直接輻射（如火烤）；摩擦；冷水復(fù)溫等,2020/8/8,.,13,治療原則,對皰的處理 血皰應(yīng)保持完整 張力大的皰可抽吸 對已破損的皰進(jìn)行局部清創(chuàng)消毒,2020/8/8,.,14,凍傷致肢端壞死,2020/8/8,.,15,2020/8/8

3、,.,16,治療原則,壞死肢體的處理 應(yīng)待2-3個月之后壞死組織界限清晰的時候,2020/8/8,.,17,凍僵,2020/8/8,.,18,概述,又名：意外性低體溫 低體溫指核心體溫低于35戰(zhàn)爭中、野外常會出現(xiàn)市內(nèi)常是由于飲酒內(nèi)分泌異常也可致,2020/8/8,.,19,病理生理,對心血管的影響血管收縮：復(fù)溫時會造成外周血管擴(kuò)張，外周血管阻力及有效量均會下降 。小心核心體溫的后發(fā)下降，與溫度梯度及循環(huán)有關(guān)，肢體凍結(jié)者常見 心率：28時脈搏會下降一半；由于起搏細(xì)胞的自發(fā)除極減慢，阿托品常無反應(yīng)。若心率不慢或加快，要警惕低血糖、服藥、低血容量。 心律失常：低于32時，房顫很常見；25以下，會停搏

4、或自發(fā)室顫。,2020/8/8,.,20,2020/8/8,.,21,病理生理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)每下降1，腦代謝下降6-7%33.5腦的電活動會有明顯的改變19-20以下腦電活動停止,2020/8/8,.,22,腎 寒冷誘發(fā)利尿 Hct升高，2%/1,2020/8/8,.,23,血糖 兒茶酚胺使血糖升高 逐漸消耗使血糖降低 30以下胰島素?zé)o效 凝血 可能出現(xiàn)凝血障礙、DIC，與激素、兒茶酚胺、循環(huán)衰竭、缺血損傷有關(guān) 酶在低溫時低效 臨床 VS. 實驗室 復(fù)溫改善凝血，促凝藥則無效,2020/8/8,.,24,不同程度低體溫的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),2020/8/8,.,25,院前處理,No one is d

5、ead unless he is warm and dead.很多病人報告說，他們曾聽到有人宣布其死亡。 在院前不要輕易宣告臨床死亡 無反應(yīng)+無寒戰(zhàn)=病情嚴(yán)重 要防止熱量繼續(xù)散失,2020/8/8,.,26,凍僵時心肺復(fù)蘇,機(jī)械擠壓碰撞易致室顫 C-A-B順序不變，但評估脈搏要慎重，有時需延長時間，用30-40s 如有VF，可除顫一次，但再次除顫應(yīng)延緩，重點(diǎn)在于復(fù)溫，至少復(fù)溫至30以上 應(yīng)延長重復(fù)給藥的間隔,2020/8/8,.,27,院內(nèi)處理,使用低體溫表常規(guī)測直腸溫度，探入15cm鼓膜溫度：最快，最接近下丘腦溫度 氣管插管胃管尿管 補(bǔ)液43 給氧加溫加濕，4246,2020/8/8,.,2

6、8,復(fù) 溫,被動體外復(fù)溫 主動復(fù)溫：體外復(fù)溫 體內(nèi)復(fù)溫,2020/8/8,.,29,主動體外復(fù)溫,40溫水浸浴 強(qiáng)力空氣復(fù)溫系統(tǒng) 動靜脈吻合支復(fù)溫：四肢浸于44-45水中，使吻合支開放負(fù)壓復(fù)溫：負(fù)壓+局部加熱，使吻合支更充分開放警惕低血壓,2020/8/8,.,30,體內(nèi)復(fù)溫,氣道復(fù)溫 腹膜透析 加熱灌洗：胃、結(jié)腸、閉式胸腔引流灌洗、縱隔灌洗、直接心臟灌洗 透熱療法（微波、紅外） 體外血復(fù)溫：體外循環(huán)、A-V復(fù)溫、V-V復(fù)溫、血透,2020/8/8,.,31,中暑,2020/8/8,.,32,定義,中暑（heat illness）是在暑熱天氣、濕度大及無風(fēng)環(huán)境中，患者因體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗

7、腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)的疾病,2020/8/8,.,33,人體散熱的方式,人體適宜的外界溫度是20-25c,相對濕度為40%-60%，通過以下方式散熱： 1. 輻射 是散熱最好途徑。氣溫15-25c時，輻射散熱約占60%，散熱最多部位是頭部（約50%），其次為手及足部。溫度33c時，輻射散熱降至零 2. 傳導(dǎo)與對流 通過對流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質(zhì)分子離開，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復(fù)進(jìn)行。水傳導(dǎo)較空氣快240倍 3. 蒸發(fā) 每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量,2020/8/8,.,34,中暑的原因,環(huán)境溫度過

8、高 產(chǎn)熱增加：重體力、發(fā)熱、甲亢等 散熱障礙：濕度大、肥胖、不透氣等 汗腺功能障礙,2020/8/8,.,35,高溫對機(jī)體的影響,中暑損傷主要由于體溫過高(42)對細(xì)胞的直接損傷，引起廣泛性器官功能障礙 脫水、電解質(zhì)失調(diào) 神經(jīng)細(xì)胞死亡、神經(jīng)傳遞障礙 心力衰竭、心肌缺血、壞死 腸道功能障礙、缺血；肝細(xì)胞壞死、淤膽 凝血功能障礙、DIC 橫紋肌溶解,2020/8/8,.,36,中暑分類,熱痙攣（heat cramp） 熱衰竭（heat exhaustion） 熱射病（heat stroke） 勞力性熱射病 非勞力性熱射病,2020/8/8,.,37,熱痙攣 人在高溫環(huán)境中，身體會大量出汗，丟失大量

9、鹽分，使血液中的鈉含量過低，引起肌肉痙攣 主要累及骨骼肌 腹肌痙攣 （須與急腹癥鑒別） 熱痙攣可為熱射病的早期表現(xiàn),2020/8/8,.,38,熱衰竭 老人、小孩、病弱者易發(fā)生 水鹽丟失+周圍血管開放有效血容量不足，周圍循環(huán)衰竭 向熱射病過渡,2020/8/8,.,39,熱衰竭臨床表現(xiàn) 疲乏、頭痛 核心體溫可正常，如有升高也不超過40 神志健全，無昏迷、抽搐 心率快、直立位低血壓，脫水表現(xiàn),2020/8/8,.,40,熱射病 致命，多系統(tǒng)受累 高熱（40）+神志障礙 神經(jīng)活動增強(qiáng)能量、遞質(zhì)耗竭，體溫調(diào)定嚴(yán)重失衡,2020/8/8,.,41,熱射病分型,2020/8/8,.,42,中暑預(yù)防,飲水

10、 可喝運(yùn)動飲料或加淡鹽的溫開水 戶外活動時放慢速度 及時散熱降溫 外出戴帽子：夏天外出要戴遮陽透氣的帽子減緩頭頸吸熱的速度，又不影響發(fā)汗散熱 外出不要打赤膊：以免吸收更多的輻射熱 穿淺色的衣服,2020/8/8,.,43,中暑治療：降溫+并發(fā)癥治療,體外降溫 移至陰涼處 冰敷 水浸浴 淋濕+吹風(fēng) 體內(nèi)降溫 腹腔灌洗 胃灌洗 體外循環(huán),2020/8/8,.,44,電擊傷和閃電擊傷,2020/8/8,.,45,概述,電擊傷 1879年法國里昂木匠誤觸250V交流發(fā)電機(jī)死亡 1890年紐約州Kemmeler第一個接受電刑 閃電擊傷（雷擊） 美國35年間雷擊報道死亡的有3239例 雷擊者中約1/10死

11、亡,2020/8/8,.,46,影響電擊傷程度的因素,直流/交流 作用時間 電壓 電流強(qiáng)度 組織電阻 電流徑路,2020/8/8,.,47,電流類型與電擊傷,2020/8/8,.,48,手最常碰觸屈肌伸肌，肌肉收縮的結(jié)果使手持續(xù)握持電源，并將之拉近身體,2020/8/8,.,49,電流強(qiáng)度與電擊傷,可察覺電流 0.2-0.4mA以上 放手電流 6-9mA以下 大于放手電流時會致胸廓肌肉痙攣，引起呼吸驟停 60-120mA就可引起室顫,2020/8/8,.,50,不同電流強(qiáng)度的家用交流電損傷,2020/8/8,.,51,電壓與電擊傷,一般將1000V以上的稱為高壓電 高壓電可致更嚴(yán)重的損傷，可致

12、截肢、組織缺失 低壓電極少致死，特殊情況：如在浴缸中施行的電擊傷,2020/8/8,.,52,電阻與電擊傷,電阻大的組織易產(chǎn)生電的熱傷害，致組織變性 神經(jīng)、肌肉、血管、粘膜導(dǎo)電性好 骨、肌腱、脂肪電阻高 干皮膚居中，角化厚的皮膚電阻高，會使電能大量消耗在融穿表皮的過程中，對深層組織有保護(hù)作用,2020/8/8,.,53,2020/8/8,.,54,電流徑路與電擊傷,經(jīng)胸/心電流可致心律失?；蛐募p傷 經(jīng)顱電流可致呼吸驟停、抽搐、偏癱 經(jīng)眼球電流可致白內(nèi)障 經(jīng)軀干的電流比經(jīng)單個指趾的電流損害小 入口和出口的損傷較明顯，但只是冰山一角，內(nèi)部損傷可不連續(xù),2020/8/8,.,55,閃電擊傷特點(diǎn),閃

13、電擊傷很少致明顯的燒傷和組織損傷 常致呼吸心跳驟停、血管收縮、神經(jīng)損害、自主神經(jīng)不穩(wěn) 閃電擊傷更易致心臟停搏，而不是室顫 盡管心臟自主節(jié)律可恢復(fù)，但呼吸驟?？芍吕^發(fā)的不應(yīng)性室顫和停搏 血管收縮致缺血：心梗、脊髓動脈綜合征,2020/8/8,.,56,臨床表現(xiàn)：頭頸部,電擊傷燒傷、神經(jīng)損害、白內(nèi)障（可月余后發(fā)生） 閃電擊傷-顱骨骨折、頸椎骨折、鼓膜破裂（震蕩波）大都可恢復(fù)，但可有永久性耳聾-眼角膜、虹膜損傷、玻璃體出血、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離等-瞳孔無反應(yīng)并不一定是死亡,2020/8/8,.,57,臨床表現(xiàn)：心血管系統(tǒng),電擊傷 心臟停搏或室顫，少有心肌梗死 注意：有時肌肉損傷致肌酶升高，可誤診心

14、梗 閃電擊傷 心臟驟停，多種心律失常，可有一過性高血壓,2020/8/8,.,58,臨床表現(xiàn)：皮膚,電擊傷 出入口燒傷，常位于手、頭、腳 很難從皮膚損害來判斷電擊損害程度 kissing burn: 肢體彎曲時，屈側(cè)皮褶接觸或電弧燒傷 小孩因為吸吮觸電致嘴燒傷、畸形 閃電擊傷 皮膚燒傷5% 線型：汗液集聚部位表淺燒傷 點(diǎn)型：幾mm-1cm，常聚集呈玫瑰花樣 羽毛型：電子束作用所致 熱損傷：貼身衣物、金屬飾品燃燙傷,2020/8/8,.,59,2020/8/8,.,60,2020/8/8,.,61,臨床表現(xiàn)：肌肉,電擊傷 高壓電：常致肌肉組織大量壞死，可繼發(fā)骨筋膜室綜合征，需截肢或筋膜切開 關(guān)節(jié)

15、處的燒傷常比肌肉更重 血管損傷可延遲出現(xiàn)，常出現(xiàn)靜脈血栓致肢體腫脹 嚴(yán)重?fù)p傷致整個肢體呈木乃伊樣 閃電擊傷 常一過性血管痙攣，肢端發(fā)冷發(fā)白，很少需外科干預(yù),2020/8/8,.,62,臨床表現(xiàn)：骨骼,電擊傷時的長骨骨折常繼發(fā)于跌傷等二次損傷 閃電擊傷常致骨折、脫位,2020/8/8,.,63,神經(jīng)系統(tǒng)高壓電擊,意識喪失常為一過性 意識混亂、淡漠、短期記憶和注意力下降 抽搐 低氧和外傷可繼發(fā)損傷腦部 骨折可繼發(fā)脊髓損傷 即刻損傷，下肢受影響較多 延遲損傷，數(shù)日至數(shù)年后（上行性癱瘓、脊髓側(cè)索硬化、橫斷性脊髓炎）,2020/8/8,.,64,約2/3嚴(yán)重雷擊傷者會出現(xiàn)“閃電性麻痹” 多為下肢一過性癱

16、，伴肢體發(fā)藍(lán)、花斑、無脈 與血管痙攣和交感神經(jīng)異常有關(guān) 數(shù)小時內(nèi)自行恢復(fù)，偶有遺留輕癱和感覺異常 意識喪失、外周神經(jīng)損害很常見 有的出現(xiàn)延遲性肌肉萎縮,神經(jīng)系統(tǒng)閃電擊傷,2020/8/8,.,65,并發(fā)癥,肌壞死肌紅蛋白尿腎衰 應(yīng)激性潰瘍 抑郁、焦慮、攻擊行為,2020/8/8,.,66,院前急救,確認(rèn)現(xiàn)場安全 關(guān)閉電源 電工手套不夠安全 電線斷端周圍地面可能有電 雷擊現(xiàn)場需謹(jǐn)慎，避免二次雷擊 雷擊現(xiàn)場評估應(yīng)關(guān)注心跳呼吸驟停的情況，有呼吸者可延遲處理 穩(wěn)定心臟、骨折，固定脊柱，補(bǔ)液,2020/8/8,.,67,急診處理,評估 了解電擊詳情 處理類似于車禍傷，成立急救Team 建立靜脈通路，補(bǔ)晶

17、體液 ECG、心電監(jiān)護(hù) 有神志異常者行頭CT,2020/8/8,.,68,輔助檢查 血生化：CK 脊柱X線 動脈血管造影和肌肉同位素檢查判斷組織供血和肌肉活性情況，指導(dǎo)治療,2020/8/8,.,69,特殊治療,橫紋肌溶解癥和急性腎損傷處理 補(bǔ)液、堿化、合理應(yīng)用甘露醇、酌情血液凈化 燒傷處理 抗生素敷料、抗感染、破傷風(fēng)抗毒素 四肢傷處理 功能位固定、筋膜切開,2020/8/8,.,70,淹溺,2020/8/8,.,71,淹溺(drowning)，又稱溺水，是指人體浸沒于水或其他液體后，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙，發(fā)生窒息性缺氧的臨床死亡狀態(tài),概述,

18、2020/8/8,.,72,濕性淹溺：約占淹溺者的90 吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息，致神志喪失，呼吸停止和心室纖顫 干性淹溺：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸人，約占淹溺者的10,發(fā)病機(jī)制,2020/8/8,.,73,淹溺時水成分及水溫不同，引起的損害也有所不同 淡水淹溺 肺泡上皮細(xì)胞受損，表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷 吸人呼吸道的水屬低滲，稀釋血液，引起低鈉。低滲會致紅細(xì)胞溶血，可引起高鉀血癥 海水淹溺 海水含3.5氯化鈉、部分鈣鎂鹽 海水有化學(xué)性刺激，可引起肺水腫 高鈣血癥可引起心動過緩和各種傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏驟停 高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴(kuò)張、血壓降低,發(fā)病機(jī)制,2020/8/8,.,74,可合并顱腦及四肢損傷 可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫 復(fù)蘇后，常有肺部感染、ARDS、腦水腫、DIC、溶血性貧血、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥 低體溫,臨床表現(xiàn),2020/8/8,.